PRESENTASI KASUS

HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA

Pembimbing: dr. Muhammad Ronike Yunus Putra, Sp.P, Mkes, MARS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
PERIODE 14 FEBRUARI – 26 MARET 2022
IDENTITAS
 Nama : Ny. S
 Umur : 43 Tahun
 Tanggal Lahir : 24 Juli 1978
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : : Tambun selatan
 Suku : Batak
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 No Rekam Medis : 106***
 Tanggal Masuk RS : 10 Maret 2022, pukul 15.50 WIB.
ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada 14 Maret 2022 pukul 11.00 WIB di bangsal Gardenia
kamar 04

Keluhan utama : Sesak sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan : Batuk, demam 2 minggu SMRS

 ANAMNESIS Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan utama sesak 3 hari SMRS. Sesak
dirasakan hilang timbul sampai mengganggu aktivitas dan mengganggu tidur. Keluhan tidak hilang
dengan perubahan posisi tidur tetapi membaik saat pasien duduk. Keluhan disertai batuk dan demam
sejak 2 minggu SMRS. Batuk dirasakan sepanjang hari dan berdahak berwarna ijo kental. Demam
dirasakan tiba-tiba tinggi sampai 38 oC disertai menggigil saat malam hari. Pasien sempat ke klinik dan
puskesmas untuk mengobati keluhan demam dan batuk tetapi keluhan tidak membaik. Pasien sempat
melakukan pemeriksaan dahak dan hasilnya (-). Penurunan berat badan disangkal, BAB dan BAK
dalam batas normal.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB (+) selesai pengobatan, riwayat asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (+) ayah pasien, Hipertensi (+)

Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok 2 bungkus sehari sejak 20 tahun lalu
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Composmentis (E4M5V6)
 Tekanan Darah : 130/80mmHg
 Nadi : 91x/menit
 Suhu : 36,5°C
 Respirasi : 28x/menit
 SpO2 : 99 % on nasal canule 3 lpm
PEMERIKSAAN FISIK

 Kulit : Warna kuning langsat, turgor baik

 Kepala : Normocephal, rambut berwarna putih, sulit dicabut
 Leher : Trakea di medial, pembesaran tiroid (-)
 Mata : Sklera ikterik (-/-), kongjungtiva anemis (-/-), RCL/RCTL (+/+), Pupil isokor Ø 3 mm/3mm
 Telinga : Normotia, otorrhea -/-, serumen -/-
 Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-, rhinorrhea -/-
 Mulut : Sianosis (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (coated tongue) (-)
 KGB : Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN FISIK

THORAX
Paru-Paru
 Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris, sikatriks (-), diameter AP:T (1:2)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus vokal dan fremitus taktil paru simetris kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
 Perkusi :
 Batas jantung kanan di ICS V linea sternalis dextra
 Batas jantung kiri di ICS V linea midclavicular sinistra
 Batas pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ I-II normal
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
 Inspeksi : Datar, sikatrik (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), Splenomegali (-)
 Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness dan undulasi (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
 Ekstremitas atas : Akral hangat +/+, pitting edema -/-, CRT < 2 detik.
 Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, pitting edema -/-, CRT < 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10-03-2022)
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 14.1 gr/dL 13,0 – 18,0
Ht 39 % 40,0 – 54,0
6
Eritrosit 4.42 10 /uL 4,60 – 6,20
MCV 89 fL 80 – 96
MCH 32 pg/mL 28 – 33
MCHC 36 gr/dL 33 – 36
3
Trombosit 285 10 /uL 150 – 450
3
Leukosit 10.0 10 /uL 5,0 – 10,0
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10-03-2022)

Hitung Jenis
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0 % 0,0 - 1,0

Eosinofil 1 % 1,0 – 6,0

Neutrofil 69 % 50 – 70

Limfosit 24 % 20 – 40

NLR 2.88 % <= 5.80

Monosit 6 % 2-9
LED 30 (H) mm/jam < 10
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10-03-2022)

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SGOT 21 U/L <32

SGPT 38 (H) U/L <31

Ureum 19 mg/dL 15-40

Kreatinin 0.7 mg/dL 0.51-0.95

eGFR 106.5 mL/min/1.73 m2 >60 mL/min/1.73 m2

Glukosa sewaktu 161 mg/dL 80-170
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10-03-2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Paket Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136-146
Kalium 3.4 (L) mmol/L 3.5-5.0
Klorida 107 (H) mmol/L 98-106

