KEPERAWATAN KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

OLEH:
LUH NITA NOVIANTARI
NIM. 2114901169

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian CAP
Pneumonia merupakan inflamasi pada parenkim paru yang bukan
didapat di rumah sakit / selama perawatan di fasilitas kesehatan / kontak
dengan sistim layanan kesehatan. Patogen penyebab pnemonia sangat
sulit ditentukan, tetapi secara epidemiologis doketahui bahwa pada
umumnya disebabkan oleh bakteri S. Pneumoniae, H. Influenzae, M.
Katarrhalis, L. Pneumophila, M. Pneumoniae dan C. Pneumoniae (Rai &
Artana, 2016).
Menurut IDSA (2019), Pneumonia adalah infeksi akut dari
parenkim paru dengan gejala-gejala infeksi akut, ditambah dengan adanya
infiltrat pada pemeriksaan radiografi atau suara paru abnormal pada
pemeriksaan auskultasi pada pasien yang tidak sedang dalam perawatan
rumah sakit ataupun panti perawatan dalam kurun waktu 14 hari sebelum
timbulnya gejala. Kebanyakan pasien memiliki gejala yang tidak spesifik
seperti fatigue, sakit kepala, mialgia, dan anorexia. Gejala dari pneumonia
dapat meliputi demam atau hipotermi, kekakuan otot-otot, dispneu, nyeri
dada, batuk yang baru terjadi dengan atau tidak adanya produksi sputum
atau perubahan warna sekret pada pasien dengan batuk kronik.

2. Etiologi CAP
Menurut Rai & Artana (2016), patogen penyebab CAP terbanyak
adalah Streptococcus pneumoniae (42 %) diikuti virus respiratori (18%),
Haemophilus influenzae (9%), Mycoplasma pneumoniae dan bakteri
gram negatif enterik (masing-masing 8%), Chlamydia psittaci (5%),
Staphylococcus aureus, Legionella species dan Mycobacterium
tuberculosis (masing masing 3%).
Ras, lokasi geografis, gaya hidup dan negara asal mempengaruhi
prediksi etiologi dari Pneumonia. Sebagai contoh, di daerah pedalaman
Australia kuman pneumokokus pneumonia menjadi penyebab paling
banyak. Apabila pasien dengan Pneumonia membutuhkan perawatan ICU

1
 maka Streptococcus pneumoniae, patogen atipikal (terutama Legionella)
dan kuman enterik gram negatif dapat dicurigai sebagai organisme
penyebab infeksi tersebut.

3. Patofisiologi Pneumonia

Bakteri masuk kedalam jaringan paru-paru melalui saluran nafas

bagian atas menuju ke bronkhiolus dan alveolus. Setelah Bakteri masuk
dapat menimbulkan reaksi peradangan dan menghasilkan cairan edema
yang kaya protein.
Kuman pneumokokusus dapat meluas dari alveoli ke seluruh
segmen atau lobus. Eritrosit dan leukosit mengalami peningkatan,
sehingga Alveoli penuh dengan cairan edema yang berisi eritrosit, fibrin
dan leukosit sehingga kapiler alveoli menjadi melebar, paru menjadi tidak
berisi udara. Pada tingkat lebih lanjut, aliran darah menurun sehingga
alveoli penuh dengan leukosit dan eritrosit menjadi sedikit.
Setelah itu paru tampak berwarna abu-abu kekuningan. Perlahan sel
darah merah yang akan masuk ke alveoli menjadi mati dan terdapat
eksudat pada alveolus Sehingga membran dari alveolus akan mengalami
kerusakan yang dapat mengakibatkan gangguan proses difusi osmosis
oksigen dan berdampak pada penurunan jumlah oksigen yang dibawa oleh
darah.
Secara klinis penderita mengalami pucat sampai sianosis.
Terdapatnya cairan purulent pada alveolus menyebabkan peningkatan
tekanan pada paru, dan dapat menurunan kemampuan mengambil oksigen
dari luar serta mengakibatkan berkurangnya kapasitas paru. Sehingga
penderita akan menggunakan otot bantu pernafasan yang dapat
menimbulkan retraksi dada.
Secara hematogen maupun lewat penyebaran sel, mikroorganisme
yang ada di paru akan menyebar ke bronkus sehingga terjadi fase
peradangan lumen bronkus. Hal ini mengakibatkan terjadinya peningkan

