PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PANITIA SELEKSI INSTANSI DAERAH PENGADAAN PPPK

Jl. Sutan Syahrir No. 14 Telp. (0532) 21045
PANGKALAN BUN 74112

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/068/BKPSDM.III/2023

TENTANG

HASIL SELEKSI KOMPETENSI PASCA SANGGAH DAN

PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PPPK
PADA PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
TAHUN ANGGARAN 2022

Berdasarkan Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Instansi Daerah Pengadaan PPPK

Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor : 810/2926/BKPP.III/2022 tanggal 29 Desember
2022 tentang Hasil Integrasi Seleksi Kompetensi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022, bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut :
A. HASIL MASA SANGGAH NILAI
Bahwa pada masa sanggah yang dilaksanakan mulai tanggal 30 Desember 2022 s.d. 5
Januari 2023 tidak terdapat peserta yang mengajukan sanggah, sehingga peserta
seleksi kompetensi yang dinyatakan lulus sebagaimana tercantum dalam
Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Instansi Daerah Pengadaan PPPK Kabupaten
Kotawaringin Barat Nomor : 810/2926/BKPP.III/2022 tanggal 29 Desember 2022
tentang Hasil Integrasi Seleksi Kompetensi Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022, dinyatakan TETAP.

B. JADWAL DAN TATA CARA PEMBERKASAN BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN

LULUS SELEKSI KOMPETENSI
Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi Kompetensi Pengadaan Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I, wajib mengikuti pemberkasan usul penetapan Nomor
Induk PPPK secara elektronik melalui akun SSCASN masing-masing peserta mulai
dari tanggal 12 Januari 2023 s.d. 31 Januari 2023 dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Peserta mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) serta menyampaikan kelengkapan
dokumen ASLI secara elektronik melalui akun SSCASN masing-masing peserta.
2. Dokumen persyaratan usul Nomor Induk PPPK dipindai/scan menggunakan mesin
scanner (bukan aplikasi scan HP) dari dokumen asli, utuh dan tidak terpotong
serta diunggah pada lokasi unggah yang sesuai dengan ukuran yang sudah
ditentukan pada SSCASN.
3. Isian di berkas persyaratan tidak boleh ada coretan atau tipe-x, jika ada kekeliruan
agar diganti isi/tulis ulang.
4. Ketentuan dokumen yang diunggah dijelaskan dalam Lampiran II.
5. Contoh format Surat Pernyataan dan Surat Lamaran adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran III.
6. Peserta wajib memperhatikan jenis, ukuran file dan penggabungan dokumen yang
akan diunggah sesuai ketentuan dalam aplikasi SSCASN.
C. KELENGKAPAN DOKUMEN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PPPK
Dokumen yang wajib diunggah secara elektronik melalui akun SSCASN masing-
masing peserta adalah dokumen ASLI dalam bentuk pindai (scan) yang terdiri atas :
1. Pas photo terbaru ukuran 4x6 menggunakan pakaian formal (kemeja putih dan
dasi hitam) dengan latar belakang berwarna merah (dalam format JPG).
2. Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan (dalam format PDF).
Khusus bagi pelamar kebutuhan jabatan yang mensyaratkan ijazah profesi, wajib
melampirkan ijazah S-1 dan ijazah profesi.
3. Transkrip nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan (dalam format
PDF). Khusus bagi pelamar kebutuhan jabatan yang mensyaratkan traskrip nilai
profesi, wajib melampirkan transkrip nilai S-1 dan transkrip nilai profesi.
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah diisi dan diunduh melalui akun SSCASN
masing-masing peserta, ditanda tangani oleh yang bersangkutan di atas meterai
10.000 (dalam format PDF).
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin yang ditanda tangani oleh peserta yang
bersangkutan di atas meterai 10.000, yang berisi tentang (dalam format PDF):
1) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis; dan
5) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia (dalam format PDF).
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah (dalam format
PDF).
8. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya yang ditanda tangani oleh dokter dari unit
pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud.

D. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi, namun tidak melengkapi berkas pada
tanggal yang telah ditentukan, maka peserta tersebut dianggap mengundurkan
diri.
2. Peserta yang lulus seleksi kompetensi dan akan melakukan pemberkasan, wajib
bergabung dalam WhatsApp Group melalui link : https://s.id/UsulNIP3KNakes
untuk mendapatkan penjelasan dan/atau tanya jawab terkait pemberkasan usul
penetapan Nomor Induk PPPK Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan.
3. Apabila peserta diketahui memberikan keterangan/data yang tidak benar,
baik pada tahapan seleksi maupun setelah dinyatakan lulus dan diangkat
menjadi PPPK di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat,
maka Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat berhak membatalkan
keikutsertaan pelamar/peserta pada tahapan seleksi dan/atau
memberhentikan sebagai PPPK dan melaporkan sebagai tindak pidana kepada
pihak yang berwenang.
 4. Peserta diwajibkan selalu mengikuti perkembangan informasi Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022 melalui :
a. Website SSCASN : https://sscasn.bkn.go.id
b. Website BKPP Kab. Kotawaringin Barat :
https://bkd.kotawaringinbaratkab.go.id
c. Instagram BKPP Kab. Kotawaringin Barat : @bkppkobar
5. Dalam seluruh tahapan pelaksanaan kegiatan Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022 tidak dipungut biaya.
6. Apabila terdapat kekeliruan dalam Pengumuman ini, maka akan diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Demikian Pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Pangkalan Bun, 10 Januari 2023

Ditandatangani secara elektronik oleh :

Plt. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
Selaku
KETUA PANITIA SELEKSI INSTANSI DAERAH
PENGADAAN PPPK

Dr. Ir. JUNI GULTOM, S.T., M.T.P.

NIP. 19680609 199503 1 003
 Lampiran I
Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Instansi Daerah PPPK
Nomor : 810/ 068/BKPSDM.III/2023
Tanggal : 10 Januari 2023
Tentang Hasil Seleksi Kompetensi Pasca Sanggah dan Pemberkasan Usul Penetapan Nomor Induk PPPK Pada
Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022

Nilai Seleksi Kompetensi

No No. Peserta Nama Lokasi Unit Kerja Formasi Jabatan Ket. Afirmasi
Teknis Murni Afirmasi Teknis Manajerial Sosiokultural Wawancara Total
1 2267054120000076 DEVVIANTY KASUMA WARDHANI PUSKESMAS NATAI PELINGKAU AHLI PERTAMA - APOTEKER 250.000 68.0 318.000 83.000 81.000 31.000 513.000 P/L D

2 2267054120000108 SELVY RISVIANI PUSKESMAS ARUT SELATAN AHLI PERTAMA - APOTEKER 205.000 68.0 273.000 92.000 96.000 37.000 498.000 P/L D

3 2267054120000153 DESILAWATI PUSKESMAS KUMAI AHLI PERTAMA - BIDAN 265.000 181.0 446.000 87.000 89.000 38.000 660.000 P/L CD

4 2267054120000165 MITHA GALUH YUDHYASTITI PUSKESMAS SEMANGGANG AHLI PERTAMA - BIDAN 325.000 68.0 393.000 91.000 96.000 32.000 612.000 P/L D

5 2267054120000058 SATRYANA DEVY PAMUNGKAS PUSKESMAS NATAI PELINGKAU TERAMPIL - BIDAN 260.000 0.0 260.000 96.000 100.000 37.000 493.000 P/L -

6 2267054120000047 RITA MONIKA PUSKESMAS KARANG MULYA TERAMPIL - BIDAN 290.000 68.0 358.000 93.000 96.000 32.000 579.000 P/L D

7 2267054120000027 SUSI HERLINDA PUSKESMAS KUMPAI BATU ATAS TERAMPIL - BIDAN 195.000 68.0 263.000 87.000 83.000 36.000 469.000 P/L D

