PROPOSAL

USULAN PEMBANGUNAN
AULA SEKOLAH
TAHUN 2022

UPT SATUAN PENDIDIKAN SMPN 1 REMBANG

Jl. Raya Rembang Kecamatan Rembang Kabupaten Pasuruan

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
PROPINSI JAWA TIMUR
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SMPN 1 REMBANG
Jalan Raya Rembang Kecamatan Rembang – PASURUAN 67152
Telp. (0343) 742575, Email : [email protected]

Rembang, Februari 2022

Nomor : 421.3/040/424.071.710/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Aula Sekolah

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Pasuruan
Jl. Raya Raci Km 9 Pasuruan – Bangil
di
Pasuruan

Sehubungan dengan adanya kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah yang
diselenggarakan dan didanai melalui APBN maupun dari APBD Tahun Anggaran 2022, dengan
hormat kami mengajukan permohonan untuk memperoleh dana pembangunan gedung sekolah
untuk sekolah kami.

Melihat kondisi sekolah kami di SMP Negeri 1 Rembang, dana pembangunan tersebut akan kami
gunakan untuk pekerjaan pembangunan Aula Sekolah bsebagaimana tertuang dalam usulan
rencana kegiatan terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan data pendukung sesuai persyaratan
yang tertuang dalam petunjuk teknis.

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

Dra. INDRIYAH WAHYUNI, M.MPd

NIP. 19650705 198803 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN SMPN 1 REMBANG
Jalan Raya Rembang Kecamatan Rembang – PASURUAN 67152
Telp. (0343) 742575, Email : [email protected]

KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan pendidikan di

SMPN 1 Rembang kepada masyarakat serta sebagai salah satu prasyarat dalam

mewujudkan harapan agar dalam kegiatan pembelajaran berjalan lancar tanpa adanya

kendalasehingga lulusan yang dihasilkansemakin meningkat kualitasnya baik dari sisi

pengetahuan, kepribadian maupun keterampilan diperlukan sarana dan prasarana yang

layak untuk digunakan terutama gedung sekolah.

Dalam proposal ini kami ungkapkan segala aspek permasalahan yang mendorong

kamimengusulkan untuk mendapatkan dana untuk pembangunan gedung sekolah

terutama ruang kelas, lantai teras kantor dan pavingisasi lahan belakang kelas dalam

rangka pelaksanaan program pemerintah dalam meningkatkan mutu pendidikan.

Proposal ini disusun setelah mengevaluasi program yang sudah ada dan

setelahberkonsultasi dengan pihak Guru, Komite Sekolah, Tokoh Masyarakat dan Orang

tua Siswa. Oleh karena itu untuk memperjelas substansi dan langkah-langkah yang akan

ditempuh dalam pelaksanaan pembangunan gedung sekolah ini, kami lampirkan data-

data tentang keadaan sekolah.

Demikian atas segala perhatian dan partisipasinya kami sampaikan terima

kasih.
 USULAN PENAMBAHAN RKB

A. LATAR BELAKANG
UPT Satuan Pendidikan SMPN 1 Rembang berdiri sejak Bulan November 1985.
Dalam kurun waktu selama kurang lebih 37 (tiga puluh tujuh) tahun diharapkan
dapat terus meningkatkan kualitas dan kuantitasnya untuk menampung kebutuhan
pendidikan masyarakat sekitar. Dalam rangka meningkatkan kualitas dan kuantitas
pendidikan di UPT Satuan Pendidikan SMPN 1 Rembang Kabupaten Pasuruan, maka
UPT Satuan Pendidikan SMPN 1 Rembang Kabupaten Pasuruan berusaha untuk
mendapatkan input, proses dan output yang potensial dan memiliki prestasi bidang
akademik maupun non akademik serta sikap yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat maupun pendidikan.

Salah satu upaya yang dilakukan oleh UPT Satuan Pendidikan SMPN 1
Rembang Kabupaten Pasuruan adalah melengkapi dan meningkatkan fasilitas yang
berupa gedung. Semenjak berdirinya sampai saat ini, UPT Satuan Pendidikan SMPN
1 Rembang Kabupaten Pasuruan tidak memiliki Gedung Aula yang dapat
dipergunakan sebagai tempat aktivitas peserta didik,guru, karyawan sekolah dan
kegiatan lainnya yang mengundang banyak orang. Sedangkan Kegiatan-kegiatan
tersebut selama ini mmasih menggunakan ruang kelas atau Laboratorium
IPA/Bahasa sehingga dapat mengganggu kegiatan pembelajaran dan kondisi ruang
kelas menjadi rusak.

