Format Dupak Pengawas

FORMAT I.
KEPUTUSAN
PRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*)
NOMOR :………………………………………..
TENTANG
PENGANGKATAN
DALAM JABATAN PENGAWAS SEKOLAH
PRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*)
Menimbang : a. bahwa sebagaimana Pasal 31 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan

Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 21 tahun 2010 tentang
Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah dan Angka Kreditnya, dipandang perlu
untuk mengangkat Saudara Drs. Moedjiono, M.Pd.dalam jabatan Pengawas
Sekolah Muda;
b. ……………………………………………………………………………….;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2014;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah diubah dengan.

Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun
2010;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 21 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional Pengawas
Sekolah dan Angka Kreditnya;
7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 01/III/PB/2011 dan Nomor 6 tahun 2011.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Terhitung mulai tanggal ............ , ............................................
Mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
a. Nama : Drs. Moedjiono, M.Pd
b. NIP : 19671107 200801 1 011
c. Pangkat/golongan : Penata/ III.c
ruang/TMT
d. Unit kerja : ....................................................
Dalam jabatan................... dengan angka kredit sebesar...............
(.....................................).
KEDUA : **)..................................................................................................
KETIGA : **)..................................................................................................
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan
perbaikan.
KELIMA : Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ..............
Pada Tanggal ................
Tembusan :
1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan;
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan;*)
3. Kepala BKD Provinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau
Biro/Bagian Kepegawaian
instansi yang bersangkutan;*) NIP.
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro atau Bagian
Keuangan Daerah yang bersangkutan.*)
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu
Anak Lampiran II-A
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH MUDA
NOMOR :
Instansi : ……………………………….. Masa penilaian Bulan…………..s/d ………………
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK `
4 Nomor Seri Kartu Pegaw ai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan PengawasSekolah/TMT
10 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
11 Jenis Pegaw as Sekolah
12 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ijazah
1 Doktor/ Spesialis 2
2 Magister/Spesialis 1
3 Sarjana/ Diploma IV
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan
fungsional calon pengawas sekolah dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)
C. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional serta memperoleh surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan (STTPP)
1 lamanya lebih dari 960 jam
2 lamanya antara 641 - 960 jam
5 lamanya antara 81 -160 jam
2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN
MANAJERIAL
A. Penyusunan program
1 menyusun program pengawasan
B. Pelaksanaan program
1. melaksanakan pembinaan guru
2. memantau pelaksanaan standar isi, standar
proses, standar kompetensi lulusan, standar
penilaian.
3. melaksanakan penilaian kinerja guru
C. Evaluasi hasil pelaksanaan program
pengawasan
1 melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan
program pengawasan pada sekolah binaan
D Membimbing dan melatih profesional guru
1 menyusun program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru di
KKG/MGMP/MGP dan sejenisnya
2 melaksanakan pembimbingan dan
pelatihan profesional guru
3 mengevaluasi hasil pembimbingan dan
E Pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
khusus
1 Melaksanaan tugas kepengawasan di
daerah yang terpencil atau terbelakang,
daerah dengan kondisi masyarakat adat
yang terpencil, daerah perbatasan dengan
negara lain, daerah yang mengalami
bencana alam, bencana sosial, atau daerah
yang berada dalam keadaan darurat lain.
JUMLAH
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya
ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah
dibidang pendidikan formal /pengawas
yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
pendidikan formal /pengawas yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah di
bidang pendidikan formal/pengawas hasil
gagasan sendiri yang dipublikasikan
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
b. diketahui oleh pimpinan unit
gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan
b. dalam bentuk malakalh ilmiah yang
5 Menyampaikan prasaran berupa gagasan,
tinjauan, dan atau ulasan ilmiah di bidang
pendidikan formal/pengawas dalam
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan atau
karya ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawasan
1 Menerjemahkan/menyadurkan buku di
bidang pendidikan formal/pengawasan
yang dipublikasikan
bidang pendidikan formal/pengawasan
yang tidak dipublikasikan
Membuat karya inovatif
C.
1 Membuat karya sains/ teknologi tepat guna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
2 Menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar, Pedoman, dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman dan sejenisnya pada
tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman dan sejenisnya pada
tingkat provinsi.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH
A. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
pendidikan formal/kepengawas sekolah
1 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :
a. nara sumber
b. pembahas/moderator
c. peserta
2 Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah
sebagai
a. Ketua
b. Anggota
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
- Menjadi anggota dalam organisasi profesi
pengawasatau kelompok kerja pengawas,
sebagai :
1 pengurus aktif
2 anggota aktif
C. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
jabatann fungsional Pengawas Sekolah
- Menjadi anggota tim penilai jabatan
fungsional Pengawas Sekolah
D. Melaksanakan kegiatan pendukung pengawas
sekolah
1 Melaksanakan tugas sebagai Koordinator
Pengawas Sekolah
2 Mendapat tugas tertentu, sebagai panitia
pada
a. membimbing lomba/kompetensi
olimpiade mata pelajaran dan
sejenisnya
b. pada lomba guru/kepala
sekolah/pengaw as
sekolah berprestasi
E. Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Mendapat penghargaan/tanda jasa atas
prestasi kerjanya
a. tingkat nasional/internasional
b. tingkat provinsi
c. tingkat kabupaten/kota
2 Mendapat penghargaan Satya Lancana
Karya Satya
a. sepuluh tahun
b. dua puluh tahun
F. c. tiga puluh tahun
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
1 Doktor kehormatan/honoris causa dari
lembaga yang terakreditasi/ diakui negara
2 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dengan bidang tugasnya
a Doktor/Spesialis 2 (S3)
b Magister/Spesialis (S2)
c Sarjana/Diploma IV (S1)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

PENUNJANG
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah
1 2 3 4 5 6 7 8

PENUNJANG
*) Dicoret yang tidak perlu

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat pernyataan mengikuti pendidikan

2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengawas akademik
dan manajerial
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan
4 pengembangan profesi Surat pernyataan melakukan
kegiatan penunjang
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
………………………
……… (jabatan)
(nama pejabat
pengusul) NIP :
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………
(nama penilai
I)
NIP :
……………………….…….
(nama penilai
II )
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim
4 dan seterusnya Penilai
(nama)
NIP :
FORMAT II-B.
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH MADYA NOMOR:
Instansi: ......................................... Masa penilaian bulan ........ .s.d. .........
N KETERANGAN
O PERORANGAN
1 Nam
a
2 NI
P
3 NUPTK `
6 Jenis
Kelamin
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka
Kreditnya
Baru
11 Jenis PengawasSekolah
12 Unit Kerja
UNSUR YANG
DINILAI
N UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR INSTANSI TIM PENILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
LAM BARU JUMLA LAMA BARU JUMLA
A H H
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR
UTAMA
1 PENDIDIK
AN
gelar/ijazah
fungsional calon pengawassekolah dan
MANAJERIAL
1 menyusun program pengawas
dan/atau kepala sekolah
2. memantau pelaksanaan delapan Standar
Nasional
Pendidikan
dan/atau kepala
sekolah
C. Evaluasi hasil pelaksanaan program pengawas
program
pengawas pada sekolah binaan
dan/atau Kepala
Sekolah
1 menyusun program pembimbingan
dan pelatihan profesional guru
dan/atau Kepala Sekolah di
KKG/MGMP/MGP dan/atau
KKKS/MKKS dan
sejenisnya
pelatihan
profesional guru dan/atau kepala sekolah
pelatihan kepala sekolah dalam
menyusun program sekolah, rencana
kerja, pengawas dan evaluasi,
kepemimpinan
sekolah, dan sistem informasi dan
manajemen
pelatihan
profesional guru dan/atau kepala sekolah
5 membimbing pengawas sekolah muda
dalam
melaksanakan tugas pokok
E Pelaksanaan tugas kepengawas di daerah
khusus
1 Melaksanaan tugas kepengawas di daerah
yang terpencil atau terbelakang, daerah
dengan kondisi masyarakat adat yang
terpencil, daerah perbatasan dengan
JUMLA
H
Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya
A. ilmiah di bidang pendidikan formal/pengawas
yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
pendidikan
formal /pengawas yang tidak
dipublikasikan
bidang pendidikan
formal/pengawas hasil gagasan
sendiri yang dipublikasikan
dan diedarkan
secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. diketahui oleh pimpinan unit