8 2267054120000110 YUNITA HOTMA DAMAIKEL HUTAHEAN PUSKESMAS SUNGAI RANGIT TERAMPIL - BIDAN 215.000 68.0 283.000 89.000 82.000 35.000 489.000 P/L D

9 2267054120000059 DEVI TRIANI PUSKESMAS KUMAI TERAMPIL - BIDAN 235.000 68.0 303.000 93.000 90.000 39.000 525.000 P/L D

10 2267054120000023 LILIS FIRATNA PUSKESMAS SEMANGGANG TERAMPIL - BIDAN 245.000 68.0 313.000 84.000 88.000 39.000 524.000 P/L D

11 2267054120000039 INDAH SRININGSIH PUSKESMAS RIAM DURIAN TERAMPIL - BIDAN 170.000 181.0 351.000 83.000 79.000 30.000 543.000 P/L CD

12 2267054120000025 RAFIKA PUSKESMAS RIAM DURIAN TERAMPIL - BIDAN 245.000 68.0 313.000 93.000 96.000 34.000 536.000 P/L D

13 2267054120000121 RIA JIMIARTI PUSKESMAS RIAM DURIAN TERAMPIL - BIDAN 220.000 68.0 288.000 99.000 100.000 37.000 524.000 P/L D

14 2267054120000145 AYU AGUSTINA PUSKESMAS RIAM DURIAN TERAMPIL - BIDAN 240.000 68.0 308.000 91.000 79.000 35.000 513.000 P/L D

15 2267054120000130 NANI ROHMATUN PUSKESMAS RUNTU TERAMPIL - BIDAN 235.000 226.0 450.000 85.000 86.000 38.000 659.000 P/L BD

16 2267054120000119 SOFA RATNASARI PUSKESMAS RUNTU TERAMPIL - BIDAN 230.000 339.0 450.000 83.000 87.000 37.000 657.000 P/L BCD

17 2267054120000046 ELIDA DWI ARIANI PUSKESMAS RUNTU TERAMPIL - BIDAN 210.000 226.0 436.000 89.000 76.000 38.000 639.000 P/L BD

18 2267054120000038 PIPIT SUANDARI PUSKESMAS PANDU SANJAYA AHLI PERTAMA - DOKTER 275.000 68.0 343.000 94.000 78.000 36.000 551.000 P/L D

19 2267054120000013 ANGGI PRATIWI PUSKESMAS NATAI PELINGKAU AHLI PERTAMA - DOKTER 280.000 68.0 348.000 80.000 88.000 39.000 555.000 P/L D

20 2267054120000062 SITI MARYAM PUSKESMAS KUMAI AHLI PERTAMA - DOKTER 185.000 181.0 366.000 83.000 92.000 35.000 576.000 P/L CD

21 2267054120000148 QOMARIYAH PUSKESMAS MADUREJO AHLI PERTAMA - DOKTER 240.000 204.0 444.000 90.000 96.000 39.000 669.000 P/L CDE

22 2267054110000060 TOMMY MONGDONG PUSKESMAS SEMANGGANG AHLI PERTAMA - DOKTER 205.000 204.0 409.000 81.000 92.000 31.000 613.000 P/L CDE

23 2267054120000103 LEDISTY APRIANI PUSKESMAS MENDAWAI AHLI PERTAMA - DOKTER 275.000 68.0 343.000 91.000 96.000 34.000 564.000 P/L D

24 2267054120000045 ERNA ESTI PURNAMASARI PUSKESMAS PANDU SANJAYA AHLI PERTAMA - PERAWAT 215.000 68.0 283.000 68.000 73.000 34.000 458.000 P/L D

25 2267054110000062 RAHMADI CANDRA FIRDAUS PUSKESMAS KARANG MULYA AHLI PERTAMA - PERAWAT 235.000 68.0 303.000 89.000 100.000 38.000 530.000 P/L D

26 2267054110000029 ANGGA ADYATMA PUSKESMAS KUMPAI BATU ATAS AHLI PERTAMA - PERAWAT 230.000 68.0 298.000 70.000 70.000 36.000 474.000 P/L D