2
 produksi mukosa dan peningkatan gerakan silia sehingga timbul reflek
batuk. (Rai & Artana, 2016).

4. Manifestasi klinis Pneumonia

Gejala khas dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk
(baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir,
purulen, atau bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala
umum lainnya adalah pasien lebih suka berbaring pada yang sakit dengan
lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi
atau penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas, takipneu,
kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak
menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara
pernafasan bronkial, pleural friction rub (Damayanti & Ryusuke, 2017).

5. Pemeriksaan Penunjang atau Diagnostik

Menurut Rai & Artana (2016), beberapa pemeriksaan yang dapat
dilakukan pada pasien adalah :
a. Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan
pemeriksaan penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan
diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat
sampai konsoludasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik
dan intertisial serta gambaran kavitas.
b. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul,
Leukosit polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat
pula ditemukanleukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left,
dan LED meningkat.
c. Mikrobiologi

3
 Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur
darah untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan
koagulasi antigen polisakarida pneumokokkus.
d. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus,
tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium
lanjut menunjukkan asidosis respiratorik.

6. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Pneumonia berupa terapi antibiotik dan suportif.
Terapi suportif dengan pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi serta
elektrolit dan nutrisi. Selain itu juga dapat diberikan anti piretik jika
dibutuhkan serta mukolitik. Pemberian antibiotik diberikan secara empirik
dan harus diberikan dalam waktu kurang dari 8 jam. Alasan pemberian
terapi awal dengan antibiotik empirik adalah karena keadaan penyakit
yang berat dan dapat mengancam jiwa, membutuhkan waktu yang lama
jika harus menunggu kultur untuk identifikasi kuman penyebab serta
belum dapat dipastikan hasil kultur kuman merupakan kuman penyebab
pneumonia.
Panduan penanganan pneumonia saat ini merekomendasikan
melakukan stratifikasi pasien ke dalam kelompok risiko, melakukan
pemilihan terapi antimikroba empirik yang tepat berdasarkan peta pola
kuman, farmakokinetik dan farmakodinamik obat, ada tidaknya alergi
obat, riwayat penggunaan antibiotika sebelumnya, Efek samping obat,
patogen lokal, harga. Tujuan pemberian antimikroba adalah untuk
menurunkan dan mengeradikasi kuman, menurunkan kesakitan dan
kematian serta meminimalkan resistensi (Arlini. 2015).

B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Keluhan utama klien dengan pneumonia adalah sesak napas, batuk,

4
 dan peningkatan suhu tubuh atau demam.
b. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian ini dilakukan untuk mendukung keluhan utama. Apabila
klien mengatakan batuk, maka perawat harus menanyakan sudah
berapa lama, dan lama keluhan batuk muncul. Keluhan batuk biasanya
timbul mendadak dan tidak berkurang setelah minum obat. Pada
awalnya keluhan batuk nonproduktif, lama kelamaan menjadi batuk
produktif dengan mukus purulent kekuningan, kehijauan, kecoklatan,
atau kemerahan dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya
mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigl serta sesak napas,
peningkatan frekuensi pernapasan, dan lemas.
c. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit diarahkan pada waktu sebelumnya, apakah klien pernah
mengalami infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) dengan gejala
seperti luka tenggorokan, kongesti nasal, bersin, dan demam ringan.
d. Riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional
a. Pola bernapas
Penderita akan merasakan sesak napas, napas cepat dan dangkal,
serta merasa ada secret atau dahak yang terakumulasi dalam
saluran napas.
b. Pola persepsi sehat-penatalaksanaan sehat
Pasien biasanya menganggap gejala seperti batuk biasa, dan
menganggap benar-benar sakit apabila sudah mengalami sesak
napas.
c. Pola metabolik nutrisi
Sering muncul anoreksia (akibat respon sistematik melalui control
saraf pusat), mual muntah karena terjadi peningkatan rangsangan
gaster dari dampak peningkatan toksik mikroorganisme.
d. Pola pengaturan suhu tubuh
Penderita akan merasakan demam dari 38-40°C.
e. Pola eliminasi