SMP Negeri 1 Rembang terletak di Jalan Raya Rembang Kecamatan Rembang

Kabupaten Pasuruan yang merupakan dataran rendah antara Kecamatan Bangil dan
Kecamatan Wonorejo.

Sepanjang jalan raya Rembang terdapat banyak lembaga pendidikan mulai

dari Paud, Taman Kanak Kanak, Sekolah Dasar Negeri, Madrasah Ibtida’iyah,
Madrasah Tsanawiyah sampai Madrasah Aliyah sehingga wilayah Rembang sudah
bisa dikatakan sebagai wilayah yang memiliki nilai akademis cukup dibandingkan
dengan kondisi sebelumnya. Oleh karena itu, SMP Negeri 1 Rembang bersaing dalam
 menjadikan sekolah sebagai sekolah terbaik secara mutu akademis, keagamaan,
maupun dalam pemeliharaan lingkungan.

SMP Negeri 1 Rembang terletak di daerah dataran rendah yang kondisi

tanahnya labil (tanah gerak). Ketika hujan turun, tanah menjadi sangat becek dan
lengket serta mudah banjir. Hal ini dapat menyebabkan lingkungan sekolah
menjadi mudah kotor oleh tanah. SMP Negeri 1 Rembang juga terletak di dekat
kawasan industri PIER (± 5 km) sehingga kualitas udara menjadi berkurang karena
polusi udara dari kawasan industri tersebut. Kondisi yang demikian inilah yang
menjadi inspirasi bagi SMP Negeri 1 Rembang untuk membuat taman dan hutan
mini pada lahan-lahan kosong yang dimiliki. Dengan harapan lahan-lahan tersebut
tidak dilewati oleh warga sekolah maupun warga di sekitarnya dan pohon-pohon
dapat meningkatkan kualitas udara di sekitar UPT Satuan Pendidikan SMPN 1
Rembang Kabupaten Pasuruan. Sehingga lingkungan sekolah menjadi bersih,
rindang, sejuk dan nyaman.

B. DASAR HUKUM
Adapun yang menjadi Dasar Hukum kegiatan ini adalah :

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Undang- Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah
5. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa dan segala perubahannya
6. Keputusan Mendikbud Nomor 75tahun 2016 tentang Komite Sekolah

C. VISI DAN MISI SEKOLAH

1. Visi Sekolah
Terwujudnya Manusia Indonesia Yang Memiliki Budi Pekerti Luhur, Cerdas,
Terampil, Mandiri, Bertaqwa, Dan Bermanfaat (BUDI CERITA MARTABAT BUDAYA)
dan Berbudaya Lingkungan.

Indikator :
 1. Mampu mencetak lulusan yang kompetitif di era globalisai.
2. Mampu mencetak lulusan yang handal tidak hanya secara teoritis tapi juga
secara kontekstual.
3. Mampu mencapai nilai terbaik pada Ujian Nasional dan Ujian Sekolah.
4. Mampu bersaing masuk ke jenjang SMA / SMK Negeri.
5. Mampu berprestasi pada lomba mata pelajaran, olah raga, dan seni di
tingkat lokal, regional dan nasional.
6. Mampu menerapkan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam kehidupan sehari-
hari.
7. Mampu menulis dan membaca Al Qur-an sesuai tajwidnya.
8. Mampu menerapkan nilai-nilai keagamaan dalam kehidupan sehari-hari.
9. Mampu wewujudkan lingkungan yang bersih , sehat, sejuk, asri, indah dan
asri melalui kegiatan Jum’at Bersih.
10.Mampu melaksanakan tata tertib sekolah.
11.Mampu menerapkan nilai-nilai akhlak mulia melalui pembiasaan.
12.Mampu mengatasi pencemaran lingkungan di sekolah
13.Guru mampu mengintegrasikan muatan lingkungan hidup pada mata
pelajaran wajib, muatan lokal, dan pengembangan diri
14.Guru mampu menyusun silabus, RPP terintegrasi muatan lingkungan hidup
pada mata pelajaran wajib dan muatan lokal
15.Mampu menggunakan sarana dan prasarana sebagai sumber belajar
16.Mampu menggunakan dan menjaga sarana dan prasarana yang ada di
lingkungan sekolah dari kerusakan lingkungan