27 2267054110000017 RIO RENDRA RIZQI PUSKESMAS SUNGAI RANGIT AHLI PERTAMA - PERAWAT 295.000 0.0 295.000 91.000 84.000 40.000 510.000 P/L -

28 2267054110000012 RIO ANDRIANTO PUSKESMAS KUMAI AHLI PERTAMA - PERAWAT 280.000 68.0 348.000 85.000 88.000 39.000 560.000 P/L D

29 2267054110000032 SAID SYAIFURROZZI PUSKESMAS KUMAI AHLI PERTAMA - PERAWAT 235.000 68.0 303.000 87.000 92.000 37.000 519.000 P/L D
 Nilai Seleksi Kompetensi
No No. Peserta Nama Lokasi Unit Kerja Formasi Jabatan Ket. Afirmasi
Teknis Murni Afirmasi Teknis Manajerial Sosiokultural Wawancara Total
30 2267054110000027 IRFAN GUNAWAN S.KEP., NS. RSUD SULTAN IMANUDDIN AHLI PERTAMA - PERAWAT 290.000 68.0 358.000 91.000 80.000 39.000 568.000 P/L D

31 2267054120000088 ENY LESTARI RSUD SULTAN IMANUDDIN AHLI PERTAMA - PERAWAT 285.000 68.0 353.000 92.000 83.000 37.000 565.000 P/L D

32 2267054120000101 NURWINDA RSUD SULTAN IMANUDDIN AHLI PERTAMA - PERAWAT 270.000 68.0 338.000 94.000 88.000 40.000 560.000 P/L D

33 2267054110000033 SUMBAR DWI PRABOWO RSUD SULTAN IMANUDDIN AHLI PERTAMA - PERAWAT 275.000 68.0 343.000 87.000 88.000 40.000 558.000 P/L D

34 2267054120000002 RETNO YULIANI, S.KEP,NS PUSKESMAS ARUT UTARA AHLI PERTAMA - PERAWAT 225.000 226.0 450.000 74.000 88.000 35.000 647.000 P/L BD

35 2267054110000002 AKHMAD FAROUK GAZALI, S,KEP,NS PUSKESMAS ARUT UTARA AHLI PERTAMA - PERAWAT 155.000 226.0 381.000 88.000 96.000 37.000 602.000 P/L BD

36 2267054110000009 KABUL STIAWAN PUSKESMAS RIAM DURIAN AHLI PERTAMA - PERAWAT 235.000 68.0 303.000 90.000 96.000 37.000 526.000 P/L D

37 2267054110000047 SUPRAN PUSKESMAS IPUH BANGUN JAYA AHLI PERTAMA - PERAWAT 245.000 226.0 450.000 94.000 89.000 36.000 669.000 P/L BD

38 2267054110000025 YUDI PRASTYO SARNO WIBOWO PUSKESMAS PANGKALAN LADA AHLI PERTAMA - PERAWAT 235.000 68.0 303.000 82.000 92.000 37.000 514.000 P/L D

39 2267054120000123 RAHMAWATI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA AHLI PERTAMA - PERAWAT 220.000 68.0 288.000 91.000 88.000 29.000 496.000 P/L D

40 2267054110000051 TITO RAHMANA PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA AHLI PERTAMA - PERAWAT 200.000 68.0 268.000 91.000 84.000 34.000 477.000 P/L D

41 2267054120000081 DELLA YUNI ASTRIGA PUSKESMAS PANDU SANJAYA TERAMPIL - PERAWAT 225.000 181.0 406.000 94.000 96.000 35.000 631.000 P/L CD

42 2267054120000077 TIARA SEPTIANI PUSKESMAS NATAI PELINGKAU TERAMPIL - PERAWAT 190.000 68.0 258.000 90.000 84.000 36.000 468.000 P/L D

43 2267054120000124 PURWANINGSIH EKA PRASTIWI PUSKESMAS KARANG MULYA TERAMPIL - PERAWAT 240.000 68.0 308.000 81.000 92.000 31.000 512.000 P/L D