5
 Penderita mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan
cairan karena demam.
f. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien dapat mengalami nyeri di bagian dada pada paru yang sakit.
g. Pola tidur-istirahat
Data yang muncul adalah pasien kesulitan tidur karena sesak
napas. Penampilan lemah, sering menguap, dan tidak bisa tidur di
malam hari karena tidak kenyamanan tersebut.

h. Pola aktivitas-latihan
Aktivitas menurun dan terjadi kelemahan fisik
i. Pola kognitif-persepsi
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah
disampaikan biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan
oksigenasi pada otak.
j. Pola persepsi diri-konsep diri
Tampak gambaran keluarga terhadap pasien, karena pasien diam.
k. Pola peran hubungan
Pasien terlihat malas jika diajak bicara dengan keluarga, pasien
lebih banyak diam.
l. Pola toleransi stress-koping
Aktivitas yang sering tampak saat menghadapi stress adalah
pasien selalu diam.
m. Pola nilai-kepercayaan
Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan
untuk mendapat sumber kesembuhan dari Tuhan.
e. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum umum klien dengan pneumonia dapat dilakukan
dengan menilai keadaan fisik bagian tubuh. Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital pada klien dengan pneumonia biasanya mengalami
peningkatan suhu tubuh yaitu hingga lebih dari 40°C, dan frekuensi
napas meningkat melebihi 20 x/menit.

6
 b. Pemeriksaan Leher
Pada penderita didapatkan retraksi pada super sternum.
c. Thorax
Inspeksi: bentuk dada dan gerak pernapasan. Pada klien dengan
pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi napas cepat dan
dangkal. Napas cuping hidung dan sesak berat. Batuk produktif disertai
dengan peningkatan produksi sekret yang berlebih. Perkusi: klien
dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, didapatkan bunyi resonan
atau sonor pada seluruh lapang paru, namun jika cairan terakumulasi,
maka ditemukan suara paru meredup, atau dullness. Auskultasi:
didapatkan bunyi napas melemah dan adanya suara napas tambahan
ronkhi basah pada sisi yang sakit. Peting bagi perawat untuk
mendokumentasi hasil auskultasi di daerah mana didapatkan adanya
ronkhi.
d. Pemeriksaan Ekstremitas
Karena kurangnya suplai O2 dalam darah hingga ke daerah perifer,
maka ekstremitas pasien mengalami kelemahan.
e. Pemeriksaan Sistem neurologi
Klien dengan pneumonia yang berat sering terjadi penurunan
kesadaran, Pada pengkajian objektif wajah klien tampak meringis,
menangis, merintih
f. Analisa Data
No Diagnosa Data Subjektif Data Objektif
Keperawatan
1 Hipertermia a. Pasien mengeluh a. Suhu tubuh di atas
tubuhnya hangat nilai normal ( >
37,5oC)
b. Kulit Nampak
kemerahan
c. Kejang
d. Takikardia
e. Tachipnea
f. Kulit pasien teraba
hangat

