Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 45 tayangan

    Form Persetujuan Tindakan Medis

    Diunggah oleh

    mimi
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien, dokter pelaksana, informasi mengenai diagnosis, tindakan medis yang akan dilakukan beserta risiko dan alternatifnya, pernyataan bahwa pasien telah menerima informasi secara jelas, dan tanda tangan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan medis tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Persetujuan Tindakan Medis

    Diunggah oleh

    mimi
    45 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien, dokter pelaksana, informasi mengenai diagnosis, tindakan medis yang akan dilakukan beserta risiko dan alternatifnya, pernyataan bahwa pasien telah menerima informasi secara jelas, dan tanda tangan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan medis tersebut.

    Deskripsi Asli:

    4

    Judul Asli

    4. FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien, dokter pelaksana, informasi mengenai diagnosis, tindakan medis yang akan dilakukan beserta risiko dan alternatifnya, pernyataan bahwa pasien telah menerima informasi secara jelas, dan tanda tangan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan medis tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    45 tayangan1 halaman

    Form Persetujuan Tindakan Medis

    Diunggah oleh

    mimi
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang berisi identitas pasien, dokter pelaksana, informasi mengenai diagnosis, tindakan medis yang akan dilakukan beserta risiko dan alternatifnya, pernyataan bahwa pasien telah menerima informasi secara jelas, dan tanda tangan persetujuan pasien atau keluarga untuk melakukan tindakan medis tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    No.

    RM :

    Nama Pasien :

    Tgl lahir :

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    PEMBERIAN INFORMASI

    Dokter Pelaksana Tindakan :


    Pemberi Informasi :
    Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan* :
    No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
    1 Diagnosis (WD & DD)
    2 Dasar Diagnosis
    3 Tindakan Medis
    4 Indikasi Tindakan
    Tata Cara
    5 Tipe sedasi/ anastesia.
    Uraian singkat prosedur dan tahapan yang
    penting.

    6 Tujuan
    7 Risiko & Komplikasi
    Prognosis
    8 Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis
    kesembuhan

    9 Alternatif & Risiko


    Hal lain yang akan dilakukan untuk
    10 menyelamatkan pasien
    Perluasan tindakan
    Konsultasi selama tindakan
    Resusitasi

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
    dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
    ( )
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
    sebagaimana diterangkan di atas dan saya telah memahaminya
    ( )
    *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
    atau keluarga terdekat
    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
    Yang bertandatangan di bawah ini,PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
    saya, nama, ................................, Tanggal Lahir ......................, laki-laki/
    perempuan*, alamat ..............................................................................................., dengan ini menyatakan
    SETUJUuntuk dilakukannya tindakan .......................................... pada tanggal ................................ terhadap
    saya/*........................saya*bernama ........................................................, TanggalLahir .................,
    laki-laki/perempuan*, Alamat.................................................................................................................
    Saya memahahi perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
    termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu
    upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
    bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Ijin Tuhan Yang Maha Esa.

    Dabo singkep, .....................................Jam : ........


    Yang menyatakan* Dokter Saksi 1/Perawat Saksi2/ Keluarga pasien

    (.............................) (..................................) (................................) (...................................)

    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai