LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

OLEH:
YURIKA PARAMIDA
BT 2101092
II B

CI LAHAN CI INSTITUSI

AKADEMI KEPERAWATAN BATARI TOJA

WATAMPONE
2023
I. KONSEP MEDIK
A. Definisi
Menurut Black & Hawk dalam Dwy Retno Sulystianingsih,(2019)
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang
irreversibel dan progresif dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit
sehingga menyebabkan uremia.
Menurut Brunner & Suddarth, (2019). Gagal ginjal kronis merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit.
Menurut Arif Muttaqin (2020). Gagal Ginjal Kronis atau Chronic
Kidney Disease (CKD) merupakan perburukan fungsi ginjal yang lambat,
progresif dan irreversible yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal
untuk membuang produk sisa dan mempertahankan kesimbangan cairan
dan elektrolit
B. Etiologi
Menurut Rizqiea dkk, (2020), Gagal ginjal kronik sering kali menjadi
penyakit komplikasi dari penyakit lainnya, sehingga merupakan penyakit
sekunder. Penyebab dari gaga ml ginjal kronis.
Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis) merupakan proses infeksi
peradangan yang biasanya mulai di renal pelvis, saluran ginjal yang
menghubungkan ke saluran kencing (ureter) serta parencyma ginjal atau
jaringan ginjal.
1. Penyakit peradangan (glomerulonefritis) disebabkan oleh salah satu
dari banyak penyakit yang merusak baik glomerulus maupun tubulus.
2. Penyakit vaskuler hipertensi (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
disebabkan oleh terjadinya kerusakan vaskulararisasi di ginjal oleh
adanya peningkatan tekanan darah akut dan kronik.
 3. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis
sitemik) Disebabkan oleh kompleks imun dalam sirkulasi yang ada
dalam memberan basalis glomerulus dan menimbulkan kerusakan.
4. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal) Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista
multiple, bilateral, dan berekspansi yang lambat akan mengganggu
dalam menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penenkanan,
semakin lama ginjal tidak mampu mempertahankan fungsi ginjal
sehigga ginjal akan menjadi rusak.
5. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme) penyebab
terjadinya dimana kondisi genetik yang ditandai dengan adanya
kelainan dalam proses metabolisme dalam tubuhakibat defisiensi
hormon serta enzim.
6. Nefropati toksik Penyebab penyakit yang dapat dicagah bersifat
refersibel, sehingga penggunaan berbagai prosedur diagnostik.
7. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

C. Patofisiologi

Menurut Darmawan,(2020). Gagal ginjal kronis sering berlangsung

progresif melalui 4 stadium penurunan cadangan ginjal memperlihatkan
laju filtrasi glomerulus sebesar 35% hingga 50% laju filtrasi normal.
Insufisiensi renal memiliki laju filtrasi glomerulus sebesar 20% hingga
35% laju filtrasi normal. Gagal ginjal mempunyai laju filtrasi glomerulus
sebesar 20% hingga 25% laju filtrasi normal. Sementara penyakit ginjal
glomerulus sebesar 20% hingga 25% laju filtrasi normal. Sementara
penyakit ginjal dari 20%, laju filtrasi normal.

Kerusakan nefron berlangsung progresif, nefron yang sudah rusak

tidak dapat berfungsi dan tidak bias pulih kembali, Ginjal dapat
memperlihatkan fungsi yang relative normal sampai terdapat sekitar 75%,
nefron yang tidak berfungsi. Nefron yang masih hidup akan mengalami
 hipertrofi serta meningkatkan kecepatan filtrasi, reabsorbsi, serta sekresi,
eksresi kompensasi terus berlanjut ketika laju filtrasi glomerulus semakin
menurun.

Urine dapat mengandung protein,sel darah merah dan sel darah

putih atau sedimen (endapan) dalam jumlah abnormal. Produk akhir
eksresi yang utama pada dasarnya masih normal dan kehilangan nefon
menjadi segnifikasi. Ketika terjadi penurunan laju glomerulus, kadar
kreatinin plasma meninggi secara proposional jika tidak dilakukan
penyesuaian untuk mengatur ketika pengakutan natrium dalam nefron
meningkat maka lebih sedikit natrium yang di reabsorbsi sehingga terjadi
kekurangan natrium dan deplesi volume ginjal tidak mampu lagi
memekatkan dan mengencerkan urine. Jika penyebab gagal ginjal kronis
sebagai permasalahan yang ditemukan pada asidosis tubulus renal yaitu
deplsi garam dan gangguan pengenceran serta pemekatan urine.

Jika penyebab primernya merupakan kerusakan veskuler dan

glomerulus gejala proteinuria, hematuria serta sindrom netrotik lebih
menonjol pada ensufisiensi ginjal yang dini terjadi peningkatan eksresi
asam dan reabsorbsi fosfat untuk mempertahan kan PH pada nilai normal.
Ketika laju filtrasi glomerulus menurun hingga 30% sampai 40% maka
terjadi pada asidosis metabolik yang progresif dan sekresi kalium dalam
tubulus renal meningkat.

D. Manifestasi Klinik
Menurut Brunner & Suddart (2019) setiap sistem tubuh pada gagal
ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan
menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala
bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan
kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis
adalah sebagai berikut :
 1. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari
aktivasi sistem rennin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,
tangan, sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial,
pembesaran vena leher.
2. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
3. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan
Kussmaul
4. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,
anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal
5. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang,
kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku.
Diseguilibrium syndrome : Mual, muntah , kelelahan dan sakit
kepala
6. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
7. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
E. Komplikasi
Menurut Brunner dan Suddarth (2019), komplikasi potensial gagal
ginjal kronik yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan
mencakup:
1. Hiperkalemia akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik,
katabolisme dan masukan diit berlebih.
 2. Perikarditis, efusi perikardial dan tamponade jantung akibat retensi
produksi sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dalam natrium serta malfungsi sistem
renin angiotensin, aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel
darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metastatik akibat retensi fofat kadar
kalium serum yang rendah.