7
2 Bersihan jalan a. Pasien mengeluh ada a. Batuk tidak efektif
napas tidak dahak yang atau tidak mampu
efektif mengganjal dan sulit batuk
dikeluarkan b. Sputum berlebih atau
b. Dispnea obstruksi di jalan
c. Sulit bicara napas
d. Ortopnea c. Mengi, wheezing
dan/atau ronchi kering
d. Gelisah
e. Sianosis
f. Bunyi napas menurun
g. Frekuensi napas
berubah
h. Pola napas berubah
3 Pola napas tidak a. Dispnea a. Penggunaan otot
efektif b. Ortopnea bantu napas
b. Fase ekspirasi
memanjang
c. Pola napas abnormal
(tachipnea, bradipnea,
hiperventilasi,
kusmaul, cheyne-
stokes).
d. Pernapasan pursed lip
e. Pernapasan cuping
hidung
f. Diameter thorax
anterior-posterior
meningkat
4 Nyeri akut a. Mengeluh nyeri a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi
meningkat
e. Sulit tidur
f. TD meningkat
g. Pola napas berubah
h. Berfokus pada diri
sendiri.
5 Defisit nutrisi a. Cepat kenyang setelah a. Berat badan menurun
makan minimal 10% di
b. Kram/nyeri abdomen bawah rentang ideal
c. Nafsu makan b. Bising usus hiperaktif
menurun c. Otot pengunyah
lemah
d. Otot menelan lemah

8
 e. Membrane mukosa
pucat
f. Sariawan
g. Serum albumin turun
h. Rambut rontok
berlebihan
i. Diare
6 Intoleransi a. Mengeluh lelah a. Frekuensi jantung
aktivitas b. Dispnea sesaat/setelah meningkat > 20% dari
aktivitas kondisi istirahat
c. Merasa lemah b. Tekanan darah
berubah > 20% dari
kondisi istirahat
c. Sianosis
7 Defisit perawatan a. Menolak melakukan a. Tidak mampu
diri perawatan diri mandi/menggenakan
pakaian / makan / ke
toilet / berias secara
mandiri.
b. Minat dalam
melakukan perawatan
diri kurang
8 Gangguan pola a. Mengeluh sulit tidur (tidak ada)
tidur b. Mengeluh sering
terjaga
c. Mengeluh tidak puas
tidur
d. Mengeluh istirahat
tidak cukup

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi penyakit
CAP)
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
pada paru-paru
c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (infeksi
penyakit CAP).
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan.

9
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.
h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur

10
3. Rencana Perawatan (PPNI, 2018)
No. Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Kriteria Hasil
1 Hipertermi berhubungan Setelah diberikan asuhan O 1. Dapat mengetahui
dengan proses penyakit keperawatan, maka pasien 1. Monitoring tanda-tanda perkembangan pasien dan
(infeksi penyakit menunjukkan termorgulasi vital memberi dasar untuk
pneumonia), ditandai dengan kriteria hasil : N: menentukan intervensi yang
dengan : 1. Suhu tubuh dalam rentang 2. Anjurkan menggunakan selanjutnya
DS : normal 36-37o C pakaian tipis 2. Membantu mempermudah
a. Pasien mengeluh 2. Nadi dan RR dalam 3. Berikan kompres hangat penguapan panas dan
tubuhnya hangat rentang normal, N: 60- 4. Anjurkan mengkonsumsi sirkulasi udara ke tubuh
DO : 100x/menit, RR: 16- air putih sedikit tapi sering efektif
a. Suhu tubuh di atas 20x/menit E: 3. Membantu mempercepat
nilai normal ( > 3. Tidak ada perubahan 5. Edukasi pasien dan dalam penurunan produksi
37,5oC) warna kulit keluarga dalam panas (penurunan suhu
b. Kulit Nampak pentingnya tirah baring tubuh)
kemerahan C: 4. Membantu mencegah
c. Kejang 6. Kolaborasi dalam terjadinya dehidrasi
d. Takikardia pemberian antipiretik sewaktu panas
e. Tachipnea 5. Dapat menambah energi
f. Kulit pasien teraba untuk penyembuhan dan
hangat regenerasi seluler
6. Membantu dalam
menurunkan suhu tubuh