bidang pendidikan
formal/pengawas hasil gagasan sendiri
diketahui oleh
pimpinan unit
5 Menyampaikan prasaran berupa
gagasan, tinjauan, dan atau ulasan
ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawas dalam pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan atau
B. karya ilmiah di bidang pendidikan
formal/pengawas
bidang pendidikan formal/pengawas
yang dipublikasikan
dan diedarkan
secara nasional
diketahui oleh
pimpinan unit
2 Menerjemahkan/menyadurkan
buku di bidang pendidikan
formal/pengawas yang tidak
dipublikasikan
C. Membuat karya inovatif
3 Mengikuti Pengembangan
Penyusunan Standar, Pedoman, dan
sejenisnya
Standar/Pedoman dan sejenisnya
pada tingkat nasional.
pada tingkat
provinsi.
JUMLA
H
JUMLAH UNSUR UTAMA
I UNSUR PENUNJANG
I
pendidikan
formal/kepengawas sekolah
a. nara sumber
c. peserta
sebagai
a. Ketua
b. Anggota
1 2 3 4 5 6 7 8

PENUNJANG
*)dicoret yang tidak perlu
1 Surat pernyataan mengikuti
pendidikan
2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengawas
akademik dan manajerial
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan
profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
…………………………
……
(jabatan)
(nama pejabat pengusul)

NIP :

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………
(nama penilai I )
NIP :
(nama penilai II )
NIP :

1 ………………..
2 ……………….. …………………
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya
(nama)
NIP :
FORMAT II-C.
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH UTAMA NOMOR:
Instansi: .................................... Masa penilaian bulan ......... .s.d. ...........
N KETERANGAN
O PERORANGAN
1 Nam
a
2 NI
P
3 NUPTK `
6 Jenis
Kelamin
Kreditnya
Baru
11 Jenis PengawasSekolah
12 Unit Kerja
UNSUR YANG
DINILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
LAM BARU JUMLA LAMA BARU JUMLA
A H H
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR
UTAMA
1 PENDIDIK
AN
gelar/ijazah
pendidikan dan pelatihan
(STTPP)
UNSUR YANG
DINILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
LAMA BARU JUMLA LAMA BARU JUMLA
H H
1 2 3 4 5 6 7 8
MANAJERIAL
1.
melaksanakan pembinaan guru dan kepala
sekolah
2. memantau pelaksanaan delapan Standar
Nasional
Pendidikan
3. melaksanakan penilaian kinerja guru dan
kepala
sekolah
1 melaksanakan evaluasi hasil
pelaksanaan program pengawas pada
sekolah binaan
2 mengevaluasi hasil pelaksanaan
program pengawas di tingkat
kabupaten/kota/provinsi
dan kepala
sekolah
1 menyusun program pembimbingan
dan pelatihan profesional guru dan
Kepala Sekolah di
KKG/MGMP/MGP dan KKKS/MKKS
dan sejenisnya
pelatihan profesional guru dan
kepala sekolah
pelatihan kepala sekolah dalam
menyusun program sekolah, rencana
kerja, pengawas dan evaluasi,
kepemimpinan sekolah, dan sistem
informasi dan manajemen
4 mengevaluasi hasil pembimbingan
dan pelatihan profesional guru dan
kepala sekolah
membimbing pengawas sekolah muda
5 dan/atau pengawas sekolah madya dalam
melaksanakan tugas
pokok
6 melaksanakan pembimbingan
dan pelatihan profesional guru
dan kepala sekolah dalam
pelaksanaan penelitian tindakan
E Pelaksanaan tugas kepengawas di daerah
khusus
1 Melaksanaan tugas kepengawas di daerah
terpencil, daerah perbatasan dengan
JUMLA
H
ilmiah di bidang
pendidikan formal/pengawas
dibidang pendidikan
formal /pengawas yang dipublikasikan
dan diedarkan
secara nasional
diketahui oleh
pimpinan unit
diketahui oleh
pimpinan unit
UNSUR YANG
DINILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
H H
1 2 3 4 5 6 7 8
gagasan sendiri yang
dipublikasikan
dan diedarkan
secara nasional
diketahui oleh
pimpinan unit
gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan
diketahui oleh
pimpinan unit
tinjauan,
dan atau ulasan ilmiah di bidang
pendidikan
karya ilmiah di
bidang
pendidikan formal/pengawas yang
dipublikasikan
dan diedarkan
secara nasional
diketahui oleh
pimpinan unit
bidang
diketahui oleh
pimpinan unit
C. Membuat karya inovatif
3 Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar,
Pedoman, dan sejenisnya
pada tingkat
nasional.
pada tingkat provinsi.
JUMLA
H
JUMLAH UNSUR UTAMA
I UNSUR PENUNJANG
I
pendidikan
a. nara sumber
c. peserta
UNSUR YANG
DINILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
H H
1 2 3 4 5 6 7 8
sebagai
a. Ketua
b. Anggota
- Menjadi anggota dalam organisasi profesi
pengawasatau kelompok kerja pengaw as,
sebagai :
1 pengurus aktif
2 anggota aktif
C. Keanggotaan dalam tim penilai angka
kredit jabatan fungsional
PengawasSekolah
fungsional
PengawasSekolah
D. Melaksanakan kegiatan pendukung pengawas
sekolah
Pengaw as
Sekolah
pada
sejenisnya
sekolah/pengawassekolah berprestasi
1 Mendapat penghargaan/tanda jasa
atas prestasi kerjanya
b. tingkat provinsi
Karya Satya
a. sepuluh tahun
b. dua puluh tahun
c. tiga puluh tahun
F. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
lembaga yang terakreditasi/ diakui negara
2 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak
sesuai dengan bidang tugasnya
PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8

PENUNJANG
*) Dicoret yang tidak perlu

Surat pernyataan mengikuti
1 pendidikan

pengawasan akademik dan manajerial
pengembangan profesi
penunjang

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
…………………….......
(jabatan)
(nama pejabat
pengusul)
NIP :

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………....
(nama penilai I )
NIP :
………………………....
(nama penilai II )
NIP :

1 ………………..
2 ……………….. …………………….......
4 dan seterusnya
(nama)
NIP :
FORMAT III.
SURAT PERNYATAAN TELAH

MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat/golongan : ....................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ....................................................................................
Unit Kerja : ....................................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/golongan : ..................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................
telah mengikuti pendidikan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 6 5 7 8
1.
2.
3.
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….…..,…………………... Atasan
Langsung,
........................................
NIP: ..............................
FORMAT IV.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL

Nama : ...................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/golongan : ..................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ..................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
Pangkat/golongan : ...................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................
telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut:
Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
dst
…………….…..,………………….. Atasan
Langsung,
.......................................
NIP: ..............................
FORMAT V.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ..................................................................................
telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 65 7 8
1.
2.
3.
dst
…………….…..,…………………... Atasan
Langsung,
........................................
NIP: ..............................
FORMAT VI.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS POKOK

Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : ...................................................................................
NIP : ...................................................................................
ruang/TMT
Jabatan : ...................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................
telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5
6 7 8
1.
2.
3.
dst
…………….…..,…………………... Atasan
Langsung,
........................................
NIP: ..............................
FORMAT VII.
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : / / /
Instansi : ................................. Masa Penilaian : ...................s.d. ..........
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan Tertinggi
8 Jabatan Fungsional / TMT
Lama
9 Masa kerja golongan
Baru
10 Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional calon
pengawas sekolah dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP)
3) Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
serta memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
B Pengawasan Akademik dan Manajerial
C PengembanganProfesi
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas Pengawas Sekolah
Jumlah Unsur Penunjang
JumlahUnsurUtama dan UnsurPenunjang
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN................./

PANGKAT.............../ TMT.............
ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Ditetapkan di : .................
Kepala BKN Up. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Pada tanggal : ..................
TEMBUSAN disampaikan kepada:

1. Pengawas Sekolah yang bersangkutan;
2. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; .................................
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit. NIP: ..........................
FORMAT VIII.
SURAT PERINGATAN
NOMOR :
DARI : ...........................................................................................
KEPADA YTH : ...........................................................................................
ALAMAT : ...........................................................................................
TANGGAL : ...........................................................................................
1. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :

Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Pangkat/Gol. ruang : ............................................................................................
Jabatan : ............................................................................................
Unit kerja : ..........................................................................................
sampai dengan tanggal Surat Peringatan ini sudah..............................................................................tahun
menduduki jabatan ..................................................... tetapi belum memenuhi
ketentuan angka kredit yang ditentukan sejumlah ............................................
2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 21 Tahun 2010 dan Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 01/III/PB/2011 dan Nomor 6 Tahun 2011 tanggal 24 Maret 2011 diminta
agar Saudara dapat memenuhi ketentuan angka kredit yang dipersyaratkan.
3. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka Saudara akan dibebaskan sementara dari
Pengawas Sekolah.
4. Demikian untuk dimaklumi dan harap perhatian Saudara sebagaimana

mestinya.
Ditetapkan di :..........................
Pada tanggal : ........................
.................................................
..................................................
NIP: ..........................................
Tembusan :
1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan;
2. Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *)
3. Pimpinan unit kerja Pengawas Sekolah yang bersangkutan;
4. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/ Bagian
Kepegawaian instansi yang bersangkutan;*)
5. Pejabat lain yang dipandang perlu.
*) Coret yang tidak perlu
FORMAT IX.
KEPUTUSAN
NOMOR :………………………………………..
TENTANG
PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PENGAWAS SEKOLAH

PRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA, *)
Menimbang a. bahwa Saudara ..................... NIP...........................pangkat/golongan
ruang ....................., terhitung mulai tanggal..................................dibebaskan
sementara dari jabatan Pengawas Sekolah karena..................................**);
b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai
Negeri Sipil dalam jabatan Pengawas Sekolah, dipandang perlu untuk membebaskan
sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pengawas Sekolah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2014;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah diubah dengan. Peraturan
Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009;
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 21 Tahun 2010;
7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara Nomor 01/III/PB/2011 dan Nomor 6 tahun 2011;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Terhitung mulai tanggal..............................................................................membebaskan
sementara Pegawai Negeri Sipil :
a. Nama : .............................................................
b. NIP : .............................................................
c. Pangkat/golongan : .............................................................
ruang/TMT
d. Unit kerja : .............................................................
Dari jabatan ................. dengan angka kredit sebesar .............. (.........................................)
(diisi dengan angka dan huruf).
KEDUA : Saudara....... dapat diangkat kembali dalam jabatan....... apabila telah ......
KETIGA : ***)..............................................................................................................
KEEMPAT : Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana
mestinya.
KELIMA : Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk
diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .................
Tembusan: Pada Tanggal : ...............
1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan; ...........................................
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang ...........................................
bersangkutan;*)
3. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau
Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;*)
4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara atau Kepala NIP. ....................................
Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
5. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit;
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan;
**) Alasan pembebasan sementara
***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu
FORMAT X.
KEPUTUSAN
NOMOR :………………………………………..
TENTANG
PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN PENGAWAS SEKOLAH

PRESIDEN/MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*)
Menimbang : a. bahwa sebagaimana Pasal 35 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2010 tentang Jabatan Fungsional
Pengawas Sekolah dan Angka Kreditnya, dipandang perlu untuk mengangkat
kembali Saudara ……………. dalam jabatan Pengawas Sekolah.............................;
b. ………………………………………………………………………………………..;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah diubah

denganPeraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014;
Negara Nomor 01/III/PB/2011 dan Nomor 6 tahun 2011;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Terhitung mulai tanggal ............ , ..... ....................................................
Mengangkat kembali Pegawai Negeri Sipil :
a. Nama : ...................................................................
b. NIP : ...................................................................
c. Pangkat/golongan : ...................................................................
ruang/TMT
d. Unit kerja : ...................................................................
Dalam jabatan ................. dengan angka kredit sebesar ............... (....................................)
KEDUA : **)..............................................................................................................
KETIGA : **)..............................................................................................................
KEEMPAT : Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana
mestinya.
KELIMA : Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
Tembusan: Ditetapkan di :........................

.
1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan; Pada Tanggal :......................
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan;*) ................................................
Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang
bersangkutan;*)
4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara atau Kepala .................................................
Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*)
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan; NIP. .........................................
***) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu
FORMAT XI.
KEPUTUSAN
NOMOR :……………………………………….
TENTANG
PEMBERHENTIAN DARI JABATAN PENGAWAS SEKOLAH
KARENA DIJATUHI HUKUMAN
DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP / TIDAK
DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *)
PRESIDEN/MENTERI GUBERNUR/BUPATI/ WALIKOTA*)
Menimbang : 1. bahwa Saudara……….. NIP…… jabatan……. pangkat/golongan ruang…….

terhitung mulai tanggal................................................telah dijatuhi hukuman
disiplin tingkat berat berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang Nomor…….
tanggal………. dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka
waktu 1 (satu) sejak dibebaskan sementara*);
2. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai
Negeri Sipil dalam jabatan Pengawas Sekolah, dipandang perlu memberhentikan
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Pengawas Sekolah.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014;

Negara Nomor 01/III/PB/2011 dan Nomor 6 tahun 2011.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal ................... memberhentikan dengan hormat dari
jabatan Pengawas Sekolah:
a. Nama : ....................................................................
b. NIP : ....................................................................
c. Pangkat/golongan : ....................................................................
ruang/TMT
d. Unit kerja : ....................................................................
KEDUA : **).................................................................................................................
KETIGA : Apabila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya.
Tembusan: Ditetapkan di : ..................

1. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan; Pada Tanggal : ...................
2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan;*) ............................................
Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang ............................................
bersangkutan;*)
4. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara atau Kepala
Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*) NIP. .....................................
6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan;
FORMAT XII.
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH
YANG BELUM MEMILIKI IJAZAH S1/DIV
NOMOR: .................................................................
Instansi ........................................... Masa penilaian bulan ........... s.d. ............
N KETERANGAN
O PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK `
6 Jenis Kelamin

Kreditnya
Baru
11 Jenis Pegaw as Sekolah
12 Unit Kerja
UNSUR YANG
DINILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
H H
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
gelar/ijazah
1 Diploma I
2 Diploma II
3 Diploma III
C. dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan
UNSUR YANG
DINILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
H H
1 2 3 4 5 6 7 8
MANAJERIAL
2. memantau pelaksanaan standar isi,
standar proses, standar kompetensi
lulusan, standar penilaian.
program pengawas pada sekolah binaan
1 menyusun program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru di
KKG/MGMP/MGP dan sejenisnya
pelatihan
profesional guru
E Pelaksanaan tugas pengawas di daerah khusus
1 Melaksanaan tugas pengawas di daerah
terpencil, daerah perbatasan dengan negara
lain, daerah yang mengalami bencana
alam, bencana sosial, atau daerah yang
berada dalam keadaan darurat lain.
JUMLA
H
ilmiah di bidang
yang dipublikasikan
dan diedarkan
secara nasional
diketahui oleh
pimpinan unit
dibidang pendidikan
formal /pengawas yang tidak
dipublikasikan
bidang pendidikan
formal/pengawas hasil gagasan sendiri
yang dipublikasikan
dan diedarkan secara nasional
b. diketahui oleh
pimpinan unit
gagasan sendiri yang tidak
dipublikasikan
b. diketahui oleh
pimpinan unit
UNSUR YANG
DINILAI
O KEGIATAN PENGUSUL
H H
1 2 3 4 5 6 7 8
tinjauan, dan atau ulasan ilmiah di bidang
pendidikan
formal/pengawas dalam pertemuan ilmiah
karya ilmiah di
1 Menenrjemahkan/menyadurkan buku di
yang dipublikasikan
dan diedarkan
secara nasional
diketahui oleh
pimpinan unit
2 Menerjemahkan/menyadurkan
buku di bidang pendidikan
formal/pengawas yang tidak
dipublikasikan
C.
diketahui oleh pimnpinan unit
Membuat karya inovatif
3 Mengikuti Pengembangan
Penyusunan Standar, Pedoman, dan
sejenisnya
pada tingkat nasional.
pada tingkat
provinsi.
JUMLA
H
JUMLAH UNSUR UTAMA
I UNSUR PENUNJANG
I
pendidikan
a. nara sumber
c. peserta
sebagai
a. Ketua
b. Anggota
- Menjadi anggota dalam organisasi
profesi pengawasatau kelompok kerja
pengaw as, sebagai :
1 pengurus aktif
2 anggota aktif
UNSUR YANG
DINILAI
N UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR
O KEGIATAN INSTANSI TIM PENILAI
PENGUSUL
H H
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
jabatan
fungsional PengawasSekolah
fungsional
PengawasSekolah
D Melaksanakan kegiatan pendukung pengawas
. sekolah
Pengaw as
Sekolah
pada
sejenisnya
sekolah/pengawassekolah
berprestasi
1 Mendapat penghargaan/tanda jasa atas

prestasi
kerjanya
b. tingkat provinsi

Karya Satya
a. sepuluh tahun
b. dua puluh tahun

F.
c. tiga puluh tahun
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai


lembaga yang
terakreditasi/ diakui negara
2 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dengan
bidang tugasnya

PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8

PENUNJANG
*)Dicoret yang tidak perlu
1 Surat pernyataan mengikuti
pendidikan

pengawasan akademik dan manajerial

pengembangan profesi

penunjang

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
………………………………
(jabatan)
(nama pejabat pengusul)

NIP :

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………
(nama penilai I )
NIP :
……………………….…….
(nama penilai II )
NIP :

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
4 dan seterusnya
(nama)
NIP :
FORMAT XIII
A. PROGRAM PENGAWASAN
Penyusunan Program pengawasan sekolah merupakan kegiatan menyusun pedoman pelaksanaan tugas
pokok setiap pengawas sekolah dalam melaksanakan supervisi akademik dan supervisi manajerial pada
sekolah binaan meliputi pemantauan, supervisi, evaluasi, pelaporan, dan tindak lanjut secara terarah,
terencana dan berkesinambungan berdasarkan hasil evaluasi yang komprehensif sekolah/madrasah pada
tahun pelajaran sebelumnya.
Ruang Lingkup Program pengawasan terdiri dari:
1. program pengawasan tahunan terdiri dari program pembinaan guru dan/atau kepala sekolah,
program pemantauan pelaksanaan SNP, program penilaian kinerja guru dan/atau kepala sekolah,
program pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru dan/atau kepala sekolah;
2. program semester yang merupakan bagian dari program tahunan;
3. RPA/RPM/RPBK;
4. lampiran-lampiran yang diperlukan untuk melaksanakan pengawasan (instrumen
supervisi akademik/ manajerial dan cara pengolahan hasil supervisi).
B. SISTEMATIKA PROGRAM PENGAWASAN SEKOLAH

I. PROGRAM TAHUNAN
Sistematika penyusunan program tahunan pengawas sekolah adalah sebagai berikut:
HALAMAN JUDUL/COVER HALAMAN

PENGESAHAN
1. Nama Pengawas : ..............................................
2. Jenjang Pengawasan :...............................................
3. NIP : ..............................................
4. Pangkat/Golongan : ..............................................
5. NUPTK : ..............................................
6. Jenis Kelamin : ..............................................
7. Tempat/tgl lahir : ..............................................
8. Pendidikan Terahir : ..............................................
9. Pangkat/Jabatan : ..............................................
10. Jumlah Sekolah binaan : ..............................................
Disahkan oleh Koordinator Pengawas (Korwas) dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabaupaten/Kota.
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI, DAFTAR TABEL, DAFTAR GAMBAR BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Landasan Hukum
3. Visi, Misi, dan Tujuan Pengawasan
4. Sasaran dan Strategi Pengawasan
5. Alur Kegiatan Pengawasan
6. Ruang Lingkup Pengawasan
7. Tujuan dan Manfaat Program Pengawasan
BAB II EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN
PENGAWASAN TAHUN SEBELUMNYA
1. Identifikasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya)
2. Evaluasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya) dan Tindak Lanjut Hasil
Pengawasan Sebagai Acuan dalam Penyusun Program Pengawasan
Format 1: Identifikasi Hasil Pengawasan Tahun Sebelumnya Pada Sekolah Binaan
No Program Aspek/ Target Hasil Kesenjangan Alternatif Keteranga

Materi pencapaian yang Pemecahan n (Nama
supervisi dicapai Masalah Sekolah
(tindak Binaan)
lanjut
)
1 Pembinaan Guru
2 Pembinaan
Kepala Sekolah
3. Pemantauan
Pelaksanaan SNP
4 Penilaian Kinerja
Guru
5 Penilaian kinerja
Kepala sekolah
6 Pembimbingan
dan Pelatihan
guru
7 Pembimbingan
dan pelatihan
kepala sekolah
FORMAT 2: CONTOH FORMAT EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PEMBINAAN

GURU/KEPALA SEKOLAH
No Aspek/ Kegiatan Sasaran Target Metode Metode Hambatan Ketercapai- Tindak

