Data Pegawai

NAMA INSTANSI DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA SUBULUSSALAM

NAMA BENDAHARA (INSTANSI) PENG. DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SUBU

NPWP BENDAHARA (INSTANSI) 00.606.584.1-107.000

ALAMAT KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM, LAE ORAM, SIMPANG KIRI

NAMA BENDAHARA (ORANG PRIBADI) ADE SOURYA MARTHA, A.Ma

NPWP BENDAHARA (ORANG PRIBADI) 152940904-107.000

NIP BENDAHARA 198605252009011006

TAHUN PAJAK 2018

JUMLAH
Masa PENGHASILAN SATU TAHUN (TERMASUK GAJI KE-13 DAN KE-14) JUMLAH PENGURANGAN JUMLAH
Jenis STATUS (KAWIN/TDK Perolehan JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NIP NAMA Alamat Pegawai Pangkat Golongan NIK TANGGUNGA JABATAN Tunj. Istri/ JUMLAH GAJI DAN TUNJ. Tunj. Perbaikan Tunj. Struktural / PENGHASILAN BIAYA IURAN PENGHASILA PTKP
Kelamin KAWIN)
N (ANAK)
Penghasilan Gaji Pokok Tunj. Anak Tunj. Beras Tunj. Khusus Tunj. Lain SERTIFIKASI BRUTO 1 TAHUN
PENGURANG
N NETTO
KENA PAJAK
(bulan) Suami KELUARGA penghasilan Fungsional JABATAN PENSIUN
1 Ahmadi, S.Pd #N/A - - - - - - - -
2 Agusnetti, S.Pd #N/A - - - - - - - -
3 Buyung Berutu, S.Ag #N/A - - - - - - - -
4 87.372.442.1-107.000 197608282002122003 Lindawati Berutu, S.Pd Ds. Antara Desa Lae Bersih Kec. Penanggalan Pembina Tk.I IV B P 1175026808760003 K 2 Guru 0112 52,565,800 4,881,110 1,952,444 59,399,354 5,057,000 3,765,840 1,274 46,756,400 68,223,468 3,411,173 2,821,469 6,232,642 61,990,826 67,500,000 -
5 Heri Sukanda, S. Pd #N/A - - - - - - - -
6 87.372.441.3 - 107.000 196504242002122002 Rukaiyah, S.Pd Ds. Benteng Sari Desa Penuntungan Pembina IV A P 1175026404650001 TK 0 Guru 0112 48,893,600 48,893,600 5,057,000 941,460 260 50,893,600 54,892,320 2,744,616 2,322,446 5,067,062 49,825,258 54,000,000 -
7 Rahmawati, S.Pd #N/A - - - - - - - -
8 Dina Novita S, S.Pd #N/A - - - - - - - -
9 87.372.443.9-107.000 197907062005042001 Dasrina Tumanggor, S.Pd Cepu Kec. Penanggalan Pembina IV A P 1175024607790003 K 2 Guru 0112 48,893,600 4,540,120 1,816,048 55,249,768 5,057,000 3,765,840 234 43,608,800 64,072,842 3,203,642 2,624,363 5,828,005 58,244,837 67,500,000 -
10 Yusniar Sinaga, S.PdI #N/A - - - - - - - -
11 15.771.004.7-107.000 197508272006042001 Evarina, S.Pd Jl. T. Nyak Adam Kamil Pembina IV A P 1175016708750001 K 2 Guru 0112 47,399,800 4,401,410 1,760,564 53,561,774 5,057,000 3,765,840 1,196 36,234,140 62,385,810 3,119,290 2,544,184 5,663,474 56,722,336 67,500,000 -
12 87.372.440.5-107.000 198107092006042006 Sutri Mawarni Silaban Ds. Alfajar Penanggalan Timur Pembina IV A P 1175014807810002 K 2 Guru 0112 48,893,600 4,540,120 1,816,048 55,249,768 5,057,000 3,765,840 234 41,908,800 64,072,842 3,203,642 2,624,363 5,828,005 58,244,837 67,500,000 -
13 87.372.438.9-107.000 1981080120006042003Alfitri br Solin, S.Pd Jl. Raja Asal Subulussalam Utara Pembina IV A P 1175014108810003 K 2 Guru 0112 47,399,800 4,401,410 1,760,564 53,561,774 5,057,000 3,765,840 1,196 36,234,140 62,385,810 3,119,290 2,544,184 5,663,474 56,722,336 67,500,000 -
14 87.372.444.7-107.000 196803062006042001 Halimatussakdiah, S.Pd Jl. Siti Ambia Pembina IV A P 1175014603680001 TK 0 Guru 0112 48,893,600 48,893,600 4,251,000 941,460 260 51,400,000 54,086,320 2,704,316 2,322,446 5,026,762 49,059,558 54,000,000 -