2. Misi Sekolah

1. Mewujudkan Pendidikan Yang Menghasilkan Lulusan Cerdas, Terampil, Mandiri,

Beriman, Bertakwa, Dan Memiliki Keunggulan Kompetitif;
2. Mewujudkan Perangkat Kurikulum KTSP Yang Lengkap, Mutakhir, Dan
Berwawasan Ke Depan;
3. Mewujudkan Penyelenggaraan Pembelajaran Aktif, Inovatif, Kreatif, Efektif,
Dan Menyenangkan (PAIKEM)
4. Mewujudkan Pendidik Dan Tenaga Kependidikan Yang Mampu Dan Tangguh;
5. Mewujudkan Fasilitas Yang Relevan, Mutakhir, Dan Berwawasan Ke Depan;
6. Mewujudkan Manajemen Berbasis Sekolah Yang Tangguh;
7. Mewujudkan Pembiayaan Pendidikan Yang Memadai, Wajar Dan Adil;
 8. Mewujudkan Sistem Penilaian Yang Otentik;
9. Mengembangkan Silabus dan RPP terintegrasi muatan lingkunganpada mata
pelajaran wajib dan muatan lokal
10.Mewujudkan Lingkungan Pendidikan Yang Bersih, Sehat, Sejuk, Asri, Rindang,
dan Indah (BERSERI).

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : UPT SATUAN PENDIDIKAN SMPN 1 REMBANG

2. No. Statistik Sekolah / NPSN : 201051914074 / 20519176

3. Tipe Sekolah : A/A1/A2/B/B1/B2/C/C1/C2

4. Alamat Sekolah : Jalan Raya Rembang No. 1

Kecamatan : Rembang

Kabupaten : Pasuruan

Propinsi : Jawa Timur

5. Telepon/HP/Fax : 0343 - 742575

6. Email : [email protected]

7. Status Sekolah : Negeri/Swasta (coret yang tidak perlu)

8. Nilai Akreditasi Sekolah : Amat baik Skor = 92

9. Luas Lahan, dan jumlah rombel :

Luas Lahan : 10.971m2

Lantai = 1
jumlah ruang pada lantai 1 : 2.401 m2

jumlah ruang pada lantai 2 :-

jumlah ruang pada lantai 3 :-

Jumlah Rombel : 15
Nilai Akreditasi Sekolah : Amat baik
10. Data Peserta didik 4 (empat tahun terakhir):

Jumlah
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
(Kls. VII + VIII + IX)
Jml Pendaftar
Th. Jml
(Cln Peserta Jml Peserta Jumlah Jml Peserta Jumlah Jml Peserta Jumlah Jumlah
Pelajaran Peserta
didik Baru) didik Rombel didik Rombel didik Rombel Rombel
didik
L P L P L P L P

2017/2018 148 91 57 5 83 49 4 77 62 4 251 168 13

2018/2019 154 94 60 5 86 59 5 78 48 4 258 167 14
2019/2020 182 113 69 5 90 61 5 85 59 5 288 189 15
2020/2021 136 82 54 5 111 68 5 90 59 5 283 181 15

11. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

a. Kepala sekolah
Jenis
PendA Masa
No Nama Nama Kelamin Usia
khir Kerja
L P
1. Kepala Sekolah Dra. Indriyah Wahyuni, M.MPd  56 S-2 35
2. Wakil Kepala Sekolah Sugiyanto, S.Pd  51 S-1 16
3. Wakil Kepala Sekolah Sutiasih, S.Pd  52 S-1 24