Materi Ketercapaian an lanjut
Keterangan:
Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program Pembinaan Guru dan Kepala Sekolah memenuhi:
1. Aspek berisi materi pembinaan guru dan kepala sekolah.
a. Materi pembinaan guru yang dievaluasi diarahkan pada dimensi kompetensi pedagogik dan
profesional, seperti kegiatan merencanakan, melaksanakan dan menilai hasil pembelajaran.
b. Materi pembinaan kepala sekolah yang dievaluasi diarahkan pada dimensi kompetensi
manajerial dan supervisi.
2. Kegiatan berisi uraian kegiatan pembinaan guru dan kepala sekolah.
3. Sasaran diisi dengan jumlah guru dan kepala sekolah yang dibina.
4. Target diisi dengan persentase jumlah guru dan kepala sekolah yang dibina.
5. Metode berisi beragam cara yang sesuai dengan jenis kegiatan pembinaan.
6. Hambatan diisi dengan kendala yang ditemui di lapangan selama melakukan pembinaan.
7. Ketercapaian diisi dengan persentase tingkat keberhasilan jumlah guru dan kepalasekolah yang dibina.
8. Kesimpulan diisi dengan hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan guru dan kepalasekolah yang
meningkat.
9. Tindak lanjut hasil evaluasi pembinaan guru dankepala sekolah ditulis secara tepat. Misalnya melalui
konsultasi, diskusi, pemberian contoh, diklat, dan lainnya.
BAB III PROGRAM TAHUNAN PENGAWASAN SEKOLAH
Program tahunan pengawasan sekolah terkait langsung dengan sasaran kepala sekolah dan guru binaan yang terdiri
dari uraian kegiatan:
a. Pembinaan Guru dan/atau Kepala Sekolah
b. Pemantauan Pelaksanaan SNP
c. Penilaian Kinerja Guru dan/atau Kepala Sekolah
d. Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru dan/atau Kepala Sekolah Format 3 :
Program Tahunan Pengawasan
No Program Uraian Kegiatan (Pembinaan/Pemantauan Target Keterangan
Supervisi Pelaksanaan SNP/Penilaian Kinerja yang (Nama
Akademik dan /Pembimbingan dan Pelatihan Profesionalisme Diharapka Sekolah
Manajerial guru dan/atau Kepala Sekolah) n Binaan)
1.
2.
3.
dst
...
BAB IV PROGRAM SEMESTER PENGAWASAN SEKOLAH

Program semester pengawasan sekolah merupakan bagian dari program tahunan yang tidak terpisah satu sama
lain, terdiri dari program pengawasan semester I dan semester II, sehingga program semester merupakan
lanjutan dari BAB III Program Tahunan.
Setiap pengawas sekolah harus membuat program semester pengawasan akademik dan manajerial untuk setiap
sekolah binaan.
Format sistematika program semester untuk setiap sekolah binaan adalah sebagai berikut.
1. IDENTITAS SEKOLAH
Sekolah/Madrasah :.........................................
Kepala Sekolah :.........................................
Alamat Sekolah :.........................................
Semester :.........................................
Tahun Pelajaran :.........................................
2. VISI DAN MISI SEKOLAH BINAAN.....................................
3. IDENTIFIKASI MASALAH...................................................
4. FORMAT 4: PROGRAM SEMESTER PELAKSANAAN SUPERVISI AKADEMIK
DAN MANAJERIAL
No Aspek/Materi Tujuan Sasaran Target Indikator Metode Jadwal (Waktu

Pengawasan Keberhasilan Keberhasilan Kerja dan Tempat)
1.
2.
3.
.........................., …………….2014
Mengetahui Pengawas Sekolah
KORWAS
. ....................................... ......... .........................

NIP :.................................... NIP :.........................
BAB V RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK (RPA) DAN RENCANA PENGAWASAN
MANAJERIAL(RPM)
A. Rencana Pengawasan Akademik (RPA)

Rencana Pengawasan Akademik (RPA) merupakan kegiatan supervisi tatap muka pengawas
sekolah setiap minggu dengan sasaran guru mata pelajaran atau rumpun mata pelajaran secara
individu maupun kelompok (KKG/MGMP) pada setiap guru binaan melalui pembinaan,
pendampingan dan supervisi klinis, serta pembimbingan dan pelatihan guru dll sesuai dengan
kompetensi dan tugas pokok guru yang merupakan uraian kegiatan dalam aspek/materi program
semester pengawasan.
Aspek pengawasan akademik meliputi pembinaan/penilaian/pembimbingan dan pelatihan guru
adalah dalam hal berikut.
1. Merencanakan pembelajaran
a. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik
b. Guru menyusun bahan ajar secara runtut, logis, kontekstual, dan mutakhir
c. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
d. Guru memilih sumber belajar/media pembelajaran sesuai dengan materi dan strategi
Pembelajaran.
2. Melaksanakan Pembelajaran
a. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
b. Guru menguasai materi pembelajaran
c. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
d. Guru memanfaatkan sumber belajar/media dalam pembelajaran
e. Guru memotivasi dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran
f. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
g. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif.
3. Menilai Hasil Pembelajaran

a. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan belajar peserta
didik
b. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau
kemajuandan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu
sebagaimana yang tertulis dalam RPP
c. Guru memanfaatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik bagi
peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan rancangan
pembelajaran selanjutnya
B. Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)

Rencana Pengawasan Manajerial (RPM) merupakan kegiatan supervisi tatap muka pengawas
sekolah/madrasah dengan kepala sekolah binaan secara individu maupun kelompok (MKKS)
melalui pembinaan, pendampingan, Focus Group Discussion (FGD), Benchmarking dll sesuai
dengan tugas pokok dan kompetensi yang harus dimiliki oleh kepala sekolah.
Aspek pengawasan manajerial meliputi pembinaan/penilaian/pembimbingan dan pelatihan
kepala sekolah/madrasah diantaranya:
1. Perencanaan Sekolah/Madrasah
a. Sekolah/madrasah menyusun rencana kerja jangka menengah yang mengacu pada
visi, misi, dan tujuan sekolah.
b. Sekolah/Madrasah menyusun rencana kerja tahunan yang memuat ketentuan-ketentuan
peserta didik dan alumni, KTSP, kalender pendidikan, dan program pembelajaran,
pendididik dan tenaga kependidikan, sarana dan prasarana, budaya dan suasana
pembelajaran sekolah/madrasah, peran serta masyarakat dan kemitraan serta akreditasi.
2. Aspek/Materi Supervisi Manajerial
Aspek/materi supervisi manajerial pengawas sekolah pada sekolah binaan dalam
pengelolaan sekolah mengacu pada standar pengelolaan sekolah seperti pada tabel berikut.
TABEL CONTOH ASPEK/MATERI SUPERVISI MANAJERIAL PADA STANDAR PENGELOLAAN
No Aspek/Materi Uraian
1 Peserta didik Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan peserta didik mengacu pada peraturan
dan Alumni PPDB, daya tampung, dan struktur kepanitiaan, menginformasikan peraturan PPDB
termasuk penerimaan peserta didik pindahan dan kriterianya yang terlebih dahulu
diputuskan dalam rapat dewan pendidik, pelaksanaan orientasi peserta didik baru,
pelayanan bimbingan konseling, kegiatan ekstra kurikuler, pembinaan prestasi
peserta didik, penghargaan peserta didik berprestasi, penelusuran dan
pendayagunaan alumni.
2. Kurikulum Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan meliputi perencanaan pengembangan

