Clinical pathway (CP)

Pelayanan Obstetri dan Ginekologi

OBSTETRI GINEKOLOGI
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

1
 DAFTAR ISI

Pelayanan OBSTETRI
CP PEB ATERM,.............................................................................3
CP PERSALINAN PREMATURE..................................................8
CP SEPSIS PADA MATERNAL..................................................13
CP DISTOCIA...............................................................................19
CP HPP...........................................................................................24
CP SECTIO CESSAREA...............................................................28
CP EKLAMSIA, .......................................……34
Pelayanan GINEKOLOGI Onkologi
PPK Ca Cerviks I............................................................................39

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

PREEKLAMPSIA BERAT(PEB), ATERM,

TINDAKAN SC

2
 Kriteria Inklusi
Pasien dengan
 Tekanan darah sistolik ≥ 160/110 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg dalam dua kali pengukuran
dengan jarak 6 jam
 Usia kehamilan ≥ 37 minggu
 Proteinuria 2,0 gr/24 jam atau +2 atau lebih
 Pasien PEB aterm dengan salah satu atau lebih gejala/tanda di bawah ini :
1. Cephalopelvic disproportion
2. Kelainan letak (Letak Sungsang/ Letak Lintang/Letak Oblique)
3. Gemelli
4. Bekas SC
5. Placenta Previa
6. Makrosomia
7. Maternal distress
8. Fetal distress
 Terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam
Kriteria Eksklusi
Pasien PEB aterm dengan :
 Kala 2
 Inpartu, dalam waktu 24 jam sudah mencapai kala II
Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3,
namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti
tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan
diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Agustus 2022,berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk

3
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL

PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, ......

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )

4
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

PREEKLAMPSIA BERAT (PEB), ATERM

TINDAKAN SC

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Preeklampsia Berat, Kode ICD 10 : O14.1 Rencana rawat : 5 hari
Aterm
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Pelayanan masuk: Rwt (Rp)

……….. ……………….
1. Kamar Bersalin …….. ……………
……….. ………………. ……hr ………….
2. Recovery Room …….. ……………
………… ………………. …… hr ………….
3. Ruang lantai 2 …….. ……………
…… hr ………….
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Kamar OK/Recovery
Ruang Rawatan Ruang Ruang Ruang Ruang Biaya Keterangan
Bersalin Room
Diagnosis :
Penyakit Utama : Preeklampsia Berat (PEB), Aterm
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit
+/- - - - - -
Relatif
+/- - - - - -
 Letak Sungsang
+/- - - - - -
 Gemelli
+/- - - - - -
 Bekas SC
+/- - - - - -
 Letak Lintang
+/- - - - - -
 Placenta Previa
+/- - - - - -
 Makrosomia
+/- - - - - -
 ………………

Komplikasi :
 Edema Paru
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
hepar
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP Syndrome
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Decompensasio
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
cordis
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA
 …………….

Komplikasi Janin :
 IUGR
+/- - - - - -
 Gawat Janin
+/- - - - - -
 IUFD
+/- - - - - -
 …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD

5
  Anestesi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Cardiologi +/- +/- - - - -
 Neurologi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang :
 CTG
+/- - - - - -
 USG Obstetri
+/- - - - - -
 DL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT)
+/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr)
+/- - - - - -
 Asam urat
- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA
+/- - - - - -
 LDH
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin
+/- - - - - -
 Total Protein
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit
+/- - - - - -
(Na,K,Cl)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach
+/- - - - - -
 FH (PTT/APTT)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

Tindakan :
 Pemasangan infus
+/- - - - - -
 Pemasangan kateter
+/- - - - - -
 SC
+/- - - - - -
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan /
kebidanan total +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan mandiri
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel +/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan infuse
 Transfusi darah
 Pemberian obat injeksi +/- +/- - - - +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Gizi :
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi SM 20%
+ - - - - -
 Injeksi SM 40%
+ + - - - -
 Antibiotik (Cefazolin)
+ + - - - -
 Antihipertensi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antioksidan
+ + + + + +
 Analgetik : Ketorolac
- + +/- +/- +/- +/-
30mg
+ + - - - -
 Ranitidin
+ + - - - -
 Metocloperamid
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat per oral :
 Cefadroxil
- - + + + +
 Asam mefenamat
- - + + + +
 Antihipertensi
+- +/- +/- +/- +/- +/-
(nifedipin)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

6
  ……….
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane
+/- - - - - -
 Isoflurane
+/- - - - - -
 Sevoflurane
+/- - - - - -
 O2
+/- - - - - -
 N2O
+/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam
+/- - - - - -
 Diazepam
+/- - - - - -
 Propofol
+/- - - - - -
 Ketamine
+/- - - - - -
 Atracurium
+/- - - - - -
 Thiopental
+/- - - - - -
 Rocuronium
+/- - - - - -
 Morphine
+/- - - - - -
 Fentanyl
+/- - - - - -
 Sulfentanyl
+/- - - - - -
 Pethidine
+/- - - - - -

Pembiusan Regional /Lokal

:
+/- - - - - -
 Lidocaine
+/- - - - - -
 Xylocaine
+/- - - - - -
 Bupivacaine
+/- - - - - -
 Clonidine
+/- - - - - -
 Epinephrine

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -
+/- - - - - -
Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
(MPB)
 Diit TKTP (Energi
1.200-2.100 kkal/hr,
protein 40-82 gram)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +

7
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi + + + + + +
yang bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan : ICD 9
………………..
10 : CM
DPJP Operasi : Utama : PREEKLAMPSIA BERAT
(PEB) O 14.1 LSCS 74.1
………………….
ATERM
DPJP Anestesi : ……………………
…………………. Penyerta : ……………………
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi
: ……………………
CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

PERSALINAN PREMATUR

Kriteria Inklusi
Pasien dengan
o Usia kehamilan 20- 37 minggu
o Pasien PPI dengan salah satu atau lebih gejala/tanda di bawah ini :
o Kehamilan belum cukup bulan
o Kram/ kenceng kenceng perut bagian bawah
o Doronggan pada panggul
o Keluar cairan lendir yg semakin banyak di vagina
o Mual serta muntah
o Kekurangan Nutrisi
o Riwayat persalinan preterm sebelumnya
o Riwayat Infeksi genetalia dan PMS
o Kebiasaan minum minuman beralkohol, NAPZA atau merokok

Kriteria Eksklusi
Pasien PPI dengan terapi bisa mencegah persalinan
Petunjuk Pengisian
  Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3,

8
 namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti
tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan
diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Agustus 2022 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL

PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

9
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, ......