44 2267054110000049 AGO WAHYUDI PUSKESMAS KUMPAI BATU ATAS TERAMPIL - PERAWAT 195.000 68.0 263.000 89.000 86.000 34.000 472.000 P/L D

45 2267054120000120 SUTIANI PUSKESMAS SUNGAI RANGIT TERAMPIL - PERAWAT 185.000 113.0 298.000 82.000 92.000 39.000 511.000 P/L C

46 2267054110000064 WAYT ARQANI PUSKESMAS KUMAI TERAMPIL - PERAWAT 210.000 68.0 278.000 81.000 82.000 36.000 477.000 P/L D

47 2267054120000009 KIKI KARMILA SARI PUSKESMAS KUMAI TERAMPIL - PERAWAT 185.000 68.0 253.000 78.000 92.000 33.000 456.000 P/L D

48 2267054120000010 NORMAYA YUYUN PUSKESMAS SAMBI TERAMPIL - PERAWAT 220.000 339.0 450.000 92.000 92.000 34.000 668.000 P/L BCD

49 2267054120000012 EKI SANETRA PUSKESMAS SAMBI TERAMPIL - PERAWAT 215.000 226.0 441.000 85.000 96.000 36.000 658.000 P/L BD

50 2267054120000085 RENI WANANI, A,MD.KEP RSUD SULTAN IMANUDDIN TERAMPIL - PERAWAT 235.000 181.0 416.000 92.000 75.000 34.000 617.000 P/L CD

51 2267054120000093 QOMARIYAH RSUD SULTAN IMANUDDIN TERAMPIL - PERAWAT 225.000 181.0 406.000 86.000 75.000 31.000 598.000 P/L CD

52 2267054120000163 LESTARI YUNITA BR. MARBUN RSUD SULTAN IMANUDDIN TERAMPIL - PERAWAT 200.000 181.0 381.000 84.000 92.000 37.000 594.000 P/L CD

53 2267054110000034 SUSANTO AINUL YAQIN, S.KEP RSUD SULTAN IMANUDDIN TERAMPIL - PERAWAT 200.000 181.0 381.000 91.000 79.000 38.000 589.000 P/L CD

54 2267054120000022 MARIA HILDE GUNDA TEWU PUSKESMAS SEMANGGANG TERAMPIL - PERAWAT 175.000 181.0 356.000 90.000 96.000 36.000 578.000 P/L CD

55 2267054120000030 RUNGGU DELVIA BR SIHOMBING PUSKESMAS SEMANGGANG TERAMPIL - PERAWAT 180.000 181.0 361.000 90.000 86.000 37.000 574.000 P/L CD

56 2267054120000043 YULIA SUMALITRA TESA PUSKESMAS ARUT UTARA TERAMPIL - PERAWAT 200.000 226.0 426.000 78.000 83.000 34.000 621.000 P/L BD

57 2267054120000140 JUITA TOGATOROP PUSKESMAS IPUH BANGUN JAYA TERAMPIL - PERAWAT 205.000 158.0 363.000 91.000 88.000 33.000 575.000 P/L B

58 2267054110000006 MEGA ESA KRENDIANTO PUSKESMAS PANGKALAN LADA TERAMPIL - PERAWAT 180.000 68.0 248.000 87.000 84.000 34.000 453.000 P/L D

59 2267054120000117 TRI WAHYU WIDIYA WATI PUSKESMAS PANGKALAN LADA AHLI PERTAMA - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 130.000 68.0 198.000 90.000 92.000 31.000 411.000 P/L D

60 2267054120000144 TIKA PUSKESMAS NATAI PELINGKAU TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 135.000 68.0 203.000 81.000 100.000 31.000 415.000 P/L D

61 2267054110000015 KRISTOFORUS KOTA PUSKESMAS SEMANGGANG TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 150.000 68.0 218.000 84.000 92.000 35.000 429.000 P/L D

