SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : NGAISAH
Tempat & Tgl Lahir : Purbalingga, 10 Agustus 1950
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 RW 02
Desa Mrebet
Kecamatan Mrebet
Kabupaten Purbalingga
Disebut Pihak Pertama (I)

Dengan ini menyatakan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa
saya memiliki sebidang tanah darat Hak Milik Adat yang terletak di Dukuh Karangbrai
Blok 004 RT 04 RW 02 Desa Mrebet Kecamatan Mrebet Kabupaten Purbalingga
seluas+ 120M2 dengan batas-batas :
Utara : Jalan Desa Timur : Amad Bakri
Selatan : Amad Bakri Barat : Ni Rubes

********************** TELAH SAYA JUAL KEPADA*********************

Nama : MARTINI
Tempat & Tgl Lahir : Purbalingga, 02 November 1975
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 04 RW 02
Desa Mrebet
Kecamatan Mrebet
Kabupaten Purbalingga

Disebut Pihak Kedua (II)

Pihak pertama telah menjual sebidang tanah tersebut kepada Pihak Ke Dua dan Pihak Ke
Pertama telah menrima uang pembayarannya dan telah dipergunakan sebagaimana mestinya
dan surat pernyataan ini sebagai tanda pelunasan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun.

Mrebet, 2 Januari 2013

Pihak ke II Pihak ke I

Martini Ngaisah

Saksi-saksi :
1. Musabikhun (Perangkat Desa) ( ) Mengetahui
2. Kholid (Perangkat Desa) ( ) Kepala Desa Mrebet
3. Sahirin (Ketua RT 04/02) ( )
4. Akhyana (Keluarga) ( )

TUGINO, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SUHERMAN
Tempat Tgl Lahir/Umur : Purbalingga, 29 Maret 1962
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 04 RW 01
Desa Mrebet
Kecamatan Mrebet
Kabupaten Purbalingga
Disebut Pihak Pertama (I)

Dengan ini menyatakan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa
saya memiliki sebidang tanah darat Hak Milik Adat yang terletak di Dukuh Mrebet Blok 013
RT 06 RW 01 Desa Mrebet Kecamatan Mrebet Kabupaten Purbalingga
Seluas + 484M2 dengan batas-batas :

Utara : Jalan Raya Timur : Pujianto

Selatan : Sudaryo Barat : Rokhyatun

********************** TELAH SAYA JUAL KEPADA*********************

Nama : FAJAR BAKHRUN NAJKHI,S.KOM

Tempat Tgl Lahir/Umur : Sleman, 23 Nopember 1986
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT 02 RW 03
Desa Mangunegara
Kecamatan Mrebet
Kabupaten Purbalingga

Disebut Pihak Kedua (II)

Pihak pertama telah menjual tanah tersebut kepada Pihak Ke Dua dan surat ini dapat sebagai
bukti tanda pelunasan pembayaran tanah tersebut
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun.

Mrebet, 12 Agustus 2012

Pihak ke II Pihak ke I

FAJAR BAKHRUN NAJKHI,S.KOM. SUHERMAN

Saksi-saksi :
1. Musabikhun (Perangkat Desa) ( ) Mengetahui
2. Khosirin (Perangkat Desa) ( ) Kepala Desa Mrebet

TUGINO, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan di bawah ini, saya :

I 1. JUMADI
2. KAMINI
3. RATINAH
4. JAMILAH
5. SAINI
Adalah ahli waris dari almarhum MUSTAWI NI RATEM
Selanjutnya disebut pihak ke Satu (1)
II N a m a : Waluyo Masngudi
Almat : RT 05 RW 01 Desa Mrebet Kecamtan Mrebet Kabupaten Purbalingga
Selanjutnya disebut Pihak Ke Dua (2)
Pihak Ke Satu telah menjual sebidang tanah darat yang terletak di Blok 008 RT 05
RW 01 Desa Mrebet seluas 146 M2 ( _+ 10,5 Ubin) seharga Rp 6.300.000,- (enam juta tiga ratus
ribu rupiah) kepada Pihak Ke Dua (2) dan Pihak Ke Satu telah menerima pembayaran dan
dipergunakana sebagaimana mestinya.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

Mrebet, 26 Mei 2012

Saksi-saksi : PIHAK KE DUA (2) PIHAK KE SATU (I)
1. Tumbono ( )
2. Khosirin ( ) JUMADI
3. Kamsidin ( )
WALUYO MASNGUDI KAMINI

Mengetahui RATINAH
Kepala Desa Mrebet

JAMILAH

TUGINO,S.Pd                            SAINAI
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMTAN MREBET
DESA MREBET
KODE DESA 3303082010

DAFTAR PENDERITA PENYAKIT JIWA

NO Nama Tempat/tanggal lahir Alamat Keterangan

1. PONIRAN Purbalingga, 10 Mei 1975 Mrebet, RT 01/01 Berkeliaran

2. TRIONO Purbalingga, 07 Juni 1985 Mrebet, RT 02/02 Berkeliaran, merusak

lingkungan ( tanaman,
jemuran dan melempari
rumah )

Mrebet, 08 Juni 2012

Kepala Desa Mrebet

TUGINO, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SARTIAH

Tempat/Tgl lahir : Pbg, 05-02-1951

Alamat : Rt 006 Rw,002

Desa Mrebet
Kecamatan Mrebet
Kabupaten Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa :

1. Pada waktu saya menikah tahun………..menggunakan SARTIYAH
2. Bahwa setelah menikah dengan lelaki yang bernama SARTONO saya menggunakan nama
SARTIAH sesuai dengan KTP/KK
Demikian surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mrebet, 01 Oktober 2014

Yang membuat pernyataan

SARTIAH
 SURAT PERNYATAAN
IJIN TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUJAMIL,S.Pd

Tempat/Tgl lahir : Purbalingga, 29-04-1966

Alamat : RT 05 RW 02

Desa Mrebet

Kecamatan Mrebet

Kabupaten Purbalingga

Menyatakan/Mengijinkan bahwa Rumah dan halaman untuk Tempat Pemungutan Suara (TPS

5 Pemilihan DPR RI, DPD,DPR Propinsi,DPR Kabupaten /Kota tahun 2014).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh sunguh tanpa ada paksaan atau

tekanan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mrebet, 29 Maret 2014

Mengetahui
Kepala Desa Mrebet Yang menyatakan

MUDRIKAH MUJAMIL,S.Pd