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

PERSALINAN PREMATUR

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Persalinan Prematur Kode ICD 10 : O14.1 Rencana rawat : 5 hari
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Pelayanan masuk: Rwt (Rp)

……….. ……………….
Kamar Bersalin …….. ……………
……….. ………………. ……hr ………….
Recovery Room …….. ……………
………… ………………. …… hr ………….
Ruang lantai 2 …….. ……………
…… hr ………….
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Kamar OK/Recovery
Ruang Rawatan Ruang Ruang Ruang Ruang Biaya Keterangan
Bersalin Room
Diagnosis :
Penyakit Utama : PERSALINAN PREMATUR
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit
+/- - - - - -
Relatif
+/- - - - - -
 Letak Sungsang
+/- - - - - -
 Gemelli
+/- - - - - -
 Bekas SC
+/- - - - - -
 Letak Lintang
+/- - - - - -
 Placenta Previa
+/- - - - - -
 Makrosomia
+/- - - - - -
 ………………

Komplikasi :
 Edema Paru
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan

10
 hepar +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Komplikasi Janin :
 IUGR
+/- - - - - -
 Gawat Janin
+/- - - - - -
 BBLR
+/- - - - - -
 Asfixia
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi
+/- +/- - - - -
 Cardiologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Neurologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 CTG
+/- - - - - -
 USG Obstetri
+/- - - - - -
 DL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT)
+/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr)
+/- - - - - -
 Asam urat
- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA
+/- - - - - -
 LDH
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin
+/- - - - - -
 Total Protein
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit
+/- - - - - -
(Na,K,Cl)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach
+/- - - - - -
 FH (PTT/APTT)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

Tindakan :
 Pemasangan infus
+/- - - - - -
 Pemasangan kateter
+/- - - - - -
 SC
+/- - - - - -
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan /
kebidanan total +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan mandiri
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel +/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan infuse
 Transfusi darah
 Pemberian obat injeksi +/- +/- - - - +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

11
Asuhan Gizi :
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi MgSo4
+ - - - - -
 Injeksi antibiotik
+ + - - - -
 Injeksi Steroid
+ + - - - -
 Antioksidan
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Analgetik : Ketorolac
+ + + + + +
30mg
- + +/- +/- +/- +/-
 Metocloperamid
+ + - - - -
 ……………………
+ + - - - -
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat per oral :
 antibiotik
- - + + + +
 Asam mefenamat
- - + + + +
 +- +/- +/- +/- +/- +/-

Pembiusan Umum Gas :

 Halothane
+/- - - - - -
 Isoflurane
+/- - - - - -
 Sevoflurane
+/- - - - - -
 O2
+/- - - - - -
 N2O
+/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam
+/- - - - - -
 Diazepam
+/- - - - - -
 Propofol
+/- - - - - -
 Ketamine
+/- - - - - -
 Atracurium
+/- - - - - -
 Thiopental
+/- - - - - -
 Rocuronium
+/- - - - - -
 Morphine
+/- - - - - -
 Fentanyl
+/- - - - - -
 Sulfentanyl
+/- - - - - -
 Pethidine
+/- - - - - -
Pembiusan Regional /Lokal
 Lidocaine
+/- - - - - -
 Xylocaine
+/- - - - - -
 Bupivacaine
+/- - - - - -
 Clonidine
+/- - - - - -
 Epinephrine
+/- - - - - -

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -
+/- - - - - -
Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
(MPB)
 Diit TKTP (Energi
1.200-2.100 kkal/hr,
protein 40-82 gram)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

12
 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi + + + + + +
yang bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan :
………………..
10 :
DPJP Operasi : Utama :
PERSALINAN
O60.1
…………………. PREMATUR
DPJP Anestesi : ……………………
…………………. Penyerta : ……………………
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi
: ……………………

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

SEPSIS PADA MATERNAL

Kriteria Inklusi
Pasien dengan
 Temperatur >38 C atau < 36C
 Detak jantung > 90x/mnt
 Frekuensi pernafasan > 20 x/mnt atau PCO2 arteri <32 mmHg

13
  Jumlah leukosit > 12000/ul atau < 40000/ul dengan > 10%bentuk immature
 Dari anamnesa didapatkan
1. Keluhan pada sumber infeksi
2. Penurunan kesadaran
3. Demam
4. Factor predisposisi: sosio ekonnomi rendah, gizi rendah, PROM, atau ISK
Kriteria Eksklusi
Pasien SEPSIS Maternal dengan :
 HIV
 DM
 TB
Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3,
namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti
tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan
diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Agustus 2022,berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan

14
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL

PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, ......