b. Guru
1.Kualifikasi Pendidikan, Status, Jenis Kelamin, dan Jumlah

Jumlah dan Status Guru

No. Tingkat Pendidikan GT/PNS GTT/Guru Bantu Jumlah

L P L P

1. S3/S2 2 - - 2

2. S1 8 11 - 2 21

3. D-4 - - - - -

4. D3/Sarmud - - - - -

5. D2 1 - - - 1

6. D1 - - - - -

7. ≤ SMA/sederajat - - - - -
 Jumlah dan Status Guru

No. Tingkat Pendidikan GT/PNS GTT/Guru Bantu Jumlah

L P L P

Jumlah 9 13 - 2 24

2. Jumlah guru dengan tugas mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikan (keahlian)

Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar

belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang TIDAK
No. Guru dengan tugas mengajar sesuai dengan tugas mengajar Jumlah
D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
1. IPA - - 3 - - - - - 3
2. Matematika - - 3 - - - - - 3
3. Bahasa Indonesia - - 3 - - - - - 3
4. Bahasa Inggris - - 2 1 - - - - 3
5. Pendidikan Agama - - 1 - - - - - 1
6. IPS - - 3 - - - - - 3
7. Penjasorkes - - 1 - - - - - 1
8. Seni Budaya 1 - - - - - - - 1
9. PKn - - 2 - - - - - 2
10. TIK/Keterampilan - - 1 - - - - - 1
11. Prakarya - - 1 - - - - - 1

12. BK - - 1 - - - - - 1

13. Lainnya:
Bahasa Jawa - - - - - - 1 - 1
BTQ - - 1 - - - - - 1
Jumlah 1 1 20 2 - - 1 - 24

a. Data Guru dan Staff UPT Satuan Pendidikan SMPN 1 Rembang

Tempat/
No. Nama/NIP Gol./ Ruang Jabatan
Tanggal Lahir
1. Dra. Indriyah Wahyuni, M.MPd Pasuruan, 05-05-1965 Pembina Tk.I / IV b Kepala
NIP. 19650705 198803 2 016 Sekolah
2. Dra. Endang Yuliastutik Kediri, 29-07-1963 Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19630729 198803 2 006
3. Drs. Selamet Pasuruan, 12-06-1962 Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19620612 199103 1 016
4. Prayitno, S.Pd Malang, 14-07-1962 Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19620714 198703 1 012
5. Sugeng Irianto, S.Pd Pasuruan, 02-03-1962 Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19620302 198903 1 015
6. Dra. Asrifah Sukorejo, 11-02-1968 Pembina Tk.I / IV b
 Tempat/
No. Nama/NIP Gol./ Ruang Jabatan
Tanggal Lahir
NIP. 19680211 199703 2 003
7. Ahmad Basuki, S.Pd Pasuruan, 09-02-1962 Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19620209 198403 1 006
8. Fatkhur Rozaq, S.Pd. Malang, 17-09-1964 Pembina / IV a
NIP. 19640917 198703 1 008
9. Agus Sudjoko Pasuruan, 01-08-1965 Penata Tk.I / III d
NIP. 19650801 198901 1 004
10. Sugiyanto, S.Pd. Pasuruan, 11-03-1970 Penata Tk.I / III d
NIP. 19700311 200501 1 007
11. Uut Mahmudah, S.Pd. Pasuruan, 03-09-1977 Penata Tk.I / III d
NIP. 19770903 200501 2 006
12. Sutiasih, S.Pd Pasuruan, 04-02-1969 Penata Tk.I / III d
NIP. 19690204 200701 2 025
13. Wiwik Ike Setyawati, S.Pd Pasuruan, 05-01-1970 Penata Tk.I / III d
NIP. 19700105 200701 2 025
14. Elyza Shofyana,S.HI Pasuruan, 01-07-1978 Penata / III c
NIP. 19780701 200902 2 003
15. Laila Rahmawati, S.Pd Pasuruan, 16-11-1982 Penata / III c
NIP. 19821116 201001 2 012
16. Sri Rahayu, S.Kom Malang, 20-05-1984 Penata / III c
NIP. 19840520 201001 2 025
17. Luluk Khurotul Aini, S.Pd Sidoarjo, 23-05-1987 Penata Muda Tk.I / III b
NIP. 19870523 201101 2 009
18. Dessy Kartika Rini, S.S Pasuruan, 28-12-1978 Penata Muda Tk.I / III b
NIP. 19781228 201406 2 002
19. Haryanti, S.Pd Bangkalan, 28-12-1987 Penata Muda / III a
NIP. 19871228 201903 2 001
20. M. Habib Ristiono, S.Pd Lamongan, 23-04-1994 Penata Muda / III a
NIP. 19940423 201903 1 001
21. Daimatul Makrifah, S.Pd Banyuwangi, 10-07-1994 Penata Muda / III a
NIP. 19940710 201903 2 006
22. Irham, S.Pt Pasuruan, 14-04-1974 -
NRPTT. K00003274
23. Diah Adiarti,S.Si Pasuruan, 31-07-1980 -
NIP. -
24. Ainun Jariyah, S.Pd Mojokerto,23-05-1975 -
NIP. -
25. Fathur Rozi Hudri, S.Pd Pasuruan, 24-09-1994 -
NIP.-
 Tempat/
No. Nama/NIP Gol./ Ruang Jabatan
Tanggal Lahir
26. Fatchul Ulum,S.Pd Pasuruan, 23-02-1996 -
NIP.-
27. Odik Endroyono Pasuruan, 09-04-1973 Pengatur Tk. I / II d
NIP. 19730409 200701 1 015
28. Sholehuddin Pasuruan, 10-06-1986
NRPTT. K00003274
29. Ainur Rofiq, S.Kom Pasuruan, 26-01-1985
NIP.-