15 152941704-107-000 197207132005042001 Elma, S.Pd Ds. Penanggalan Barat Kec. Penanggalan Pembina IV A P 1175025307720001 TK 0 Guru Madya 0112 48,893,600 48,893,600 4,251,000 941,460 260 37,322,480 54,086,320 2,704,316 2,322,446 5,026,762 49,059,558 54,000,000 -
16 Saleh Arifin, S.PdI #N/A - - - - - - - -
17 14.196.688.7-107.000 196312312003122007 Nurhaida, S.Pd Dusun Mekem Desa Pegayo Penata Tk.I III D P 1175016303640001 K 2 Guru 0112 51,482,200 4,780,490 1,912,196 58,174,886 4,251,000 3,765,840 130 43,621,220 66,191,856 3,309,592 2,763,307 6,072,899 60,118,957 67,500,000 -
18 15.487.521.5-107-000 198107272007012018 Mirla Juita, S.PdI Jl. T. Umar Penanggalan Penata Tk.I III D P 1175016707810001 TK 0 Guru 0112 46,908,400 - - 46,908,400 4,251,000 941,460 520 42,107,200 52,101,380 2,605,069 2,228,149 4,833,218 47,268,162 54,000,000 -
19 Darmawan, S.Pd #N/A - - - - - - - -
20 87.372.439.7-107.000 198109182009042004 Elvira Syam, S.Pd Ds. Teladan Kec. Penanggalan Timur Penata Tk.I III D P 1175025809810001 K 2 Guru 0112 45,476,200 4,222,790 1,689,116 51,388,106 4,251,000 3,765,840 832 3,500,000 59,405,778 2,970,288 2,440,935 5,411,223 53,994,555 67,500,000 -
21 Rahmawati, S.Pd #N/A - - - - - - - -
22 Seriana, S.Pd #N/A - - - - - - - -
23 Surya Ningsih A, S.Pd #N/A - - - - - - - -
24 Upi Robayanti, S.Pd #N/A - - - - - - - -
25 54.616.479.9 - 107.000 198407282011032001 Yenny Hudayyah, S.Pd SKPC RT.1 Kecamatan Penanggalan Penata III C P 117501666807840001 K 0 Guru 0112 41,007,400 3,514,920 44,522,320 3,924,000 1,738,080 612 3,500,000 50,185,012 2,509,250 2,114,810 4,624,060 45,560,952 58,500,000 -
26 Herti Tumangger, S.Pd #N/A - - - - - - - -
27 Leni Kasmi Yusnizar, S.Pd #N/A - - - - - - - -
28 Rusaidi, S.Pd #N/A - - - - - - - -
29 15.878.125.2 - 107.000 198606082010032002 Siti Mulaira Sihotang, S.Pd Dusun Teladan Penanggalan Timur Penata Tk.I III D P K 2 Guru 0112 44,087,400 4,093,830 1,637,532 49,818,762 4,251,000 3,765,840 559 57,836,161 2,891,808 2,366,391 5,258,199 52,577,962 67,500,000 -
30 54.600.575.2 - 107.000 197804122002122007 Tamona Sinaga, SE Jl. Penuntungan Desa Lae Bersih Penata Muda III A P 1175025204780002 K 2 Staf 0112 41,860,000 3,807,830 1,523,132 47,190,962 4,251,000 3,765,840 819 2,000,000 55,208,621 2,760,431 2,241,570 5,002,001 50,206,620 67,500,000 -
31 46.016.135.9 - 107.000 198304252012122001 Sariana Siahaan, S.Pd Penata Muda III A P 1175026504830001 K 2 Guru 0112 37,746,800 3,807,830 1,523,132 43,077,762 4,251,000 3,765,840 247 51,094,849 2,554,742 2,046,193 4,600,935 46,493,914 67,500,000 -
32 46.016.173.0 - 107.000 198401262012122001 Suslianti Boang Manalu, S.Pd Penata Muda III A P 1175016601840004 K 2 Guru 0112 37,746,800 3,505,060 1,402,024 42,653,884 2,405,000 3,765,840 247 48,824,971 2,441,248 2,026,059 4,467,307 44,357,664 67,500,000 -
33 67.709.790.5-107.000 198611212010032001 Diana wulan Sari, A.Md Ds. Teladan Kec. Penanggalan Timur Penata Muda III A P 1175026111860001 K 2 Staf Tu 0112 37,746,800 3,505,060 1,402,024 42,653,884 2,405,000 3,765,840 247 48,824,971 2,441,248 2,026,059 4,467,307 44,357,664 67,500,000 -
34 #N/A - - - - - - - -
35 #N/A - - - - - - - -
36 #N/A - - - - - - - -
37 #N/A - - - - - - - -
38 #N/A - - - - - - - -
39 #N/A - - - - - - - -
40 #N/A - - - - - - - -
41 #N/A - - - - - - - -
42 #N/A - - - - - - - -
43 #N/A - - - - - - - -
44 #N/A - - - - - - - -
45 #N/A - - - - - - - -
JUMLAH 973,879,331