Tingkat KTSP yang mengacu pada SKL, Standar Isi, Standar Penilaian, dan kerangka dasar
Satuan dan struktur kurikulum masing jenjang dan pedoman implementasi kurikulum,
Pendidikan secara periodik sebelum tahun ajaran baru dan/atau sebelum awal semester, dalam
pelaksanaan pengembangan dokumen disosialisasikan kepada peserta didik, orang
tua dan masyarakat peduli pendidikan serta pengawasan pengembangan dokumen
KTSP melibatkan pengawas
sekolah, dewan pendidik dan komite sekolah.
3. Kalender Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan kalender akademik yang mengatur

Pendidikan waktu kegiatan pembelajaran peserta didik selama 1 (satu) tahun pelajaran yang
dirinci persemester, per bulan, dan per minggu dengan mengacu kepada jabaran
rinci dan rencana kerja jangka menengah, dalam pelaksanaannya harus mengacu
pada
KTSP dan diawasi oleh seluruh warga sekolah dibawah tanggung jawab kepala
sekolah.
4. Program Perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan program pembelajaran pada satuan
Pembelajaran pendidikan harus mengacu pada KTSP, sesuai dengan silabus dan Rencana
Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) masing-
masing jenjang standar proses.
5. Pendidik dan Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan pendidik dan tenaga kependidikan
Tenaga diawali dengan pemenuhan kebutuhan pendidik, pemberdayaan pendidik yang
Kependidikan dilaksanakan sepanjang tahun pelajaran, pengembangan pendidik sesuai dengan
kalender pendidikan untuk peningkatan kompetensi profesional melalui studi lanjut,
lokakarya, seminar, pelatihan, dan/atau penelitian sesuai dengan kompetensi serta
pengawasan pengembangan pendidik dilakukan dibawah koordinasi kepala
sekolah/madrasah, dan penghargaan pendidik berdasarkan kemanfaatan, kepatutan,
profesionalisme yang mengacu pada Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan.
6. Sarana dan Perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan sarana dan prasarana di

Prasarana sekolah/madrasah meliputi pengadaan, pemanfaatan, pemeliharaan, pengembangan
ruang kelas, laboratorium, perpustakaan dan fasilitas fisik lainnya mengacu pada
standar
sarana dan prasarana, dengan cara pemantauan langsung dan studi dokumentasi
sesuai dengan kebutuhan dan pengadaan.
7. Budaya dan Perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan pengembangan budaya sekolah meliputi
Suasana penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan sekolah/madrasah yang bersih, aman,
Pembelajaran dan sehat, nyaman dan ramah untuk pembelajaran yang menyenangkan dan efektif
mengacu pada visi dan misi sekolah/madrasah, termasuk kode etik di sekolah yang
diputuskan dalam rapat dewan pendidik dengan
mempertimbangkan komite sekolah, disosialisasikan, dan hasilnya
diadministrasikan secara tertulis oleh kepala sekolah/madrasah.
No Aspek/Materi Uraian
8. Peran Serta Perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan peran serta masyarakat yang dilakukan
Masyarakat oleh sekolah madrasah mengacu pada visi, misi sekolah/madrasah melalui
kerjasama dengan masyarakat pendukung sekolah/madrasah, satuan pendidikan
lainnya, dunia
usaha dan dunia industri dalam pengelolaan sekolah.
9. Akreditasi Perencanaan akreditasi dilakukan oleh sekolah/madrasah dengan membentuk tim
evaluasi diri, yang dalam pelaksanaan akreditasi tim evaluasi diri tersebut
menginformasikan kepada semua warga sekolah setahun sebelum waktu
akreditasi/reakreditasi, menyiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk
pelaksanaan evaluasi diri dan pengisian borang akreditasi secara berkelanjutan
setiap tahun yang didampingi oleh kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah,
serta dalam pengawasannya termasuk peningkatan status akreditasi diinformasikan
melalui berbagai media kepada pihak-pihak pemangku kepentingan.
3. Pelaksanaan Supervisi Manajerial
Pelaksanaan Supervisi manajerial oleh pengawas saat ini kedepan diberi tambahan tugas
berupa pendampingan kepada sekolah binaan berupa implemetasi Kurikulum 2013 yang
serentak di implementasikan di seluruh sekolah di Indonesia. Pengawas harus melakukan
konsentrasi supervisi manajerial bukan saja tentang pengelolaan dan administrasi pelaksanaan
kurikulum lama (KTSP 2006), tetapi harus melakukan supervisi pada implementasi Kurikulum
2013, di antaranya:
a. manajemen KTSP 2013 dan pembelajaran saintifik;

b. manajemen ekstrakurikuler wajib dan pilihan;
c. administrasi buku guru dan buku siswa;
d. analisis ratio PTK dalam program peminatan;
e. manajemen keuangan;
f. hubungan sekolah dan masyarakat;
g. layanan khusus peminatan;
h. matrikulasi.
FORMAT 5 : RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK (RPA) /RENCANA PENGAWASAN MANAJERIAL (RPM) KEGIATAN
SUPERVISI:.................................................................
Nama Sekolah : Nama Pengawas sekolah :

Nama Kepala sekolah : Tahun Pelajaran :
Alamat Sekolah : Semester :
No Uraian Tujuan Indikator Metode/ Skenario Sumber Daya Penilaian Rencana Nama
Kegiatan Keberhasilan Teknik kegiatan yang Digunakan dan Tindak lanjut Guru/Kepa
Supervisi instrumen la sekolah
1.
2.
3..
3.
dst
. .........................., 20….
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah
. ....................................... ..................................
NIP :.................................... NIP :................................
I. PENUTUP
Dalam penutup dijelaskan program pengawasan yang disusun sudah mengikuti rambu-rambu dan sistematika dalam petunjuk teknis ini.
LAMPIRAN
1. RPA/RPM/RPBK
2. Jadwal
3. Surat Tugas Kepengawasan
4. Instrumen-Instrumen Pengawasan
FORMAT XIII-A : FORMAT JADWAL PROGRAM TAHUNAN
JADWAL PELAKSANAAN PEMBINAAN GURU DAN/ATAU KEPALA SEKOLAH/PEMANTAUAN/PENILAIAN KINERJA GURU DAN/ATAU KEPALA
SEKOLAH/PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN PROFESIONALISME GURU DAN/ATAU KEPALA SEKOLAH
Semester :......................................
Tahun Pelajaran :.....................................
BULAN /MINGGU
Nama JULI/ AGUSTUS/ SEPTEMBER/ OKTOBER/ NOVEMBER/ DESEMBER/ KETERANGAN
No Guru/kepala JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
sekolah/nama 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 A. Penyusunan Program Pengawasan
sekolah
B. Pelaksanaan Supervisi Akademik
1 (Pembinaaan guru dalam melaksanakaan
Tupoksinya)
C. Pelaksanaan Supervisi Manajerial
2 (Pembinaan Kepala Sekolah dalam
melaksanakan pengelolaan sekolah)
3 D. Pelaksanaan Pemantauan 8
Standar Nasional Pendidikan
4 C. Pelaksanaan Penilaian Kinerja Guru
dan/atau Kepala Sekolah
F. Pelaksanaan Pembimbingan dan
5 Pelatihan Profesionalisme Guru dan/atau
Kepala Sekolah
6 G. Melaksanakan Evaluasi dan
Analisis hasil Pengawasan
7 H. Menyusun Pelaporan Hasil
Pengawasan
Dst
....................................., ...........................................
Mengetahui Pengawas Sekolah
Koordinator Pengawas Sekolah
................................................................ .....................................................
NIP: .......................................... NIP: .............................................
CATATAN : * CORET YANG TIDAK PERLU
FORMAT XIV.
Lembar Pernyataan Keaslian
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan “KEASLIAN” bahwa karya inovatif dengan karya

yang dibuat oleh:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Demikian surat pernyataan kami buat untuk keperluan pengajuan penilaian karya inovatif pengawas sekolah,
yang merupakan bagian dari kewajiban peningkatan karir profesionalisme pengawas sekolah.
…………………………., 20….. Koordinator