30. Ahmad Pasuruan, 11-05-1982

NIP.-
31. Sofwan Pasuruan, 29-07-1987
NIP.-
32. Arif Hidayatullah,S.Kom Probolinggo, 13-10-1989
NIP.-
33. Hasanudin Pasuruan, 11-08-1980
NIP.-

34. Arti Poncowati H, S.Sos Pasuruan, 22-02-1980

NIP.-
35. Ardiansah Pasuruan, 27-04-1994
NIP.-
36. Sunan Pasuruan, 15-07-1984
NIP.-
37. Simen Pasuruan, 12-04-1959
NIP.-

c. Tenaga Kependidikan: Tenaga Pendukung

Jumlah tenaga
Jumlah tenaga pendukung dan pendukung Berdasarkan
kualifikasi pendidikannya Status dan Jenis
No. Tenaga pendukung Jumlah
Kelamin
≤ SMP SMA D1 D2 D3 S1 PNS Honorer
L P L P
- 2 - - - 4 2 - 2 2 6
1. Tata Usaha

- - - - - 1 - - 1 - 1
2. Perpustakaan

3. Laboran lab. IPA - - - - - - - - - - -

 Jumlah tenaga
Jumlah tenaga pendukung dan pendukung Berdasarkan
kualifikasi pendidikannya Status dan Jenis
No. Tenaga pendukung Jumlah
Kelamin
≤ SMP SMA D1 D2 D3 S1 PNS Honorer
L P L P

- - - - - - - - - - -
4. Teknisi lab. Komputer

- - - - - - - - - - -
5. Laboran lab. Bahasa

- - - - - - - - - - -
6. PTD (Pend Tek. Dasar)

- - - - - - - - - - -
7. Kantin

2 - - - - - - - 2 - 2
8. Penjaga Sekolah

2 - - - - - 1 - 1 - 2
9. Tukang Kebun

- 2 - - - - - - 2 - 2
10. Keamanan

- - - - - - - - - - -
11. Lainnya: ...................

4 4 - - - 5 3 - 8 2 13
Jumlah

13. a) Data Ruang Belajar (Kelas)

Jumlah dan ukuran Jml. ruang lainnya Jumlah ruang

yg digunakan untuk yg digunakan
Kondisi Ukuran Ukuran Ukuran Jumlah
r. Kelas u. R. Kelas
7x9 m (a) > 63m (b) < 63 m (c) (d)=(a+b+c)
2 2 2
(e) (f)=(d+e)
- 3 ruang, yaitu: - 15
Baik 11 - - 11
Lab. Bhs, Lab. IPA
Rsk ringan - - - - -R. Ketrampilan

Rsk sedang 2 - - 2

Rsk Berat - - - -

Rsk Total - - - -

Keterangan kondisi:
Baik Kerusakan < 15%
Rusak ringan 15% - < 30%
Rusak sedang 30% - < 45%
Rusak berat 45% - 65%
Rusak total >65%
b) Data Ruang Belajar Lainnya (di isi dalam angka)

Jumlah Jumlah
Jenis Ruangan Ukuran Kondisi*) Jenis Ruangan Ukuran Kondisi
Ruang Ruang
(pxl) (pxl)

1. Perpustakaan 1 B 6. Lab. Bahasa 1 12 x B

12 x 7
7

2. Lab. IPA 1 13,25 x 7 B 7. Lab. Komputer 1 9x7 B

3. Ketrampilan 1 6x7 B 8. PTD - - -

4. Multimedia - - - 9. Serbaguna/aula - - -

5. Kesenian - - - 10. Kopsis 1 2x7 Rusak

Berat
c) Data Ruang Kantor (di isi dalam angka)