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

SEPSIS PADA MATERNAL

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Sepsis pada maternal Kode ICD 10 : O98 Rencana rawat : 5 hari
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Pelayanan masuk: Rwt (Rp)

……….. ……………….
Kamar Bersalin …….. ……………

15
 Recovery Room ……….. ………………. ……hr …….. …………. ……………
Ruang lantai 2 ………… ………………. …… hr …….. …………. ……………
…… hr ………….
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Kamar OK/Recovery
Ruang Rawatan Ruang Ruang Ruang Ruang Biaya Keterangan
Bersalin Room
Diagnosis :
Penyakit Utama : SEPSIS PADA MATERNAL
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit
+/- - - - - -
Relatif
+/- - - - - -
 Letak Sungsang
+/- - - - - -
 Gemelli
+/- - - - - -
 Bekas SC
+/- - - - - -
 Letak Lintang
+/- - - - - -
 Placenta Previa
+/- - - - - -
 Makrosomia
+/- - - - - -
 ………………

Komplikasi :
 Edema Paru
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
hepar
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP Syndrome
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Decompensasio cordis
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………….

Komplikasi Janin :
 IUGR
+/- - - - - -
 Gawat Janin
+/- - - - - -
 IUFD
+/- - - - - -
 …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi
+/- +/- - - - -
 Cardiologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Neurologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 CTG
+/- - - - - -
 USG Obstetri
+/- - - - - -
 DL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT)
+/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr)
+/- - - - - -
 Asam urat
- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA
+/- - - - - -
 LDH
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin
+/- - - - - -
 Total Protein
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit
+/- - - - - -

16
 (Na,K,Cl) - +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile - +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach +/- - - - - -
 FH (PTT/APTT) +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

Tindakan :
 Pemasangan infus
+/- - - - - -
 Pemasangan kateter
+/- - - - - -
 SC
+/- - - - - -
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan /
kebidanan total +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan mandiri
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel +/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan infuse
 Transfusi darah
 Pemberian obat injeksi +/- +/- - - - +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Gizi :
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi SM 20%
+ - - - - -
 Injeksi SM 40%
+ + - - - -
 Antibiotik (Cefazolin)
+ + - - - -
 Antihipertensi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antioksidan
+ + + + + +
 Analgetik : Ketorolac
- + +/- +/- +/- +/-
30mg
+ + - - - -
 Ranitidin
+ + - - - -
 Metocloperamid
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat per oral :
 Cefadroxil
- - + + + +
 Asam mefenamat
- - + + + +
 Antihipertensi
+- +/- +/- +/- +/- +/-
(nifedipin)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane
+/- - - - - -
 Isoflurane
+/- - - - - -
 Sevoflurane
+/- - - - - -
 O2
+/- - - - - -
 N2O
+/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam
+/- - - - - -
 Diazepam
+/- - - - - -
 Propofol
+/- - - - - -
 Ketamine
+/- - - - - -
 Atracurium
+/- - - - - -
 Thiopental
+/- - - - - -
 Rocuronium
+/- - - - - -
 Morphine
+/- - - - - -
 Fentanyl

17
  Sulfentanyl +/- - - - - -
 Pethidine +/- - - - - -
+/- - - - - -
Pembiusan Regional /Lokal
:
+/- - - - - -
 Lidocaine
+/- - - - - -
 Xylocaine
+/- - - - - -
 Bupivacaine
+/- - - - - -
 Clonidine
+/- - - - - -
 Epinephrine

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -
+/- - - - - -
Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
(MPB)
 Diit TKTP (Energi
1.200-2.100 kkal/hr,
protein 40-82 gram)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi + + + + + +
yang bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan :
………………..
10 :

18
 DPJP Operasi : Utama :
SEPSIS PADA
O.98
…………………. MATERNAL
DPJP Anestesi : ……………………
…………………. Penyerta : ……………………
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi
: ……………………

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL

PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, ......

19
Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

DISTOCIA

Kriteria Inklusi
Pasien dengan persalinan lama yang disebabkan:
 Kelainan tenaga/His
 Kelainan Janin (baik letak atau bentuk janin )
 Kelainan jalan lahir( ukuran atau bentuk jalan lahir)
1. Cephalopelvic disproportion
2. Kelainan letak (Letak Sungsang/ Letak Lintang/Letak Oblique)
3. Gemelli
4. Makrosomia
 Terdapat kontraindikasi persalinan pervaginam
Kriteria Eksklusi
Pasien dengan Distocia dengan :
 Fetal distres
 Inpartu, dalam waktu 24 jam sudah mencapai kala II
Petunjuk Pengisian
  Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3,
namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti
tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan
diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Agustus 2022,berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

20
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

DISTOCIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Distocia Kode ICD 10 : O65.5 Rencana rawat : 2 hari
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Pelayanan masuk: Rwt (Rp)

……….. ……………….
Kamar Bersalin …….. ……………
……….. ………………. ……hr ………….
Recovery Room …….. ……………
………… ………………. …… hr ………….
Ruang lantai 2 …….. ……………
…… hr ………….
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

OK/
Kamar
Ruang Rawatan Recovery Ruang Ruang Ruang Ruang Biaya Keterangan
Bersalin
Room
Diagnosis :
Penyakit Utama : Distocia
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit
+/- - - - - -
Relatif
+/- - - - - -
 Letak Sungsang
+/- - - - - -
 Gemelli
+/- - - - - -
 Bekas SC
+/- - - - - -
 Letak Lintang
+/- - - - - -
 Placenta Previa
+/- - - - - -
 Makrosomia
+/- - - - - -

Komplikasi :
 Edema Paru
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
hepar
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP Syndrome
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Decompensasio cordis
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………….