62 2267054110000005 NOR RACHMAD PUSKESMAS MENDAWAI TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN 225.000 68.0 293.000 85.000 76.000 38.000 492.000 P/L D

63 2267054120000037 FIDA FIDYAH PUSKESMAS PANDU SANJAYA AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 185.000 68.0 253.000 77.000 83.000 31.000 444.000 P/L D

64 2267054110000018 AHMAD ZUL FIRDAUSI, S.KM PUSKESMAS SUNGAI RANGIT AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 190.000 0.0 190.000 92.000 91.000 38.000 411.000 P/L -
 Nilai Seleksi Kompetensi
No No. Peserta Nama Lokasi Unit Kerja Formasi Jabatan Ket. Afirmasi
Teknis Murni Afirmasi Teknis Manajerial Sosiokultural Wawancara Total
65 2267054120000157 VIVIN ERLIN PITRIYANI PUSKESMAS KUMAI AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 165.000 0.0 165.000 88.000 72.000 35.000 360.000 P/L -

66 2267054120000125 IKA NELAM SARI PUSKESMAS MADUREJO AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 280.000 68.0 348.000 91.000 88.000 34.000 561.000 P/L D

67 2267054120000155 RENI YULIANAWATI, S.KM PUSKESMAS SEMANGGANG AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 170.000 113.0 283.000 81.000 93.000 33.000 490.000 P/L-2 C

68 2267054120000159 NIA ALVINI NURAISAH PUSKESMAS MENDAWAI AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 260.000 68.0 328.000 91.000 100.000 37.000 556.000 P/L D

69 2267054120000160 AYATI IKA PURNAMASARI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA AHLI PERTAMA - TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU 210.000 68.0 278.000 84.000 84.000 34.000 480.000 P/L D

Ditandatangani secara elektronik oleh :

Plt. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
Selaku
KETUA PANITIA SELEKSI INSTANSI DAERAH
PENGADAAN PPPK

Dr. Ir. JUNI GULTOM, S.T., M.T.P.

NIP. 19680609 199503 1 003
 LAMPIRAN II
PENGUMUMAN KETUA PANITIA SELEKSI PENGADAAN PPPK KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
NOMOR : 810/068/BKPSDM.III/2023
TANGGAL : 10 JANUARI 2023
TENTANG HASIL SELEKSI KOMPETENSI PASCA SANGGAH DAN PEMBERKASAN USUL
PENETAPAN NOMOR INDUK PPPK PADA PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

KELENGKAPAN DOKUMEN ASLI DALAM BENTUK PINDAI (SCAN)

YANG WAJIB DIUNGGAH (UPLOAD) KE SSCASN

TIPE
NO PERSYARATAN KETERANGAN
FILE

1 Pas Photo terbaru ukuran 4x6 menggunakan jpg a. Pas photo terbaru.
pakaian formal (kemeja putih dan dasi hitam) b. Menggunakan kemeja putih dan dasi hitam.
dengan latar belakang berwarna merah c. Latar belakang berwarna merah.
d. Merupakan hasil foto studio.
2 ASLI Ijazah yang digunakan sebagai dasar pdf Ijazah yang digunakan untuk melamar jabatan.
melamar jabatan Khusus bagi pelamar kebutuhan jabatan yang
mensyaratkan ijazah profesi, wajib melampirkan
ijazah S-1 dan ijazah profesi.
3 ASLI Transkrip nilai yang digunakan pdf Transkrip nilai yang digunakan untuk melamar
sebagai dasar melamar jabatan jabatan.
Khusus bagi pelamar kebutuhan jabatan yang
mensyaratkan transkrip nilai profesi, wajib
melampirkan transkrip nilai S-1 dan transkrip
nilai profesi.
4 ASLI Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang pdf a. Diinput secara online melalui akun SSCASN.
telah diisi dan diunduh melalui akun b. Hasil isian diunduh, dicetak dan ditulis
SSCASN, ditanda tangani di atas meterai tangan menggunakan huruf balok tinta
10.000 hitam pada kolom nama, tempat lahir dan
tanggal lahir.
c. Ditanda tangani di atas meterai 10.000.
d. DRH yang telah ditanda tangani, wajib
discan/pindai dengan multipage/gabung
antara DRH Perorangan dan DRH Riwayat
menjadi 1 (satu) file.
5 ASLI Surat pernyataan 5 (lima) poin yang pdf a. Format surat pernyataan terlampir.
telah ditanda tangani di atas meterai b. Surat pernyataan diketik dan dicetak.
10.000 c. Surat pernyataan yang telah dicetak,
ditanda tangani di atas meterai 10.000