2 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan O : 1. Untuk mengetahui

tidak efektif keperawatan, diharapkan 1. Identifikasi kemampuan kemampuan batuk pasien
berhubungan dengan bersihan jalan napas tidak batuk 2. Retensi sputum dapat

11
 proses infeksi pada paru- efektif dapat diminimalisir 2. Monitor adanya retensi menghambat jalan napas
paru, ditandai dengan : dengan kriteria hasil: sputum 3. Mencegah serta mengatasi
DS : 1. Pasien mampu 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran pernapasan
a. Pasien mengeluh ada mengeluarkan sputum infeksi saluran napas 4. Untuk memudahkan
dahak yang secara efektif N: pasien dalam bernapas
mengganjal dan sulit 2. Tidak ada akumulasi 4. Atur posisi fowler atau 5. Agar sputum yang
dikeluarkan sputum semi fowler dikeluarkan tidak
b. Dispnea 5. Pasang perlak dan bengkok mengenai peralatan pasien
c. Sulit bicara di pangkuan pasien lainnya
d. Ortopnea 6. Buang secret pada tempat 6. Untuk meminimalisir
DO : sputum kontak dengan sputum
a. Batuk tidak efektif E: yang terinfeksi
atau tidak mampu 7. Jelaskan tujuan dan 7. Agar pasien memahami
batuk prosedur batuk efektif pentingnya batuk efektif
b. Sputum berlebih atau 8. Anjurkan tarik napas 8. Tarik napas dalam
obstruksi di jalan dalam melalui hidung merupakan salah satu
napas selama 4 detik, ditahan proses dari batuk efektif
c. Mengi, wheezing selama 2 detik, kemudian 9. Untuk memudahkan
dan/atau ronchi kering keluarkan dari mulut sputum keluar
d. Gelisah dengan bibir mencucu 10. Agar sputum bisa
e. Sianosis selama 8 detik dikeluarkan semaksimal
f. Bunyi napas menurun 9. Anjurkan mengulangi tarik mungkin
g. Frekuensi napas napas dalam sebanyak 3 11. Untuk mencairkan dahak
berubah kali atau sputum sehingga bisa
Pola napas berubah 10. Anjurkan batuk dengan dikeluarkan dengan lebih
kuat langsung setelah tarik mudah.
napas dalam yang ke 3
C:

12
 11. Kolaborasi dalam
pemberian mukolitik dan
ekspektoran (jika
diperlukan).
3 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan O: 1. Mengetahui pola napas
berhubungan dengan keperawatan pola napas tidak 1. Monitor pola napas dapat memungkinkan untuk
keletihan otot efektif dapat teratasi dengan (tachipnea, bradipnea, memberikan perawatan
pernapasan, ditandai kriteria hasil : kussmaul, hiperventilasi, yang paling efektif
dengan : 1. Frekuensi pernapasan chyne-stokes) 2. Untuk mengetahui usaha
DS : normal (16-20 x/menit 2. Palpasi kesimetrisan napas
a. Dispnea 2. Kedalaman pernapasan ekspansi paru 3. Untuk memastikan atau
b. Ortopnea normal 3. Auskultasi bunyi napas memantau adanya sumbatan
DO : 3. Tidak tampak penggunaan 4. Monitor saturasi oksigen atau cairan
a. Penggunaan otot otot bantu napas N: 4. Memastikan pasien
bantu napas 4. Tidak tampak retraksi 5. Posisikan semi fowler / memiliki ventilasi yang
b. Fase ekspirasi dinding dada fowler adekuat
memanjang 6. Berikan oksigenasi pada 5. Agar pasien lebih lega
c. Pola napas abnormal pasien dalam melakukan proses
(tachipnea, bradipnea, 7. Atur interval pemantauan ventilasi
hiperventilasi, respirasi sesuai kondisi 6. Membantu pasien dalam
kusmaul, cheyne- pasien proses ventilasi
stokes). E: 7. Untuk mengetahui
d. Pernapasan pursed lip 8. Anjurkan meningkatkan perkembangan dari terapi
e. Pernapasan cuping asupan cairan, anjurkan yang dilakukan
hidung minum air hangat 8. Agar dahak lebih mudah
f. Diameter thorax 9. Jelaskan tujuan dan dikeluarkan
anterior-posterior prosedur pemantauan 9. Pasien dan keluarga berhak
meningkat respirasi mengetahui segala prosedur