Komplikasi Janin :
 IUGR
+/- - - - - -
 Gawat Janin
+/- - - - - -
 IUFD
+/- - - - - -
 …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +

21
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi
+/- +/- - - - -
 Cardiologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Neurologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 CTG
+/- - - - - -
 USG Obstetri
+/- - - - - -
 DL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT)
+/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr)
+/- - - - - -
 Asam urat
- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA
+/- - - - - -
 LDH
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin
+/- - - - - -
 Total Protein
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit
+/- - - - - -
(Na,K,Cl)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach
+/- - - - - -
 FH (PTT/APTT)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan :
 Pemasangan infus
+/- - - - - -
 Pemasangan kateter
+/- - - - - -
 SC
+/- - - - - -
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan /
kebidanan total +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan mandiri
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel +/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan infuse
 Transfusi darah
 Pemberian obat injeksi +/- +/- - - - +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/- +/- +/- +/- -
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Gizi :
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi
 Antibiotik (Cefazolin)
+ - - - - -
 Antihipertensi
+ + - - - -
 Antioksidan
+ + - - - -
 Analgetik : Ketorolac
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
30mg
+ + + + + +
 Ranitidin
- + +/- +/- +/- +/-
 Metocloperamid
+ + - - - -
 ……………………
+ + - - - -
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

22
Obat per oral :
 Cefadroxil
- - + + + +
 Asam mefenamat
- - + + + +
 Antihipertensi
+- +/- +/- +/- +/- +/-
(nifedipin)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane
+/- - - - - -
 Isoflurane
+/- - - - - -
 Sevoflurane
+/- - - - - -
 O2
+/- - - - - -
 N2O
+/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam
+/- - - - - -
 Diazepam
+/- - - - - -
 Propofol
+/- - - - - -
 Ketamine
+/- - - - - -
 Atracurium
+/- - - - - -
 Thiopental
+/- - - - - -
 Rocuronium
+/- - - - - -
 Morphine
+/- - - - - -
 Fentanyl
+/- - - - - -
 Sulfentanyl
+/- - - - - -
 Pethidine
+/- - - - - -

Pembiusan Regional /Lokal

:
+/- - - - - -
 Lidocaine
+/- - - - - -
 Xylocaine
+/- - - - - -
 Bupivacaine
+/- - - - - -
 Clonidine
+/- - - - - -
 Epinephrine

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -
+/- - - - - -
Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
(MPB)
 Diit TKTP (Energi
1.200-2.100 kkal/hr,
protein 40-82 gram)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-

23
  ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi + + + + + +
yang bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan :
………………..
10 :
DPJP Operasi : Utama :
PERSALINAN
O60.1
…………………. PREMATUR
DPJP Anestesi : ……………………
…………………. Penyerta : ……………………
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi
: ……………………

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL

PATHWAY

24
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, ......

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

HAEMORHAGIC POST PARTUM

Kriteria Inklusi
Pasien dengan
 Perdarahan pervagina >500cc setelah bayi lahir ok
1. Atonia uteri
2. Perlukaan jalan lahir
3. Retensio jaringan placenta
4. kelainan factor bekuan darah
 Ada/ tidak tanda tanda syok
Kriteria Eksklusi
Pasien HPP dengan :
 Hipertensi
 HIV

Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama

25
 terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya
menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3,
namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti
tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan
diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan
yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Agustus 2022,berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

HAEMORHAGIC POST PARTUM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal:Haemorhagic Post Kode ICD 10 : O72.2 Rencana rawat : 5 hari
Partum
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Pelayanan masuk: Rwt (Rp)

……….. ……………….
Kamar Bersalin …….. ……………
……….. ………………. ……hr ………….
Recovery Room …….. ……………
………… ………………. …… hr ………….
Ruang lantai 2 …….. ……………
…… hr ………….
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

OK/
Kamar
Ruang Rawatan Recovery Ruang Ruang Ruang Ruang Biaya Keterangan
Bersalin
Room
Diagnosis :
Penyakit Utama : Haemorhagic post partum
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit

26
 Relatif +/- - - - - -
 Letak Sungsang +/- - - - - -
 Gemelli +/- - - - - -
 Bekas SC +/- - - - - -
 Letak Lintang +/- - - - - -
 Placenta Previa +/- - - - - -
 Makrosomia +/- - - - - -
 ……………… +/- - - - - -

Komplikasi :
 Edema Paru
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
hepar
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP Syndrome
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Decompensasio cordis
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CVA
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………….

Komplikasi Janin :
 IUGR
+/- - - - - -
 Gawat Janin
+/- - - - - -
 IUFD
+/- - - - - -
 …………
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis : + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + + + +
Kajian awal Gizi +
Pengkajian Kefarmasian + + + + + +
Konsultasi :
 IPD
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi
+/- +/- - - - -
 Cardiologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Neurologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 CTG
+/- - - - - -
 USG Obstetri
+/- - - - - -
 DL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT (SGOT/SGPT)
+/- - - - - -
 RFT (Ur/Cr)
+/- - - - - -
 Asam urat
- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA
+/- - - - - -
 LDH
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin
+/- - - - - -
 Total Protein
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit
+/- - - - - -
(Na,K,Cl)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile
- +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach
+/- - - - - -
 FH (PTT/APTT)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

Tindakan :
 Pemasangan infus
+/- - - - - -
 Pemasangan kateter
+/- - - - - -
 SC
+/- - - - - -
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan /
kebidanan total +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asuhan keperawatan /
kebidanan mandiri

27
  Asuhan keperawatan / +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kebidanan parsial
 Pengambilan sampel
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
darah vena
 Rawat luka
 Pemasangan infuse +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Transfusi darah
 Pemberian obat injeksi
+/- +/- - - - +/-
 Pemberian Oksigen
+/- +/- +/- +/- +/- -
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Gizi :
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian
+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi SM 20%
+ - - - - -
 Injeksi SM 40%
+ + - - - -
 Antibiotik (Cefazolin)
+ + - - - -
 Antihipertensi
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antioksidan
+ + + + + +
 Analgetik : Ketorolac
- + +/- +/- +/- +/-
30mg
+ + - - - -
 Ranitidin
+ + - - - -
 Metocloperamid
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat per oral :
 Cefadroxil
- - + + + +
 Asam mefenamat
- - + + + +
 Antihipertensi
+- +/- +/- +/- +/- +/-
(nifedipin)
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane
+/- - - - - -
 Isoflurane
+/- - - - - -
 Sevoflurane
+/- - - - - -
 O2
+/- - - - - -
 N2O
+/- - - - - -