Page 1
 Data Pegawai

PPH PSL 21
TERUTANG

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Page 2
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL

21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA FORMULIR 1721 - A2
TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT Lembar 2 : Untuk Pemotong
NEGARA ATAU PENSIUNNYA MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1 . 2 - 12 - 18 - 00000033 01 12
NOMOR : H.01 H.02 -

NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN : H.03
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA SUBULUSSALAMNPWP BENDAHARA : H.05
NAMA
BENDAHARA : H.04
PENG. DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN PEMUDA DAN O 00.606.584.1 - 107 - 000
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1 NPWP : A.01
67.709.790.5-107.000 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 X PEREMPUAN
NIP/ : 7 NIK : A.09 1175026111860001
2 198611212010032001
NRP A.02

3 NAMA : A.03 Diana wulan Sari, A.Md 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4 PANGKAT/ A.10 A.11 A.12
GOLONGAN : A.04 Penata Muda A.05
III A K/ 2 TK / HB /

5 ALAMAT : A.06 Ds. Teladan Kec. Penanggalan Timur 9 NAMA JABATAN

A.13 Staf Tu
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI POKOK/PENSIUN 37,746,800
2. TUNJANGAN ISTERI 3,505,060
3. TUNJANGAN ANAK 1,402,024
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 42,653,884
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,405,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,765,840
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 247
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI
10.
PEMBAYARAN GAJI
-
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 48,824,971
PENGURANGAN
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,441,248
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 2,026,059
14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14) 4,467,307
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
15. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14) 44,357,664
16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHU 44,357,664
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA
23B.
TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
-

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP : D.01 152940904-107.000 TANGGAL & TANDA TANGAN STEMPEL & TANDA TANGAN
.
2. NAMA : D.02
ADE SOURYA MARTHA, A.Ma C.03 2/28/2019
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP: D.02
198605252009011006
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 18 - 00000033
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 67.709.79 - .5- . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 1175026111860001

2. NAMA : A.03 Diana wulan Sari, A.Md

3. ALAMAT : A.04 Ds. Teladan Kec. Penanggalan Timur

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 - 5% -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 152940904 - 107 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 ADE SOURYA MARTHA, A.Ma C.03 28 - 2 - 2018

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya