PANDUAN

ASUHAN PELAYANAN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

TAHUN 2022

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

JALAN RAYA SERANG CIBARUSAH RT 001 RW 001 DESA SERANG
KECAMATAN CIKARANG SELATAN KABUPATEN BEKASI 17530
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH
NOMOR:112/SK/DIR/RSBA/XII/21
TENTANG
ASUHAN PELAYANAN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT BUDI ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Budi Asih, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi.
b. Bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan rumah sakit agar dapat
memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
berjalan sesuai standar, aman, dan berkualitas, serta untuk
menjamin mutupelayanan kesehatan dan melindungi
keselamatan pasien, maka diperlukan suatu Kebijakan
Pelayanan dan Asuhan Pasien Rumah Sakit Budi Asih.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam
butira dan b,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Budi Asih.

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun2004 tentang Praktek

Kedokteran.
2. Undang-UndangNomor 36 tahun 2009 tentangKesehatan.
3. Undang-UndangNomor 44tahun 2009 tentangRumahSakit.
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri KesehatanNomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehata nNomor 269 tahun 2010 tentang
Rekam Medis.
 8. KeputusanMenteriKesehatanNomor: 129/ Menkes/ SK/ II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI ASIH
TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ASUHAN PELAYANAN
TERINTEGRASI RUMAH SAKIT BUDI ASIH;

Kedua :

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cikarang Selatan

Pada tanggal 01 Desember 2021
Direktur RS. Budi Asih

dr. Kurnia Pujiastuti

 KATA PENGANTAR

Dalam menjalankan kegiatan Rumah Sakit Budi Asih

menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam-
macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi
dengan para profesionall di bidang pelayanan kesehatan.

Dengan adanya panduan ini diharapkan Rumah Sakit Budi Asih

dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas
pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit,mengkoordinasikan pelayanan kemudian merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya. hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan
pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Cikarang Selatan, 21 Desember 2021

Tim Penyusun

DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI -------------------------------------------------------------------- 1
Pengertian 1
Tujuan 1

BAB II RUANG LINGKUP ------------------------------------------------------- 2

BAB III TATA LAKSANA -------------------------------------------------------- 3

Anamnesa/Pengkajian ---------------------------------------------------------- 3
Penegakan Diagnosa ----------------------------------------------------------- 3
Perencanaan dalam asuhan ------------------------------------------------- 4
Implementasi ---------------------------------------------------------------------- 4
Evaluasi ----------------------------------------------------------------------------- 5
Edukasi------------------------------------------------------------------------------ 5

BAB VI DOKUMENTASI-------------------------------------------------------- 6
 BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dakter,perawat/bidan,nutrisionis dan
farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintergrasi dalam satu lokasi
rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.
Asuhan pasien terintgrasi dan pelayanan berfokus pada pasien patient central
care (PCC) adalah istilah yang terkait, yang mengandung aspek pasien
merupakan pusat pelayanan, professional pemberi asuhan pemberikan asuhan
sebagai tim interdisiplin/klinis dengan DPJP sebagai ketua tim klinis/clinical leader,
PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang memedai, yang antara lain terdiri
dari dokter, perawat, bidan, nutrisionist/dietsien, apoteker, piñata anastesi terapis
fisik dsb.
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktifitas asuhan pasien suatu bentuk
acuan di Rumah Sakit Budi Asih merupaka salah satu layanan dan koordinasi
aktifitas administrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis
dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan yang melibatkan berbagai
unit kerja dan pelayanan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi tujuan agar menghasilkan proses-proses asuhanyang efisien penggunaan
yang lebih efektif, sumberdaya lain dan dengan hasil asuhan pasien akan lebih
baik di Rumah Sakit Budi Asih.

B. Tujuan
Tujuan umum dari penyusunan panduan pengintegrasian dan koordinasi
aktifitas asuhan pasien adalah agar para pimpinan menggunakan perangkat dan
tehnik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien
di Rumah Sakit Budi Asih .
Tujuan khusus dari pedoman ini adalah :
1. Memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.
2. Meningkatkan pencatatan observasi dan pengobatan praktisi kesehatan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktifitas asuhan pasien dilakukan di

pelayanan yang memberikan asuhan pelayanan di Rumah Sakit Budi Asih yang
diaplikasikan dalam lembar rekam medis.
Dokter dan perawat serta tenaga kesehatan lainnya yang memberikan asuhan
pelayanan terhadap pasien.
Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap dan ICU.
 BAB III
TATALAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan
kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama
atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di
tambahkan oleh tenaga medis
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis :
untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter, untuk tenaga perawat/bidan,
nutrisionis, dan farmasi mengisi pada kolom profesi profesi lainnya yang
ditandai dengan garis pembatas pada lembar rekam medis no….. diawali
dengan menulis S : sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O :
sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data
diagnostik.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnosa berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediaakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Grafida,partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim : diawali menulis A : kemudian tulis diagnosa bisa tetap atau
diagnosa baru untuk tenaga perawat/bidan,nutrisionis dan farmasiditulis A: isi
diagnosa baru atau tetap
C. Perencanaan dalam asuhan
Perencanaan asuhanan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi
dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan farmasi
1. Dokter mengisi perencaanaan therapy dalam bentuk intruksi
2. Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi
dan koordinasi
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis
dalam pemberian obat
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi
I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan,nutrisionis
dan farmasi diawali menulis P ( planning ) baru isi perencanaan lanjutannya
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implentasi langsung
diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implentasi
dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan
dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan
ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang
dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang
diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan;
 1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atasa tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan Pasien Kepada Pasien dan
Keluarga Tim
memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien
maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga
pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien.
G. Petunjuk Penulisan SOAP
1. DEFINISI
S (SUBJECTIVE) Atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang
didapatkan dari anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE) Atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT) Atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja,
diagnosis differensial atau problem pasien, yang didapatkan dari
menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
P (PLAN) Atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan
diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk
menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat
yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi…..
dst).yang harus dilakukan,
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap
pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan
terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk
pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien. Cara
menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S): Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien
saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian
tuliskan pada kolom S Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu,
riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
 OBJECTIVE (O) : Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O. Contoh
: O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….….. ronki -/-…………….
Wheezing +/+…… dst
ASSESSMENT (A) : Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O. Isi di kolom A Contoh : A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO
……dst
PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi. Contoh : Rencana Diagnostik (D) :
Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp… dst Rencana
Terapi/Tindakan (Tx) : Pasang Infus…… , berikan medikamentosa……. dst
Rencana Monitoring (M) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4
jam…ukur saturasi O2… dst Rencana Edukasi (E) : posisi harus……
Kegiatan fisik terbatas pada…… Diet yg boleh…… dst
H. Edukasi
Memberikan Informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien dan
keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada
pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga
pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan pada pasien
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi ( CPPT ).

2. SPO pelayanan pasien terintegrasi.
3. SPO Diskusi
4. SPO Komunikasi
5. SPO Konsultasi