Pembiusan Umum Injeksi:

 Midazolam
+/- - - - - -
 Diazepam
+/- - - - - -
 Propofol
+/- - - - - -
 Ketamine
+/- - - - - -
 Atracurium
+/- - - - - -
 Thiopental
+/- - - - - -
 Rocuronium
+/- - - - - -
 Morphine
+/- - - - - -
 Fentanyl
+/- - - - - -
 Sulfentanyl
+/- - - - - -
 Pethidine
+/- - - - - -

Pembiusan Regional /Lokal

:
+/- - - - - -
 Lidocaine
+/- - - - - -
 Xylocaine
+/- - - - - -
 Bupivacaine
+/- - - - - -
 Clonidine
+/- - - - - -
 Epinephrine

Obat-obat Emergency di
Kamar Operasi :
 Dexamethasone
 Aminophyllin +/- - - - - -
 Asam traneksamat +/- - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - -

28
  Epinephrine +/- - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - -
 Dopamin +/- - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - -
 D40 +/- - - - - -
 Nabic +/- - - - - -
+/- - - - - -
Nutrisi :
 Makanan Pasca Bedah
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
(MPB)
 Diit TKTP (Energi
1.200-2.100 kkal/hr,
protein 40-82 gram)
- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……….

+/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/-
 Berdiri - - - +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi Kehamilan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tidak terjadi komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + + + + + +
 Tujuan dan tatacara + + + + + +
tindakan medis
 Rencana perawatan, + + + + + +
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi + + + + + +
yang bisa terjadi
 Prognosis penyakit + + + + + +
 Follow up pasca operasi + + + + + +
Varians : + + + + + +
Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan :
………………..
10 :
DPJP Operasi : Utama :
Haemorhagic Post Partum O72,2
………………….
DPJP Anestesi : ……………………
…………………. Penyerta : ……………………
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
……………………

29
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

EKLAMPSIA, TINDAKAN SC 0 14.1

Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
 kejang pada ibu hamil preeclampsia yang jenis kejang tersebut tidak dapat dibuktikan oleh sebab lain,
bisa disertai dengan koma.
 Kejang berbentuk tonik klonik, dapat terjadi pada sebelum, saat, dan setelah persalinan
 Pasien eklampsia dengan :
1. Didapatkan maternal distress
2. Didapatkan fetal distress
3. Panggul Sempit Relatif
4. Kelainan letak (Letak Sungsang,Letak Lintang, letak oblique)
5. Gemelli
6. Bekas SC
7. Placenta Previa
8. Makrosomia
9. Penurunan Kesadaran
Kriteria Eksklusi
Pasien EKLAMPSIA dengan :
 Kala 2
 Inpartu, dalam waktu 12 jam masuk dalam kala 2
Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi, terapi
dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang : tgl/jam
varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama terang yang
bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar
5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan
pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun
protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak
dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan
keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan yang
tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Agustus 2022 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

30
 LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA
DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, ………………………………….....

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( )( )( )( )

31
 CLINICAL PATHWAYS
ECLAMPSIA

RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Eklampsia Kode ICD 10 : O15.9 Rencana rawat : 5 hari
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Pelayanan masuk Rwt (Rp)

……….. ……………….
Kamar Bersalin …….. ……………
……….. ………………. ……... hr ………….
Recovery Room …….. ……………
………… ………………. ……... hr ………….
Ruang …….. ……………
……... hr ………….
Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

IGD/
Intensive Keteran
Ruang Rawatan OK/ ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Biaya
Kaber gan
ICU
Diagnosis :
Penyakit utama : Eklampsia
Penyakit Penyerta :
 Panggul Sempit
+/- - - - - - - -
Relatif
+/- - - - - - - -
 Letak Sungsang
+/- - - - - - - -
 Gemelli
+/- - - - - - - -
 Bekas SC
+/- - - - - - - -
 Letak Lintang
+/- - - - - - - -
 Placenta Previa
+/- - - - - - - -
 Makrosomia
+/- - - - - - - -
 ……….

Komplikasi :
 Edema Paru
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Gagal ginjal dan
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
hepar
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DIC
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Solusio Plasenta
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 HELLP
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Syndrome
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Impending
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Eklampsia
 Decompensasio
cordis
 ……….

Komplikasi Janin :
 IUGR
+/- - - - - - - -
 Gawat Janin
+/- - - - - - - -
 IUFD
+/- - - - - - - -

Asessmen Klinis : + + + + + + + +
Pemeriksaan Dokter + + + + + + + +
Pengkajian + + + + + + + +
Keperawatan
Kajian awal Gizi + + + + + +
Pengkajian + + + + + + + +
Kefarmasian

32
Konsultasi :
 IPD
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Anestesi
+/- +.- - - - - - -
 Cardiologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Neurologi
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan
Penunjang :
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 DL
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 UL
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LFT
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
(SGOT/SGPT)
+ - - - - - - -
 RFT (Ur/Cr)
+ - - - - - - -
 CTG
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 USG Obstetri
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Asam urat
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDA
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 LDH
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Albumin
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Serum elektrolit
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
(Na,K,Cl)
+ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lipid profile
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Protein Esbach
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 FH (PTT/APTT)
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 EKG
 Thorax Ro
 …………
Tindakan :
 Pemasangan
+/- - - - - - - -
infus
+/- - - - - - - -
 Pemasangan
+/- - - - - - - -
kateter
+/- - - - - - - -
 SC
+/- - - - - - - -
 Skiren
 ……….

