FORM A Pengawasan Tes Wawancara PPK

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU


NOMOR :09/LHP/PM.01.03/12/2022

I. I DATA PENGAWAS
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Perekrutan tes wawancara anggota
PPK Pemilu Serentak 2024

b. Nama Pelaksana Tugas : 1. Solichah, S.Pd. I


Pengawasan 2. Fitriya Agustin Nazeli, S. Pd.I
3. Ah. Nor Ali
c. Jabatan : 1. Kordiv SDM, Organisasi, Data dan
Informasi
2. Kordiv Hukum, Pencegahan, Partisipasi
Masyarakat dan Humas
3. Kordiv Penanganan Pelanggaran dan
Penyelesaian sengketa
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 025/HK.01.01/K.JT-17/10/2022

e. Alamat : Jl. P Sudirman No. 1 Tayu

II. KEGIATAN PENGAWASAN


1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan Perekrutan tes wawancara calon
anggota PPK Pemilihan Umum Tahun 2024
berjalan sesuai peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
c. Sasaran : Calon anggota Peserta PPK Pemilu Tahun 2024
di Kabupaten Pati
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13 Desember 2022
Waktu : 12.00 WIB – 15.00 WIB
Tempat: Jl. Kol. Sunandar No. 54, Rendole
Indah, Muktiharjo, Kec. Margorejo,
Kab. Pati, Jawa Tengah 59112

III. URAIAN HASILPENGAWASAN


- Bahwa pada hari Selasa tanggal 13 Desember 2022, Panwaslu Kecamatan Tayu melakukan
pengawasan tahapan tes wawancara perekrutan calon anggota PPK Kec. Tayu Pemilu 2024
sebanyak 16 peserta. Pengawasan ini dilakukan secara langsung.
a. Dasar
1.UU No. 7 Tahun 2017
2.PKPU No. 8 Tahun 2022
3.Keputusan KPU N0. 476 Tahun 2022
4.Perbawaslu No. 5 Tahun 2022
5.SK 025/HK.01.01/K.JT-17/10/2022
b. Melakukan Pengawasan Bersama secara langsung di KPU Kab. Pati
c. Melakukan pencermatan nama-nama calon peserta anggota PPK Kec. Tayu melalui
pengumuman KPU No. 807/PP.05-Pu/3318/2022

- Berikut daftar nama calon anggota PPK Kec. Tayu Peserta Pemilu 2024

- Sejauh kami melakukan pengawasan belum/tidak ditemukan dugaan pelanggaran


dalam perekrutan calon peserta anggota PPK Pemilu 2024.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN


1. Peristiwa
a. Peristiwa : ...............................................................................
...............................................................

b. Tempat Kejadian : ...............................................................................


...............................................................
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………
…………………………………………………

d. Pelaku : …………………………………………………
…………………………………………………

e. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

1. Saksi – saksi
a. Nama : …………………………………………………
…………………………………………………

b. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

a. Nama : …………………………………………………
…………………………………………………

b. Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………

2. Alat Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Barang Bukti
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
…………...............................................................................................................
c. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

6. Analisa
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA


1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………
…………………………………………………

b. Tempat Kejadian : …………………………………………………


…………………………………………………

c. Waktu Kejadian : …………………………………………………


…………………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………………
…………………………………………………

b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………………


…………………………………………………
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………
…………………………………………………

d. Kerugian langsung : …………………………………………………


…………………………………………………

Pati, 13 Desember 2022


Pengawas Pemilu,
1. Solichah, S.Pd. I
2. Fitriya Agustin Nazeli, S. Pd.I
3. Ah. Nor Ali

Anda mungkin juga menyukai