Jumlah
Jenis Ruangan Ukuran Kondisi*)
Ruang
(pxl)
1. Kepala Sekolah 1 3x7 B

2. Wakil Kepala Sekolah - - -

3. Guru 1 7x7 Rusak Berat

4. Tata Usaha 1 6x7 B

5. Tamu 1 3x7 B

Lainnya: ………………

d) Data Ruang Penunjang (di isi dalam angka)

Jumlah Jumlah
Jenis Ruangan Ukuran Kondisi*) Jenis Ruangan Ukuran Kondisi
Ruang Ruang
(pxl) (pxl)
1. Gudang 1 4x7 B 10. Ibadah 1 10 x 11 B

2. Dapur - - - 11. Ganti 1 7x9 B

3.Aula/Keterampilan - - - 12. Koperasi 1 2x7 Rusak

Sedang

4. KM/WC Guru 1 2x2 B 13. Hall/lobi - - -

5. KM/WC Peserta 13 2x2 B 14. Kantin 5 2x2 B

didik

6. BK 1 3x3 B 15. Rumah - - -

Pompa/ Menara
Air

7. UKS - - - 16. Bangsal - - -

 Jumlah Jumlah
Jenis Ruangan Ukuran Kondisi*) Jenis Ruangan Ukuran Kondisi
Ruang Ruang
(pxl) (pxl)
Kendaraan

8. PMR/Pramuka 1 2x3 Rusak 17. Rumah - - -

Sedang Penjaga

9. OSIS 1 3x7 Rusak 18. Pos Jaga 1 2x3 B

Ringan

14. Lapangan Olahraga dan Upacara

Lapangan Jumlah Ruang Ukuran (pxl) Kondisi Keterangan

1. Lapangan Olahraga
a. Bola Volley 1 9 x 18 Baik
b. Bola Basket 1 9 x 18 Baik
c. .......................................
.

2. Lapangan Upacara 1 9 x 18 Baik

15. Kepemilikan Tanah : Pemerintah/yayasan/pribadi/menyewa/menumpang*)
Status Tanah : SHM/HGB/Hak Pakai/Akte Jual Beli/Hibah*)
Luas Lahan/Tanah : 10.971 m2
Luas Tanah Terbangun : 2.401 m2
Luas Tanah Siap Bangun : 252 m2
Luas Lantai Atas Siap Bangun : - m2
*) Coret yang tidak perlu
Lampirkan rencana tapak (site plan) sekolah skalatis (berskala) dengan ukuran kertas minimal A4
16. Perabot (furniture) utama
a. Perabot ruang kelas (belajar)
Perabot
Jumlah dan kondisi Jumlah dan kondisi
Jumlah Almari + rak buku/alat Papan tulis
meja peserta didik kursi peserta didik
No. ruang
kelas
Berat
Baik

Baik

Baik

Baik
Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.
Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.
Jml

Jml

Jml

Jml

13 240 B - - 439 437 - 2 - - - - 15 B - -

b. Perabot ruang belajar lainnya

Perabot

Meja Kursi Almari + rak buku/alat Lainnya

No. Ruang
Berat
Baik

Baik

Baik

Baik
Rsk.

Rsk.

Rsk.
Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.
Jml

Jml

Jml

Jml
 1. Perpustakaan 7  - - 30  - - 11  - - - - - -
2. Lab. IPA 10  - - 53  - - - - - - - - - -

3. Ketrampilan 1 -  - 60  - - - - - - - - - -
4. Multimedia - - - - - - - - - - - - - - - -
5. Lab. Bahasa 20  - - 40  - - - - - - - - - -
6. Lab. 16  - - 22  - - 3  - - - - - -
Komputer
7. Serbaguna - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Kesenian - - - - - - - - - - - - - - - -
9. PTD - - - - - - - - - - - - - - - -
10. Lainnya: ........ - - - - - - - - - - - - - - - -

c. Perabot Ruang Kantor

Perabot

No. Ruang Meja Kursi Almari + rak buku/alat Lainnya

Baik

Baik

Baik

Baik
Rsk.

Rsk.

