DATA DASAR POSYANDU

KABUPATEN/KOTA ....................
TAHUN 2020

STRATA PEMBIAYAAN *) JUMLAH KADER INTEGRASI PROGRAM SISTEM TEMPAT PELAYANAN

PENYELENGGARAAN
DESA/ NAMA ALAMAT
NOMOR KECAMATAN PUSKESMAS (DUSUN/LINGKUNGAN/R
KELURAHAN POSYANDU T/RW) DANA SWADAYA KAB/ SWASTA/ AKTIF AKTIF TIDAK LAIN- 5 7 GEDUNG MENUMP
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI DESA/KEL KEC DUNIA BELUM PAUD BKB SEWA
SEHAT MASY KOTA USAHA TERLATIH TERLATIH AKTIF LAIN LANGKAH LANGKAH SENDIRI ANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH

Keterangan :
*) : Pembiayaan diisi dengan tanda ceklis (√)
ANAN TIMBANGAN
ALAT ALAT BUKU
UKUR UKUR KESEHATAN FORMULIR BALOK BUKU ALAT PERAGA ALAT STIKER INOVASI
LILA CATATAN PERMAINAN
TINGGI LINGKAR IBU DAN SIP SKDN KEUANGAN PENYULUHAN EDUKASI P4K POSYANDU
LAIN- BADAN KEPALA ANAK
BAYI BALITA IBU
LAIN

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

..........................................., TANGGAL BULAN TAHUN

KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA
 DATA DASAR POSYANDU LANSIA
KABUPATEN/KOTA ....................
TAHUN 2020

STRATA PEMBIAYAAN JUMLAH KADER INTEGRASI TEMPAT PELAYANAN

ALAMAT PROGRAM
NOMOR KECAMATAN PUSKESMAS DESA/ NAMA (DUSUN/LINGKUNGAN/R
KELURAHAN POSYANDU T/RW) AKTIF
SWASTA/
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI DANA SWADAYA DESA/KEL KEC KAB/ DUNIA AKTIF BELUM TIDAK POSBI lain- GEDUNG MENUMP SEWA
SEHAT MASY KOTA USAHA TERLATIH TERLAT AKTIF NDU lain SENDIRI ANG
IH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH

Keterangan :
*) : Pembiayaan diisi dengan tanda ceklis (√)
NAN ALAT PEMERIKSAAN
LABORATORIUM SEDERHANA ALAT
LANSIA TIMBANGAN PENGUKUR KMS BUKU MEDIA KIE INOVASI
KIT BADAN TINGGI REGISTER
LAIN- GULA ASAM KOLESTER BADAN
LAIN DARAH URAT OL

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

..........................................., TANGGAL BULAN TAHUN

KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA
 DATA DASAR POSYANDU REMAJA
KABUPATEN/KOTA ....................
TAHUN 2020

STRATA PEMBIAYAAN JUMLAH KADER INTEGRASI TEMPAT PELAYANAN BUKU RAPOR

ALAMAT PROGRAM TIMBANG ALAT ALAT UKUR ALAT KESEHATANKU/BU
DESA/ NAMA MICROTO UKUR BUKU
NOMOR KECAMATAN PUSKESMAS (DUSUN/LINGKUNGAN/R AKTIF SET PKPR AN LILA LINGKAR PENGUKUR KU PEMANTAUAN MEDIA KIE INOVASI
KELURAHAN POSYANDU ICE TEKANAN REGISTER
T/RW) SWASTA/ BELU BADAN DARAH PERUT TINGGI BADAN KESEHATAN
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI DANA SWADAYA DESA/KEL KEC KAB/ DUNIA AKTIF M TIDAK POSBI lain- GEDUNG MENUMP SEWA LAIN- RAMAJA
SEHAT MASY KOTA TERLATIH AKTIF NDU lain SENDIRI ANG LAIN
USAHA TERLA
TIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH

Keterangan :
*) : Pembiayaan diisi dengan tanda ceklis (√) ..........................................., TANGGAL BULAN TAHUN
KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA
 DATA DASAR POSBINDU
KABUPATEN/KOTA ....................
TAHUN 2020

PEMBIAYAAN JUMLAH KADER TEMPAT PELAYANAN ALAT

ALAMAT TIMBANG PENGU8K ALAT UKUR ALAT UKUR
DESA/ NAMA PEEKFLO
NOMOR KECAMATAN PUSKESMAS KELURAHAN POSYANDU (DUSUN/LINGKUNGAN/R AN UR WMETER TEKANAN LINGKAR
T/RW) SWASTA/ AKTIF BADAN TINGGI DARAH PERUT
DANA SWADAYA KAB/ AKTIF TIDAK GEDUNG MENUMP LAIN- BADAN
DESA/KEL KEC DUNIA BELUM SEWA
SEHAT MASY KOTA TERLATIH AKTIF SENDIRI ANG LAIN
USAHA TERLATIH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

JUMLAH

Keterangan :
*) : Pembiayaan diisi dengan tanda ceklis (√)
 ALAT PEMERIKSAAN
LABORATORIUM SEDERHANA ALAT UKUR
ALAT TES
KADAR KMS-FR BUKU
PENGUKUR ALKOHOL AMFETAMIN IVA TES PTM REGISTER MEDIA KIE INOVASI
TINGGI BADAN URIN
GULA KOLESTE PERNAFASAN
GLISERIDA
DARAH ROL

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

..........................................., TANGGAL BULAN TAHUN

KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA
 DATA DASAR SAKA BAKTI HUSADA
KABUPATEN/KOTA ....................
TAHUN 2020

SK JUMLAH ANGGOTA JUMLAH PAMONG

NAMA
KAB/KOTA KECAMATAN PUSKESMAS NAMA PENANGGUNG ALAMAT
PANGKALAN JAWAB
MABISAKA PIMPINAN PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI
CABANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH
SAKA BAKTI HUSADA
KOTA ....................
HUN 2020

JUMLAH
INSTRUKTUR
BUKU
SANGGAR PENCATANAN MEDIA KIE INOVASI
DAN PELPORAN

13 14 15 16 17 18

..........................................., TANGGAL BULAN TAHUN

KEPALA DINAS KABUPATEN/KOTA