6 ASLI Surat Keterangan Catatan Kepolisian pdf Keterangan peruntukan pada SKCK diisi :
(SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Persyaratan Usul Penetapan NI PPPK 2022.
Negara Republik Indonesia
7 ASLI Surat keterangan sehat jasmani dan pdf a. Ditanda tangani oleh dokter yang berstatus
rohani dari dokter yang berstatus PNS atau PNS atau dokter yang bekerja pada unit
dokter yang bekerja pada unit pelayanan pelayanan kesehatan pemerintah.
kesehatan pemerintah b. Keterangan peruntukan pada Surat diisi :
Persyaratan Usul Penetapan NI PPPK
2022.

8 ASLI Surat keterangan tidak pdf a. Ditanda tangani oleh dokter dari unit
mengonsumsi/menggunakan narkotika, pelayanan kesehatan pemerintah atau
psikotropika, prekursor dan zat adiktif pejabat yang berwenang dari
lainnya yang ditanda tangani oleh dokter badan/lembaga yang diberikan
dari unit pelayanan kesehatan pemerintah kewenangan untuk pengujian zat
atau pejabat yang berwenang dari narkoba dimaksud.
badan/lembaga yang diberikan b. Keterangan peruntukan pada Surat diisi :
kewenangan untuk pengujian zat narkoba Persyaratan Usul Penetapan NI PPPK
dimaksud 2022.

9 ASLI Surat lamaran yang ditujukan kepada pdf a. Format surat lamaran terlampir.
Bupati Kotawaringin Barat yang telah b. Surat lamaran diketik dan dicetak.
ditanda tangani di atas meterai 10.000 c. Surat lamaran yang telah dicetak, ditanda
tangani di atas meterai 10.000
LAMPIRAN III
PENGUMUMAN KETUA PANITIA SELEKSI PENGADAAN PPPK KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
NOMOR : 810/068/BKPSDM.III/2023
TANGGAL : 10 JANUARI 2023
TENTANG HASIL SELEKSI KOMPETENSI PASCA SANGGAH DAN PEMBERKASAN USUL
PENETAPAN NOMOR INDUK PPPK PADA PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT TAHUN ANGGARAN 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia bersedia
dituntut di Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Pangkalan Bun, ...................... 2022

Pelamar
Materai
Rp.10.000,-ditanda tangani

(Nama Lengkap)
 SURAT LAMARAN

..........................., ........................2022

Kepada
Yth. Bupati Kotawaringin Barat
di -
PANGKALAN BUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Formasi yang dilamar
Jabatan :
Unit kerja penempatan :
Alamat sesuai KTP :
Nomor Hand Phone :
dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen asli yang diunggah melalui website :
https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut :
1. Pas photo terbaru ukuran 4x6 dengan latar belakang berwarna merah;
2. Ijazah yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
3. Transkrip nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah diisi dan diunduh melalui akun SSCASN,
ditanda tangani di atas meterai 10.000;
5. Surat pernyataan 5 (lima) poin yang telah ditanda tangani di atas meterai 10.000;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
8. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya yang ditanda tangani oleh dokter dari unit
pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga
yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pengadaan PPPK
untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kotawaringin Barat Tahun Anggaran 2022.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pelamar
Materai
ditanda tangani
Rp.10.000,-

(Nama Lengkap)