13
 C: tindakan keperawatan yang
10. Kolaborasi dalam pemberian diberikan pada pasien.
oksigenasi 10. Untuk mengetahui kadar
aliran oksigen yang paling
sesuai dengan kondisi
pasien.
4 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi 1. Untuk mengetahui sejauh
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan nyeri dan karasteristik nyeri mana tingkat nyeri dan
fisiologis (infeksi klien berkurang dengan 2. Jelaskan pada pasien merupakan indiaktor secara
penyakit pneumonia), kriteria hasil: tentang penyebab nyeri dini untuk dapat
ditandai dengan : 1. Klien mampu mengontrol 3. Ajarkan tehnik untuk memberikan tindakan
DS : nyeri (tahu penyebab pernafasan diafragmatik selanjutnya
a. Mengeluh nyeri nyeri, mampu lambat / napas dalam 2. Informasi yang tepat dapat
DO : menggunakan tehnik 4. Berikan aktivitas hiburan menurunkan tingkat
a. Tampak meringis nonfarmakologi untuk (ngobrol dengan anggota kecemasan pasien dan
b. Bersikap protektif mengurangi nyeri, keluarga) menambah pengetahuan
c. Gelisah mencari bantuan) 5. Observasi tanda-tanda vital pasien tentang nyeri.
d. Frekuensi nadi 2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Kolaborasi dengan tim 3. Napas dalam dapat
meningkat berkurang dengan medis dalam pemberian menghirup O2 secara
e. Sulit tidur menggunakan analgetik adequate sehingga otot-otot
f. TD meningkat teknikmanajemen nyeri menjadi relaksasi sehingga
g. Pola napas berubah 3. Tanda vital dalam rentang dapat mengurangi rasa
h. Berfokus pada diri normal TD (systole 110- nyeri.
sendiri. 130mmHg, diastole 70- 4. Meningkatkan relaksasi dan
90mmHg), HR(60- dapat meningkatkan
100x/menit), RR (16- kemampuan kooping.
24x/menit), suhu (36,5- 5. Deteksi dini terhadap
37,5°C) perkembangan kesehatan

14
 4. Klien tampak rileks pasien
mampu tidur/istirahat 6. Farmakologi untuk
mengurangi nyeri
5 Defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan O: 1. Untuk mengetahui status
berhubungan dengan keperawatan, diharapkan 1. Identifikasi status nutrisi nutrisi pasien
ketidakmampuan deficit nutrisi dapat 2. Identifikasi makanan yang 2. Untuk meningkatkan nafsu
mencerna makanan, diminimalisir atau disukai monitor asupan makan pasien
ditandai dengan : mengalami perbaikan dengan makanan 3. Untuk mengetahui asupan
DS : kriteria hasil : 3. Monitor asupan makanan makanan yang masuk pada
a. Cepat kenyang 1. Kekuatan otot penelan N: pasien
setelah makan dan pengunyah 4. Lakukan oral hygiene 4. Untuk meningkatkan nafsu
b. Kram/nyeri abdomen meningkat sebelum makan makan pasien
c. Nafsu makan 2. Nafsu makan dan 5. Sajikan makanan dengan 5. Agar minat pasien untuk
menurun frekuensi makan menarik dan suhu yang makan dapat meningkat
DO : membaik sesuai 6. Untuk mempercepat proses
a. Berat badan menurun 6. Berikan makanan tinggi penyembuhan infeksi
minimal 10% di kalori dan protein 7. Menghindari risiko aspirasi
bawah rentang ideal E: 8. Agar pasien mendapatkan
b. Bising usus hiperaktif 7. Anjurkan makan dalam jenis nutrient dan jumlah
c. Otot pengunyah posisi duduk kalori yang tepat.
lemah 8. Anjurkan makan sedikit
d. Otot menelan lemah tapi sering.
e. Membrane mukosa C:
pucat 9. Konsultasikan dengan ahli
f. Sariawan gizi, dalam menentukan
g. Serum albumin turun jenis kalori dan nutrient
h. Rambut rontok yang tepat untuk pasien.
berlebihan