Tindakan
Keperawatan/Kebidan
an :
 Asuhan + + + + + + + +
keperawatan /
kebidanan total
+ + + + + + + +
 Asuhan
keperawatan /
kebidanan + + + + + + + +
mandiri
 Asuhan
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
keperawatan /
kebidanan parsial
 Pengambilan +/- +/- - - - - - -
sampel darah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
vena +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Rawat luka +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemasangan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
infuse
 Transfusi darah
 Pemberian obat
injeksi
 Pemberian
Oksigen
 Pemasangan
NGT
Asuhan Gizi : +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Kefarmasian
Obat-obatan Injeksi :
 Injeksi SM 20%
+ - - - - - - -
 Injeksi SM 40%
+ + - - - - - -
 Antibiotik
+ + - - - - - -
(Cefazolin)
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antihipertensi
+ + + + + + + +
 Antioksidan

33
  Analgetik - + + + + + + +
 Ranitidin + + - - - - - -
 Metocloperamid + + - - - - - -
 ………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………
…
Obat per oral :
 Cefadroxil
- - + + + + + +
 Asam mefenamat
- - + + + + + +
 Antihipertensi
+- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
(nifedipin)
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………….
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………….
Pembiusan Umum Gas
:
+/- - - - - - - -
 Halothane
+/- - - - - - - -
 Isoflurane
+/- - - - - - - -
 Sevoflurane
+/- - - - - - - -
 O2
+/- - - - - - - -
 N2O

Pembiusan Umum
Injeksi:
+/- - - - - - - -
 Midazolam
+/- - - - - - - -
 Diazepam
+/- - - - - - - -
 Propofol
+/- - - - - - - -
 Ketamine
+/- - - - - - - -
 Atracurium
+/- - - - - - - -
 Thiopental
+/- - - - - - - -
 Rocuronium
+/- - - - - - - -
 Morphine
+/- - - - - - - -
 Fentanyl
+/- - - - - - - -
 Sulfentanyl
+/- - - - - - -
 Pethidine

Pembiusan
Regional /Lokal :
+/- - - - - - - -
 Lidocaine
+/- - - - - - - -
 Xylocaine
+/- - - - - - - -
 Bupivacaine
+/- - - - - - - -
 Clonidine
+/- - - - - - - -
 Epinephrine

Obat-obat Emergency
di Kamar Operasi :
 Dexamethasone
 Aminophyllin +/- - - - - - - -
 Asam +/- - - - - - - -
traneksamat +/- - - - - - - -
 Ephedrine +/- - - - - - - -
 Epinephrine +/- - - - - - - -
 Sulfas Atropine +/- - - - - - - -
 Norepinehrine +/- - - - - - - -
 Dopamin +/- - - - - - - -
 Dobutamin +/- - - - - - - -
 D40 +/- - - - - - - -
 Nabic +/- - - - - - - -
Nutrisi :
 Diit parenteral
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Makanan Pasca
- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Bedah (MPB)
 Diit TKTP
(Energi 1.200- - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2.100 kkal/hr,
protein 40-82
gram)

Mobilisasi :
 Tirah Baring + + + +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk - - - +/- +/- +/- +/- +/-

34
 Berdiri - - - +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan - - - +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Tekanan Darah Ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terkendali
 Terminasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Kehamilan
 Outcome bayi baik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit + +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tujuan dan tatacara + +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
tindakan medis
 Rencana perawatan, + +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pemberian obat-
obatan, tindakan
yang dilakukan
 Resiko dan + +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
komplikasi yang
bisa terjadi
 Prognosis penyakit + +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Follow up pasca + +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
operasi
Varians :
 ………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………..

Jumlah Biaya

DPJP Admisi : Kode Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan : ICD 9
………………..
10 : CM
DPJP Operasi : Utama :
EKLAMPSIA O 15.9 Seksio Sesarea (LSCS) 74.1
………………….
DPJP Anestesi : ……………………
…………………. Penyerta : ……………………
……………………
Verifikator : Komplikas ……………………
i: ……………………

35
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

PREMATURE RUPTURE OF THE MEMBRANE

(PROM) ATERM TINDAKAN PERSALINAN PERVAGINAM

Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
 Keluar cairan dari jalan lahir
 Usia kehamilan > 37 minggu
 Tidak diikuti tanda-tanda persalinan
 Nitrazine test (+) positif
Kriteria Eksklusi
Pasien dengan :
 PROM usia kehamilan aterm dengan indikasi SC Cito yaitu apabila didapatkan PROM dengan :
1. Terdapat kelainan letak
2. Riwayat SC sebelumnya
3. Macrosomi
4. Panggul Sempit
5. Prolaps tali pusat
6. Tanda-tanda maternal distress
7. Tanda-tanda Fetal distress
8. PROM > 12 jam dengan didapatkan kontra indikasi dilakukan oksitosin drip
9. Terdapat kontraindikasi dilakukan oksitosin drip
10. Oksitosin Drip gagal
Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi, terapi dan semua
hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang : tgl/jam varian terjadi, kondisi yang
terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak
bisa dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan ketidakmauan dan
ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan pelayanan sesuai protocol CP
dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai
batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda positif/negatif
berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus
dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan keterangan

36
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan yang tertulis untuk
memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, .............................................