Pengawas, *)
NIP.
Catatan:
*) bagi karya koordinator pengawas sekolah pernyataan dibuat oleh Kepala Dinas Pendidikan atau pejabat yang ditunjuk
FORMAT XV.
.
.................................................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penyampaian Penetapan Angka Kredit Pengawas
Sekolah A.n..................(.. )
Kepada
Yth . Kepala BKN
di…………………
SURAT PENGANTAR
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan penetapan angka kredit pengawas sekolah untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
PENETAPAN ANGKA Keterangan

No Nama /NIP KREDIT
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
6) 7) 8) 9)
Diterima tanggal ......................... ........................................................
.................................................... ....................................................... NIP :

NIP:
FORMAT XVI
RAMBU-RAMBU DIKLAT PEMBENTUKAN JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS

SEKOLAH
Pengertian: Diklat Pembentukan Fungsional Pengawas Sekolah adalah diklat prasyarat bagi guru PNS untuk
dapat diangkat dalam jabatan fungsional Pengawas Sekolah.
Tujuan: Diklat Pembentukan Fungsional Pengawas Sekolah bertujuan untuk memberikan pembekalan
kompetensi inti yang diperlukan seorang Pengawas Sekolah dalam menjalankan tugasnya.
Kompetensi yang diperlukan

Kompetensi inti yang diperlukan untuk jabatan Fungsional Pengawas Sekolah: 1) Kompetensi kepribadian; 2)
Kompetensi supervisi manajerial; 3) Kompetensi supervisi akademik; 4) Kompetensi evaluasi pendidikan; 5)
Kompetensi penelitian pengembangan; dan 6) Kompetensi sosial.
Uraian kompetensi inti adalah sebagaimana pada lampiran Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 12
Tahun 2007.
Peserta Diklat: Peserta diklat fungsional pembentukan Pengawas Sekolah bersifat selektif dan dengan
memperhatikan rencana pengembangan karir guru PNS yang bersangkutan. Peserta diklat pembentukan jabatan
fungsional Pengawas Sekolah adalah PNS guru yang akan menduduki jabatan fungsional Pengawas Sekolah.
Kurikulum Diklat: Kurikulum diklat pembentukan jabatan fungsional Pengawas Sekolah mengacu pada standar
kompetensi inti jabatan fungsional Pengawas Sekolah dan disusun dalam rangka mencapai profesionalisme
jabatan fungsional Pengawas Sekolah.
Kurikulum diklat disusun mengacu pada pembekalan dan pengembangan kompetensi inti jabatan fungsional
Pengawas Sekolah, dengan melibatkan instansi pembina jabatan fungsional Pengawas Sekolah (Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan), penyelenggara diklat fungsional, pakar yang menguasai substansi pengawasan
sekolah, alumni diklat, dan unsur ahli lain yang kompeten. Selanjutnya, kurikulum Diklat Pembentukan Jabatan
Fungsional Pengawas Sekolah tersebut ditetapkan oleh instansi pembina jabatan fungsional (Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan) setelah berkoordinasi dengan instansi pembina diklat PNS (Lembaga Administrasi
Negara) dan tetap mengacu kepada standar kompetensi inti jabatan fungsional Pengawas Sekolah.
Metode Diklat: Pendekatan dalam pembelajaran Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah
disusun dengan tujuan dan sasaran diklat bagi orang dewasa (andragogi). Metode dalam pengajaran Diklat
Pembentukan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah disusun sesuai dengan tujuan dan sasaran Diklat jabatan
fungsional Pengawas Sekolah.
Waktu Diklat: Jangka waktu Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah ditetapkan berdasarkan
kompetensi inti hasil belajar yang akan dicapai melalui Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional Pengawas
Sekolah minimal 161 Jam Pelajaran (JP), 1 JP disetarakan dengan 45 menit.
NO METODE DIKLAT MATERI JP

A. On the Job Pengamatan Sikap, Perilaku dan Kemampuan calon Pengawas Sekolah 25 JP*
Training I di tingkat satuan pendidikan oleh Dinas Pendidikan sesuai dengan
kewenangannya
Uji kompetensi inti calon Pengawas Sekolah
B In the Job Training Program umum
1. Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan 2 JP
2. Kebijakan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah 4 JP
Program khusus
1. Pengelolaan tugas pokok dan fungsi Pengawas Sekolah 6 JP
2. Manajemen pelaksanaan kurikulum 6 JP
3. Manajemen supervisi manajerial
8 JP
4. Manajemen supervisi Akademik 8 JP
5. Evaluasi pendidikan 6 JP
6. Penelitian dan pengembangan 6 JP
7. Etika Pengawas Sekolah 4 JP
Program penunjang
1. Penyusunan rencana tindak (action plan) 6 JP
2. Tes awal dan tes akhir 4 JP
3. Evaluasi Diklat 1 JP
C On the job training II Pengamatan Sikap, Perilaku dan Kemampuan calon Pengawas 75 JP**
Sekolah di tingkat satuan pendidikan setelah in the job training oleh
Dinas Pendidikan sesuai dengan kewenangannya
Uji kompetensi inti Pengawas Sekolah
Jumlah Jam Pelajaran 161
Keterangan: * 25 JP dalam On the job training I setara dengan 12 Hari kerja (3 minggu)
** 75 JP dalam On the job training II setara dengan 38 Hari kerja (8 minggu)
Setelah on the job training I dan II Dinas pendidikan melaporkan kepada penyelenggara Diklat berkaitan
dengan hasil pelaksanaan on the job training
Kelulusan peserta dapat ditetapkan berdasarkan hasil on the job training I, in the job training, dan on the job
training II dan hasil uji kompetensi inti Pengawas Sekolah
Evaluasi Diklat: Setiap akhir pelaksanaan diklat, lembaga penyelenggara diklat melakukan evaluasi diklat.
Evaluasi diklat dilakukan oleh lembaga penyelenggara diklat yang meliputi peserta dan penyelenggaraan Diklat
untuk dilaporkan kepada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sebagai instansi pembina jabatan fungsional.
FORMAT XVII-A
PENILAIAN PRESTASI
KERJA PEGAWAI NEGERI
SIPIL
KEMENTERIAN/LEMBAGA ....................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

..................................................................... BULAN : Januari s.d 31 Desember 20....
1. YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
e. Unit Organisasi
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku 5. Kerjasama
Kerja
6. Kepemimpinan
Jumlah
Nilai rata – rata
Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI

FORMAT XVII-B
FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Siswanto 1 Nama Yunisman
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda/Ivc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I/Ivb
4 Jabatan Kepala Dinas Pendidikan 4 Jabatan Pengawas Madya
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kota Bunga 5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kota Bunga
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK T
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAY
A
1 UNSUR UTAMA : Menyusun Program Pengawasan (0,9/program) 0.9 0.9 1 lap 100 1 bulan -
2 Melaksanakan pembinaan guru dan/atau Kepala sekolah 6.0 6 1 lap 100 10 bulan -
(6,0/lap)
3 Memantau pelaksanaan 8 SNP (9,0/lap) 9.0 9 1 lap 100 10 bulan -
4 Melaksanaan penilaain kinerja guru dan Kepala Sekolah (6,0/lap) 6.0 6 1 lap 100 2 bulan -
5 Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan pada sekolah binaan (4,5/lap) 4,5 4.5 1 lap 100 1 bulan -
6 Menyusun program pembimbingan dan/atau pelatihan profesional guru (0,45/lap) 0.45 0.45 1 lap 100 1 bulan -
7 Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala sekolah (9,0/lap) 9 1 lap 100 10 bulan -
9.0
8 Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan kepala sekolah dalam menyusun program sekolah, 0.75 1 lap 100 10 bulan -
Rencana kerja, pengawasan dan evaluasi, kepemimpinan sekolah dan SIM (0,75/lap) 0.75
9 Mengevaluasi hasil pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala sekolah 0.9 1 lap 100 1 bulan -
(0,9/lap) 0.9
10 Membimbing pengawas sekolah muda (0,75/lap) 0.75 0.75 1 lap 100 10 bulan -
11 Membuat karya tulis ilmiah (4/makalah) 4 4 1 makalah 100 6 bulan -
12 UNSUR PENUNJANG : Menjadi pengurus APSI (1/SK) 1 1 1 SK 100 12 bulan -
13 Mengikuti seminar sebagai narasumber (3/SK) 3 6 2 SK 100 12 bulan -
14 Membimbing guru dan kepala sekolah berprestasi (0,50/SK) 0.5 0.5 1 SK 100 10 bulan -
15 Membimbing lomba/kompetensi olimpiade mata pelajaran dan sejenisnya (0,5/SK) 0.5 0.5 1 SK 100 1 bulan -
JUMLAH TOTAL 50.25
Catatan: * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu ……………., 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Siswanto Yunisman
FORMAT XVII-C
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. Desember 20…..
NO TARGE REALISAS NILAI
I. Kegiatan Tugas Jabatan AK T AK I PENGHITUNGAN CAPAIA
Kuant/ Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Kual/Mutu Waktu Biaya N SKP
Output Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA:
1 Menyusun Program 0.9 1 lap 100 1 bulan - 0.9 1 lap 95 1 bulan - 271.00 90.33
Pengawasan (0,9/program)
Melaksanakan pembinaan guru
2 dan/atau Kepala sekolah 6 1 lap 100 10 bulan - 6 1 lap 96 10 bulan - 272.00 90.67
(6,0/lap)
3 Memantau pelaksanaan 8 SNP 9 1 lap 100 10 bulan - 9 1 lap 94 10 bulan - 270.00 90.00
(9,0/lap)
Melaksanaan penilaain kinerja
4 guru dan Kepala Sekolah 6 1 lap 100 2 bulan - 6 1 lap 92 2 bulan - 268.00 89.33
(6,0/lap)
Melaksanakan evaluasi hasil
5 pelaksanaan program 4.5 1 lap 100 1 bulan - 4.5 1 lap 80 1 bulan - 256.00 85.33
pengawasan pada sekolah
binaan (4,5/lap)
Menyusun program
6 pembimbingan dan/atau 0.45 1 lap 100 1 bulan - 0.45 1 lap 88 1 bulan - 264.00 88.00
(0,45/lap)
Melaksanakan pembimbingan
7 dan pelatihan profesional guru 9 1 lap 100 10 bulan - 9 1 lap 85 10 bulan - 261.00 87.00
dan/atau kepala sekolah
(9,0/lap)
Melaksanakan pembimbingan
dan pelatihan kepala sekolah
dalam menyusun program
8 sekolah, Rencana kerja, 0.75 1 lap 100 10 bulan - 0.75 1 lap 89 10 bulan - 265.00 88.33
pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan sekolah dan
SIM (0,75/lap)
TARGE REALISAS NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK T AK I PENGHITUNGAN CAPAIA
Kuant/ Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Kual/Mutu Waktu Biaya N SKP
Output Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengevaluasi hasil
9 pembimbingan dan pelatihan 0.9 1 lap 100 1 bulan - 0.9 1 lap 87 1 bulan - 263.00 87.67
profesional guru dan/atau
kepala sekolah (0,9/lap)
Membimbing pengawas sekolah
10 muda (0,75/lap) 0.75 1 lap 100 10 bulan - 0.75 1 lap 87 10 bulan - 263.00 87.67
11 Membuat karya tulis ilmiah 4 1 makalah 100 6 bulan - 4 1 makalah 90 6 bulan - 266.00 88.67
(4/makalah)
12 UNSUR PENUNJANG : 1 1 SK 100 12 bulan - 1 1 SK 88 12 bulan - 264.00 88.00
Menjadi
pengurus APSI (1/SK)
Mengikuti seminar sebagai
13 narasumber (3/SK) 6 2 SK 100 12 bulan - 6 2 SK 89 12 bulan - 265.00 88.33
Membimbing guru dan kepala
14 sekolah berprestasi (0,50/SK) 0.5 1 SK 100 10 bulan - 0.5 1 SK 90 10 bulan - 266.00 88.67
Membimbing lomba/
15 kompetensi olimpiade mata 0.5 1 SK 100 1 bulan - 0.5 1 SK 91 1 bulan - 267.00 89.00
pelajaran dan sejenisnya
(0,5/SK)
JUMLAH TOTAL 50.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 265.40 88.50
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:
1 Menyusun draft peraturan walikota
Menyusun SOP 1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP 89.47

(Baik)
…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,
Siswanto

Format Dupak Pengawas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Dupak Pengawas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Dupak Pengawas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT I.

Menimbang : a. bahwa sebagaimana Pasal 31 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah diubah dengan.

Instansi : ……………………………….. Masa penilaian Bulan…………..s/d ………………

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

*) Dicoret yang tidak perlu

1 Surat pernyataan mengikuti pendidikan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

Instansi: ......................................... Masa penilaian bulan ........ .s.d. .........

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah di

Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/di bawah

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

(nama pejabat pengusul)

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

Instansi: .................................... Masa penilaian bulan ......... .s.d. ...........

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

*) Dicoret yang tidak perlu

2 Surat pernyataan melakukan kegiatan

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

SURAT PERNYATAAN TELAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

telah mengikuti pendidikan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Yang bertandatangan di bawah ini :

telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan di bawah ini :

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Yang bertandatangan di bawah ini :

telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Instansi : ................................. Masa Penilaian : ...................s.d. ..........

III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN................./

TEMBUSAN disampaikan kepada:

1. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :

4. Demikian untuk dimaklumi dan harap perhatian Saudara sebagaimana

PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN PENGAWAS SEKOLAH

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014;

PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN PENGAWAS SEKOLAH

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah diubah

Tembusan: Ditetapkan di :........................

Menimbang : 1. bahwa Saudara……….. NIP…… jabatan……. pangkat/golongan ruang…….

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah diubah dengan.

Tembusan: Ditetapkan di : ..................

Instansi ........................................... Masa penilaian bulan ........... s.d. ............

5 Tempat dan Tanggal Lahir