15
 i. Diare
6 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan O :
berhubungan dengan keperawatan, diharapkan 1. Observasi keadaan 1. Memberi gambaran umum
ketidakseimbangan intoleransi aktivitas pada umum pasien dan tentang status kesehatan
antara suplai dan pasien teratasi dengan kriteria tanda-tanda vital pasien pasien dan mengetahui
kebutuhan oksigen, hasil : 2. Awasi dan catat perkembangan keadaan
ditandai dengan : 1. Berpartisipasi dalam pemeriksaan pasien.
DS : aktivitas fisik tanpa laboratorium. 2. Membantu dalam
a. Mengeluh lelah disertai peningkatan mengetahui tingkat
b. Dispnea sesaat/setelah tekanan darah, nadi, dan N : bilirubin dalam hati.
aktivitas RR. 3. Tingkatkan tirah 3. Meningkatkan istirahat
c. Merasa lemah 2. Tanda-tanda vital normal. baring/duduk dan dan ketenangan
DO : 3. Status kardiopulmunari berikan lingkungan menyediakan waktu yang
a. Frekuensi jantung adekuat. tenang. digunakan untuk
meningkat > 20% dari 4. Tingkatkan aktivitas penyembuhan.
kondisi istirahat sesuai toleransi dan 4. Tirah baring lama dapat
b. Tekanan darah bantu melakukan menurunkan kemampuan,
berubah > 20% dari rentang gerak sendi ini terjadi karena
kondisi istirahat pasif/aktif. keterbatasan aktivitas yang
c. Sianosis E: mengganggu periode
5. Ajarkan penggunaan istirahat.
tehnik manejemen 5. Meningkatkan relaksasi
stress dan berikan dan penghematan energi,
aktivitas hiburan seperti memusatkan kembali
menonton tv. perhatian dan dapat
meningkatkan koping.
C: 6. Membantu dalam
6. Kaloborasi pemberian manejemen kebutuhan

16
 antiansietas tidur.
7 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan asuhan O:
berhubungan dengan keperawatan, diharapkan 1. Identifikasi kebiasaan
1. Untuk mengetahui pola
kelemahan, ditandai deficit perawatan diri pada aktivitas perawatan diri
kebiasaan aktivitas pasien
dengan : pasien teratasi dengan kriteria sesuai usia sebelum dan sesudah sakit
DS : hasil : 2. Monitor tingkat
2. Sebagai tolak ukur
a.Menolak melakukan 1. Verbalisasi keinginan kemandirian kemampuan perawatan diri
perawatan diri melakukan perawatan N: pasien
DO : diri meningkat 3. Sediakan lingkungan
3. Agar pasien nyaman dalam
a. Tidak mampu 2. Minat melakukan terapeutik melakukan perawatan diri
mandi/menggenakan perawatan diri 4. Sediakan keperluan pribadi
dengan bantuan atau tanpa
pakaian / makan / ke meningkat. 5. Damping dalam melakukan
bantuan
toilet / berias secara 3. Kemampuan mandi, perawatan diri sampai
4. Untuk memudahkan pasien
mandiri. menggenakan pakaian, ke mandiri melakukan perawatan diri
b. Minat dalam toilet, dan makan-minum 6. Jadwalkan rutinitas
karena telah difasilitasi
melakukan perawatan meningkat perawatan diri 5. Untuk mengukur tingkat
diri kurang E: kemampuan pasien dalam
7. Ajarkan melakukan
melakukan perawatan diri
perawatan diri secara
secara mandiri
konsisten sesuai
6. Untuk membantu pasien
kemampuan. konsisten dalam melakukan
perawatan diri
7. Agar pasien dapat mandiri
dan konsisten dalam
melakukan pemenuhan
perawatan dirinya.
8 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan O : 1. Untuk mengetahui pola
keperawatan, diharapkan 1. Identifikasi pola aktivitas tidur pasien dan