Rsk.
Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.
Jml

Jml

Jml

Jml

1. Kepala Sekolah 1  1  2 
2. Wk Kepala 1  2  1 
Sekolah
3. Guru 18  18  4 
4. Tata Usaha 4  4  7 
5. Tamu 2  2  1 
6. Lainnya: …..

d. Perabot Ruang Penunjang

Perabot

Meja Kursi Almari + rak buku/alat Lainnya

No. Ruang
Ringan

Ringan

Ringan

Ringan
Berat

Berat

Berat
Berat
Baik

Baik

Baik

Baik
Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.

Rsk.
Jml

Jml

Jml

Jml

1. BK 1  - - - - - - 1  - - - - - -

2. UKS 1  - - - - - - 1  - - - - - -
 3. PMR/Pramuka 1  - - 2  - - - - - - - - - -
4. OSIS 1  - - 2 -  - 1  - - - - - -

5. Gudang - - - - - - - - - - - - - - - -

6. Ibadah - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Koperasi 2  - - 3  - - 3  - - - - - -

8. Hall/lobi - - - - - - - - - - - - - - - -

9. Kantin - - - - - - - - - - - - - - - -
10. Pos jaga 1  - - 1  - - - - - - - - - -

11. Reproduksi - - - - - - - - - - - - - - - -

12. Lainnya: ….. - - - - - - - - - - - - - - - -

17. Koleksi Buku Perpustakaan

Kondisi
No. Jenis Jumlah
Rusak Baik
1. Buku peserta didik/pelajaran (semua mata 1554 
pelajaran)
2. Buku bacaan (misalnya novel, buku ilmu 3860 
pengetahuan dan teknologi, dsb.)
3. Buku referensi (misalnya kamus, 22 
ensiklopedia, dsb.)
5. Jurnal - -
6. Majalah - -
7. Surat kabar 120 eks 
8. Lainnya: .....................................
Total

18. Fasilitas Penunjang Perpustakaan

No. Jenis Jumlah / Ukuran/ Spesifikasi
1. Komputer 1
2. Ruang baca 1
3. TV -
4. LCD -
5. VCD/DVD player 1
6. Meja baca peserta didik 7
7. Rak buku 8
8. Meja kerja staff 2
9. Kursi baca peserta didik 30
10. Printer 1
11. Rak majalah 1
 No. Jenis Jumlah / Ukuran/ Spesifikasi
12. Rak surat kabar 1
13. Lemari katalog 1
14. Rak penitipan tas 1

19. Alat/Bahan di Laboratorium/Ruang Keterampilan/Ruang Multimedia (di isi dalam angka)

Jumlah, kualitas, dan kondisi alat/bahan*)

Jumlah Kualitas Kondisi

No. Alat/bahan Kurang 25%-
50%-75% 75%-100% Sangat Rusak Rusak
dari 25% 50% dr Kurang Cukup Baik Baik
dr keb. dr keb. baik berat ringan
dr keb. keb.
1. Lab. IPA  

2. Lab. bahasa  
3. Lab. komputer  
4. Ketrampilan  

5. PTD

6. Kesenian

7. Multimedia

*) Lampirkan daftar alat pada laboratorium/ruang dengan spesifikasi teknisnya.

20. Sumber Dana 3 (tiga) tahun terakhir

Tahun Tahun
No Sumber Dana Tahun 2018/2019
2019/2020 2020/2021
1. Rutin - - -
2. APBD Kab/Kota - - -
3. APBD Propinsi - - -
4. BOS 495.000.000 597.300.000 613.590.000
5. Komite Sekolah/Orang tua peserta -
didik (jumlah keseluruhan iuran
bulanan dan sumbangan
pendidikan bagi peserta didik baru)
6. School Grant -
7. Grant Pendidikan Kecakapan -
Hidup
8. Subsidi Imbal Swadaya -

Lain-lain: ...........................

Jumlah 495.000.000 597.300.000 613.590.000

22. Alokasi Dana 2 (dua) tahun terakhir

No. Jenis pembiayaan Tahun Tahun Tahun

2018/2019 2019/2020 2020/2021
1. Investasi - -

2. Operasional 495.000.000 597.300.000 613.590.000

3. Personal

Jumlah 495.000.000 597.300.000 613.590.000

FOTO LAHAN UNTUK PEMBANGUNAN AULA

SERTIFIKAT TANAH