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

37
 ( )( )( )( )

CLINICAL PATHWAYS
PREMATURE RUPTURE OF THE MEMBRANE
(PROM), ATERM, PERSALINAN PERVAGINAM

RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ………… ……………..kg …………..cm ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 :O 42.0 Rencana rawat : 4 hari
Premature Rupture of the Membrane PROM),
Aterm
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
masuk: (Rp)
……………….
……………….
………..
1. Kamar Bersalin ……... hari …….. ………….
……………….
……….. …………
2. Ruang lantai 3 ……... hari …….. ………….
………………
………… …………
3.Ruang recovery ……... hari …….. ………….
…………

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Rawat Hari Hari
Rawat 1 2 Rawat 3 Rawat 4
Tanggal

Ruang Rawatan Kamar

Kamar Bersalin Ruang Ruang Biaya Keterangan
Bersalin
Diagnosis : PROM ATERM PERVAGINAM
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta :
 Vulvovaginitis
+/- +/- +/- +/-
 ISK
+/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/-

Komplikasi Maternal :
 Infeksi Intra Uterine
+/- +/- +/- +/-
 Maternal Distress
+/- +/- +/- +/-
 Sepsis
+/- +/- +/- +/-
 ……….
+/- +/- +/- +/-

Komplikasi Janin :
 Fetal Compromised
+/- +/- +/- +/-
 Fetal Distress
+/- +/- +/- +/-
 …………….
+/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis :
Pemeriksaan Dokter + + + +
Pengkajian Keperawatan + + + +

38
Kajian awal Gizi + + + +
Pengkajian Kefarmasian + + + +
Konsultasi :
 IPD
+/- +/- +/- +/-
 ………….
+/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang :
 Lab DL
+ +/- +/- +/-
 Lab Urine Lengkap (UL)
+ +/- +/- +/-
 USG Obstetri
+ +/- +/- +/-
 CTG (kardiotokografi)
+ +/- +/- +/-
 …………..

Tindakan :
 Persalinan spontan belakang kepala
+/- +/- +/- +/-
 …………
+/- +/- +/- +/-

Tindakan Keperawatan /Kebidanan :

 Asuhan keperawatan / kebidanan total
+ + + +
 Asuhan keperawatan / kebidanan mandiri
+ + + +
 Asuhan keperawatan / kebidanan parsial
+ + + +
 Pengambilan sampel darah vena
+ + + +
 …………
+/- +/- +/- +/-

Asuhan Gizi : +/- +/- +/- +/-

Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian
+/- +/- +/- +/-
Obat-obatan Injeksi :
 …………..
+/- +/-
 …………..
+/- +/-
Obat per oral :
 Cefadroxil 2x1
+ + +
 Asam mefenamat 3x1
+ + +
 Methyl ergometrin tablet 3x1
 Multivitamin
 ………. + + +
 ………. + + +
+/- +/- +/-
+/- +/- +/-
+/-
+/-
Pembiusan Umum Gas :
 Halothane
- - - -
 Isoflurane
- - - -
 Sevoflurane
- - - -
 O2
- - - -
 N2O
- - - -
Pembiusan Umum Injeksi:
 Midazolam
- - - -
 Diazepam
- - - -
 Propofol
- - - -
 Ketamine
- - - -
 Atracurium
- - - -
 Thiopental
- - - -
 Rocuronium
- - - -
 Morphine
- - - -
 Fentanyl
- - - -
 Sulfentanyl
- - - -
 Pethidine
- - - -
Obat-obat Emergency di Kamar Operasi :
 Dexamethasone
 Aminophyllin
 Asam traneksamat - - - -
 Ephedrine - - - -
 Epinephrine - - - -
 Sulfas Atropine - - - -

39
  Norepinehrine - - - -
 Dopamin - - - -
 Dobutamin - - - -
 D40 - - - -
 Nabic - - - -
- - - -
- - - -
Pembiusan Regional /Lokal :
 Lidocaine
 Xylocaine
 Bupivacaine - - - -
 Clonidine - - - -
 Epinephrine - - - -
- - - -
- - - -
Nutrisi :
 Diit TKTP (Energi 1.200-2.100 kkal/hr,
+/- +/- +/- +/-
protein 40-82 gram)
 ……….

+/- +/- +/- +/-

Mobilisasi :
 Tirah Baring + +/- +/- +/-
 Duduk - +/- +/- +/-
 Berdiri - +/- +/- +/-
 Jalan - +/- +/- +/-
Hasil (outcome) :
 Terminasi kehamilan +/- +/- +/- +/-
 Kondisi ibu baik +/- +/- +/- +/-
 Kondisi bayi baik +/- +/- +/- +/-
 Tidak didapatkan infeksi pada ibu dan bayi +/- +/- +/- +/-
 ………. +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
 Kondisi penyakit ibu dan janin + + + +
 Tujuan dan tatacara tindakan medis + + + +
 Rencana perawatan, pemberian obat-obatan, + + + +
tindakan yang dilakukan
 Resiko dan komplikasi yang bisa terjadi + + + +
 Prognosis penyakit + + + +
 Follow up setelah KRS + + + +
 ………. +/- +/- +/- +/-
Varians : +/- +/- +/- +/-
 …………………
 …………………..
 …………………..
Jumlah biaya

DPJP Admisi : Kode Kode

Diagnosis Akhir : ICD Jenis Tindakan : ICD 9
………………..
10 : CM
DPJP Operasi : Utama : Persalinan spontan belakang
Premature Rupture of
O 42.0 kepala 73.59
…………………. the Membrane (PROM)
(Spontaneous Delivery)
DPJP Anestesi : Hamil Aterm
…………………. Penyerta : ……………………
……………………
Verifikator : ……………………
Komplikasi :
…………………. ……………………

40
 KARSINOMA CERVIX Stadium I(C53.9)
CLINICAL PATHWAY

Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
 Hasil pemeriksaan biopsi menunjukkan gambaran carcinoma cervix secara histopatologi
 Hasil pemeriksaan klinis menunjukkan Carcinoma cervix stadium I
 Pasien memenuhi syarat dilakukan kemoterapi
Kriteria Eksklusi
Pasien dengan :
 Carcinoma cervix stadium lebih dari I
 Bukan Carcinoma cervix