17
berhubungan dengan gangguan pola tidur pada tidur mengembalikannya ke
pasien teratasi dengan kriteria 2. Identifikasi faktor keadaan normal
kurangnya kontrol tidur,
hasil : pengganggu tidur 2. Untuk menghindari faktor
ditandai dengan : 1. Keluhan sulit tidur, 3. Identifikasi makanan dan yang mengganggu tidur
terjaga, tidak puas tidur, minuman yang 3. Untuk menghindari jenis
DS :
dan istirahat tidak cukup mengganggu tidur makanan dan minuman
a. Mengeluh sulit tidur
menurun N: yang dapat mengganggu
b. Mengeluh sering
4. Modifikasi lingkungan tidur
terjaga
5. Lakukan prosedur untuk 4. Lingkungan yang nyaman
c. Mengeluh tidak puas
meningkatkan kenyamanan dapat menunjang kualitas
tidur
6. Sesuaikan jadwal tidur pasien
d. Mengeluh istirahat
pemberian obat atau 5. Kenyamanan posisi dan
tidak cukup
tindakan untuk menunjang lain-lain dapat menunjang
DO : -
siklus tidur-terjaga kualitas tidur pasien
E: 6. Agar pasien mendapatkan
7. Jelaskan pentingnya tidur siklus tidur yang utuh tanpa
cukup selama sakit adanya gangguan
8. Anjurkan menempati 7. Agar pasien mampu
kebiasaan waktu tidur memahami pentingnya tidur
9. Anjurkan menghindari selama sakit
makanan dan minuman 8. Untuk membentuk
yang mengganggu tidur. kebiasaan tidur yang baik
9. Agar kualitas tidur pasien
meningkat.

18
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi ke status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi
(Dinarti & Mulyanti, 2017).

4. Evaluasi
Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara
sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang
telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan
diklasifikasikan menjadi 2, evaluasi formatif dan sumatif. Evaluasi
formatif adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas
pelayanan asuhan keperawatan serta harus dilaksanakan segera setelah
perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai
efektivitas intervensi tersebut. Sedangkan evaluasi sumatif merupakan
rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan. Pada kasus pneumonia diharapkan pasien dapat
melakukan batuk efektif dengan baik, tidak ada akumulasi sputum,
frekuensi napas normal, nafsu makan pasien meningkat, dan tanda-tanda
vital pasien tetap normal selama melakukan aktivitas (Dinarti & Mulyanti,
2017).

19
WOC CAP

20
 DAFTAR PUSTAKA

Arlini, Y. (2015). Diagnosis Community Acquired Pneumonia (CAP) dan

Tatalaksana Terkini. Bagian Pulmunologi dan Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala.
Damayanti & Ryusuke. (2017). Tugas Responsi Pneumonia. Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana. Diakses dari
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/f331a8a1e4135790
27127d4509a339e5.pdf
Dinarti & Mulyanti, Y. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : BPPSDMK.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Rai & Artana. (2016). Workshop on Pneumonia Deal the Challenge – Improve
the Outcome. Denpasar : PT. Percetakan Bali

21