COVAG
Antigen SARS COV-2 (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-03-2022)

Hitung Jenis
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Basofil 0 % 0,0 - 1,0

Eosinofil 0 (L) % 1,0 – 6,0

Neutrofil 78 (H) % 50 – 70

Limfosit 13 (L) % 20 – 40

NLR 6.00 (H) % <5.8

Monosit 9 % 2–9

LED 20 (H) mm/jam < 15

PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-03-2022)

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

SGOT 11 U/L <32

SGPT 22 U/L <31

Ureum 22 mg/dL 15-40

Kreatinin 0.6 mg/dL 0.51-0.95

eGFR 112.0 mL/min/1.73 m2 >60 mL/min/1.73 m2

Glukosa sewaktu 125 mg/dL 80-170
PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-03-2022)

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Protein total 6.0 (L) g/dL 6.4-8.3

Albumin 3.6 g/dL 3.5-5.2

Globulin 2.4 (L) g/dL 2.5-3.9

PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-03-2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Paket Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136-146
Kalium 3.5 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 106 mmol/L 98-106
PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-03-2022)
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 14.1 gr/dL 13,0 – 18,0
Ht 39 % 40,0 – 54,0
6
Eritrosit 4.31 10 /uL 4,60 – 6,20
MCV 89 fL 80 – 96
MCH 33 pg/mL 28 – 33
MCHC 37 (H) gr/dL 33 – 36
3
Trombosit 286 10 /uL 150 – 450
3
Leukosit 20.2 (H) 10 /uL 5,0 – 10,0
PEMERIKSAAN FOTO THORAX (12-03-2022)

 Foto AP
 Trakea di tengah
 Cor CTR <50 %
 Aorta elongasi (-)
 Corakan bronchovaskular meningkat
 Sudut kostofrenikus lancip
 Diafragma kanan dan kiri licin
 Tulang intak
 Jaringan lunak dalam batas normal
Kesan :
Overexposed (tidak dapat diinterpretasi)
 PEMERIKSAAN EKG

• Irama : Sinus rhytm

• HR : 100x/menit (Normal)
• Aksis : Normoaksis, Gelombang QRS
Lead I dan aVF (+)
• Gelombang P : 0.06 detik
• Interval PR : 0.16 detik
• Gelombang QRS : lebar 0.04 detik
• Interval ST : Normal, elevasi/depresi (-)
• Interval ST : Normal, elevasi/depresi (-)
• Gelombang T : konkordan

Kesan : sinus rhytm normal

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan utama sesak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul
sampai mengganggu aktivitas dan mengganggu tidur. Keluhan tidak hilang dengan perubahan posisi tidur tetapi
membaik saat pasien duduk. Keluhan disertai batuk dan demam sejak 2 minggu SMRS. Batuk dirasakan sepanjang hari
dan berdahak berwarna ijo kental. Demam dirasakan tiba-tiba tinggi sampai 38 oC disertai menggigil saat malam hari.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan protein total, globulin, eosinophil, limfosit dan peningkatan
MCHC, leukosit, neutrophil, NLR, LED. Pada EKG didapatkan kesan sinus rhytm normal.
 Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
 Suspect Pneumonia  TB Paru
RENCANA

RENCANA PEMERIKSAAN
• Rontgen thorax ulang
RENCANA TATALAKSANA
• Sputum TCM
Farmakologis
• Kultur sputum
• Paracetamol 3 x 500 mg IV
• Ceftriaxon 1 x 2g IV

RENCANA TATALAKSANA • Ambroxol 3 x 2 cth

Non Farmakologis
• Asering IV 500ml/8 jam
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam
APAKAH PENEGAKAN DIAGNOSIS AKHIR PADA PASIEN INI SUDAH BENAR?

PDPI, 2014

Pada pasien didapatkan gejala sesak, batuk, demam > 38oC (38oC), leukosit > 10.000 (20.200)
Harrison edisi 18, 2013
APAKAH PENYEBAB
KELUHAN PADA
PASIEN?
APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI SUDAH ADEKUAT ?

Pneumonia

Terapi antibiotic untuk pasien rawat inap sudah

sesuai

Harrison edisi 18, 2013

 APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI SUDAH ADEKUAT ?

Pneumonia

Terapi ambroxol sebagai mukolitik dan paracetamol sebagai antipiretik merupakan terapi simptomatik

PDPI, 2013
TERIMA KASIH