Petunjuk Pengisian
 Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi, terapi dan
semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang : tgl/jam varian terjadi,
kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama terang yang bertugas. Protokol CP
ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5)
 Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan ketidakmauan
dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan pelayanan sesuai

41
 protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bisa
dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
 Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda positif/negatif
berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak dilakukan. Tanda (+/-)
harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan keterangan
 Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan yang tertulis
untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP
 Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Agustus 2022 (versi 1),berisi 4 lembar.
 Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA

DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk
kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat,
Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam
perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan.
Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan
dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu
pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan
pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua
petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan
yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

42
 LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL
PATHWAY
Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama : ……………………………………………..
Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Hubungan dengan pasien
(jika bukan pasien sendiri) : ……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit Ibu & Anak Muhammadiyah Malang

Malang, ......

Pemberi Persetujuan Dokter yang menerangkan Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )( )

CLINICAL PATHWAYS
CARCINOMA CERVIX STADIUM I
RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……… ……………..kg …………..cm …………………………….
…
Diagnosis Awal: Carcinoma Cervix I Kode ICD 10 :C.53.9 Rencana rawat : 2hari
Aktivitas R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Pelayanan masuk:
……………….
………..
1. Ruang recovery …….. …………. ……………
………………. ……... hr
………..
2. Ruang lantai 3 …….. …………. ……………
……... hr

Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Hari Hari Hari Hari Rawat

Rawat 1 Rawat 2 Rawat 3 4

Ruang Rawatan Ruangan Ruangan Biaya Keterangan

Diagnosis :
Penyakit Utama

43
Penyakit Penyerta :
 Hipertensi
+/- +/-
 Penyakit ginjal
+/- +/-
 Ileus
+/- +/-
 ……….
+/- +/-
Komplikasi :
 Anemia
+/- +/-
 Hipoalbuminemia
+/- +/-
 Retensio urine
+/- +/-
 ……….
+/- +/-
Assesment Klinis :
Pemeriksaan Dokter + +
Pengkajian Keperawatan + +
Kajian awal Gizi +/- +/-
Pengkajian Kefarmasian + +
Konsultasi :
 IPD
+/- +/-
 Cardiologi
+/- +/-
 Anestesi
+/- +/-
 Bedah
+/- +/-
 ……….
+/- +/-
Pemeriksaan Penunjang :
 Lab DL
+/- -
 Lab Urine Lengkap (UL)
 Lab FH (PPT/APTT)
 SGOT,SGPT +/- -
 Ureum, Creatinin +/- -
 Albumin +/- -
 Gula Darah Acak +/- -
 Total Protein +/- -
 Serum Elektrolit (Na,K,Cl) +/- -
 CCT +/- -
 Foto Thorax
 USG Abdomen
+/- -
 Sitologi Cairan Ascites
+/- -
 BNO-IVP
+/- -
 CT Scan
+/- -
 MRI
+/- -
+/- -

Tindakan :
 Pemasangan infus
+/- -
 Pemasangan katheter
+/- -
 Transfusi darah
+/- -
 Kemoterapi
+/- -
 Radioterapi
+/- -
 ……….
+/- -
Tindakan
Keperawatan/Kebidanan :
 Asuhan keperawatan /
kebidanan total +/- +/-
 Asuhan keperawatan / +/- +/-
kebidanan mandiri +/- +/-
 Asuhan keperawatan / +/- +/-
kebidanan parsial +/- +/-
 Pengambilan sampel darah
vena
+/- +/-
 Pemasangan infus
 Transfusi darah
 Pemberian obat injeksi +/- +/-
 Pemberian obat kemoterapi +/- +/-
 Pemberian Oksigen +/- +/-
 …………… +/- +/-
+/- +/-

Asuhan Gizi : +/- +/-

44
 Asuhan Kefarmasian :
 Asuhan Kefarmasian
+/- +/-

Obat-obatan Injeksi :
 Ranitidin
+/- +/-
 D5
+/- +/-
 NaCL
+/- +/-
 Metoclopramide
+/- +/-
 Dexamethasone
+/- +/-
 Carboplatin
+/- +/-
 Paclitaxel
+/- +/-
Obat per oral :
 Asam mefenamat
+/- +/-
 Curcuma
+/- +/-
 Metoclopramide
+/- +/-

Diet kanker :
 Energi 1.200-2.100 kkal/hr,
+/- +/-
protein 39-82 gram)

Mobilisasi :

  Tirah Baring +/- +/- - - - -

  Duduk +/- +/- - - - -

  Berdiri +/- +/- - - - -

  Jalan +/- +/- - - - -

Hasil (outcome) :

  Nyeri teratasi +/- +/- - - - -

  Perdarahan teratasi +/- +/- - - - -

Pendidikan/Rencana
Pemulangan/Promosi
Kesehatan :
  Kondisi penyakit +/- +/- - - - -

  Tujuan dan tatacara tindakan +/- +/- - - - -

medis
  Rencana perawatan, +/- +/- - - - -
pemberian obat-obatan,
tindakan yang dilakukan
  Resiko dan komplikasi yang +/- +/- - - - -
bias terjadi
  Prognosis penyakit +/- +/- - - - -

  Follow up pasca kemoterapi +/- +/- - - - -

  Follow up pasca radioterapi +/- +/- - - - -

  ………. +/- +/- - - - -

Varians : +/- +/- - - - -

DPJP Admisi : Diagnosis Kode ICD

10 : Jenis Tindakan : Kode ICD 9 CM
………………..

DPJP Operasi : Ca cervix I C.53.9 99.25

………………….
Kemoterapi dan Radioterapi

DPJP Anestesi :
………………….

Verifikator :
………………….

45
46