F. Test Diagnostik
Menurut Rini (2018), Didalam memberikan pelayanan
keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :
1. Pemeriksaan lab.darah
a. Hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
b. RFT ( renal fungsi test )
ureum dan kreatinin
c. LFT (liver fungsi test )
d. Elektrolit
Klorida, kalium, kalsium
e. koagulasi studi
PTT, PTTK, BGA
2. Urine
a. urine rutin meliputi pemeriksaan fisik, kimia, dan mikroskopis
untuk mendeteksi dan/atau mengukur beberapa zat dalam urin
seperti produk sampingan dari metabolisme yang normal dan
abnormal, sel, fragmen sel, dan bakteri.
b. urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
3. Pemeriksaan kardiovaskuler
a. ECG
 b. ECO
1) EKG : kemungkinan abnormal untuk menunjukkan
keseimbangan elektrolit dan asam basa.
2) Endoskopi ginjal : dilakukan secara endoskopik untuk
menenjukkan pelvis ginjal, pengangkatan tumor selektif.
4. Radio diagnostik
a. USG abdominal
b. CT scan abdominal
c. BNO/IVP, FPA
d. Renogram
e. RPG ( retio pielografi )
G. Penatalaksanaan Medis
Menurut Rini (2020), Penanganan hernia ada dua macam yaitu::
1. Konservatif
a. Reposisi
Reposisi adalah suatu usaha untuk mengembalikan isi
hernia kedalam vacum peritoni atau abdomen. Reposisi
dilakukan secara bimanual. Reposisi dilakukan pada klien
dengan hernia reponible dengan cara memakai dua tangan.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinal strangulata
kecuali pada anak anak.
b. Suntikan
Dilakukan penyuntikan cairan sklerotik berupa alkohol
di daerah sekitar hernia yang menyebabkan pintu hernia
mengalami sclerosis atau penyempitan sehingga isi hernia
keluar dari vacum peritoni.
2. Operatif
Menurut Najikhah, (2020), Operasi dilakukan dengan tiga
tahap:
 a. Herniotomy
Membuka dan memotong kantong hernia serta
mengembalikan isi hernia ke vacum abdominalis.
b. Hernioraphy
Mulai dari mengikat leher hernia dan
menggantungkannya conjoint tendon (penebalan antara tepi
bebas m.obliquus intraabdominalis dan m.transversus
abdominis yang berinsersio di tuberculum pubicum).
c. Hernioplasti
Menjahitkan coojoint tendon pada ligamentum inguinale
agar LMR hilang atau tertutup dan dinding perut jadi lebih
kuat karena tertutup otot.
II. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Menurut Parwati,(2019) ada beberapa pengkajian yang harus
dilakukan pada pasien CKD antara lain:
1. Identitas Pasien
Terdiri dari nama, nomor rekam medis, umur (lebiha
banyak terjadi pada usia 30-60 tahun), agama, jenis kelamin (pria
lebih beresiko daripada wanita), pekerjaan, status perkawinan,
alamat, tanggal masuk, pihak yang mengirim, cara masuk RS,
diagnosa medis, dan identitas penanggung jawab meliputi : Nama,
umur, hubungan denga pasien, pekerjaan dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh
pasien sebelum masuk ke Rumah sakit. Pada pasien gagal ginjal
kronik biasanya didapatkan keluhan utama bervariasi, mulai dari
urin keluar sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai
penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,
 muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (ureum) dan
gatal pada kulit.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya pasien mengalami penurunan frekuensi urin,
penurunan kesadaran, perubahan pola napas, kelemahan fisik,
adanya perubahan kulit, adanya napas berbau amoniak, rasa
sakit kepala, nyeri panggul, penglihatan kabur, perasaan tidak
berdaya dan perubahan pemenuhan nutrisi.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien berkemungkinan mempunyai riwayat
penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
penggunaan obat-obat nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih,
infeksi sistem perkemihan berulang, penyakit diabetes melitus,
hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi prdisposisi
penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian
obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis
obat kemudian dokumentasikan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya pasien mempunyai anggota keluarga yang pernah
menderita penyakit yang sama dengan pasien yaitu gagal ginjal
kronik, maupun penyakit diabetes melitus dan hipertensi yang
bisa menjadi faktor pencetus terjadinya penyakit gagal ginjal
kronik.
3. Riwayat psikososial
CKD bisa menyebabkan gangguan pada kondisi psikososial
klien seperti adanya gangguan peran pada keluarga karena sakit,
kecemasan karena biaya perawatan serta pengobatan yang banyak,
gangguan konsep diri (gambaran diri).
4. Kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
 Pada pasien CKD terjadi peningkatan BB karena adanya
edema, namun bisa juga terjadi penurunan BB karena kebutuhan
nutrisi yang kurang ditandai dengan adanya anoreksia serta mual
atau muntah.
b. Pola eliminasi
Pada pasien CKD akan terjadi oliguria atau penurunan
produksi urine kurang dari 30 cc/jam atau 500 cc/24 jam.
Bahkan bisa juga terjadi anuria yaitu tidak bisa mengeluarkan
urin selain itu juga terjadi perubahan warna pada urin seperti
kuning pekat, merah dan coklat
c. Pola istirahat dan tidur:
Pada pasien CKD istirahat dan tidur akan terganggu karena
terdapat gejala nyeri panggul, sakit kepala, kram otot dan
gelisah dan akan memburuk pada malam hari.
d. Pola aktivitas:
Pada pasien CKD akan terjadi kelemahan otot dan
kelelahan yang ekstrem saat beraktivitas.
e. Personal Hygiene:
Pada klien CKD penggunaan sabun yang mengandung
gliserin akan mengakibatkan kulit bertambah kering.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien lemah, letih dan terlihat sakit berat. Tingkat
kesadaran pasien menurun sesuai dengan tingkat uremia
dimana dapat mempengaruhi sistem syaraf pusat.
b. Tanda – tanda Vital
1) Tekanan darah
Pada pasien CKD tekanan darah cenderung
mengalami peningkatan hipertensi ringan hingga berat.
Sedangkan rentang pengukuran tekanan darah normal pada
dewasa yaitu 100-140/60-90 mmHg dengan rata-rata
 120/80 mmHg dan pada lansia 100-160/ 60-90 mmHg
dengan rata-rata 130/180 mmHg.

2) Nadi
Pada pasien CKD biasanya teraba kuat dan disertai
dengan disritmia jantung nadi akan teraba lemah .
Frekuensi normal nadi orang dewasa yaitu 60-100 x/menit.

3) Suhu
Pada pasien CKD biasanya suhu akan mengalami
peningkatan karena adanya sepsis atau dehidrasi sehingga
terjadi demam. Suhu pada dewasa normalnya berbeda pada
setiap lokasi. Pada aksila 36,4⁰C, rektal 37,6°C, oral
37,0°C.
c. Sistem Pernapasan (Breathing)
1) Hidung
Inspeksi: Pada pasien CKD pemeriksaan adanya produksi
sekret, ada atau tidak pernapasan cuping hidung,
kesimetrisan kedua lubang hidung, pada kulit
akan telihat kering dan kusam.
Palpasi: Periksa ada massa dan nyeri tekan pada sinus atau
tidak, ada dislokasi tulang hidung atau tidak, akan
terasa kasar.
2) Leher
Inspeksi: Pada pasien CKD diperiksa ada massa atau tidak,
terlihat pembengkakan atau kekakuan leher, kulit
kering, pucat, kusam.
Palpasi: Periksa adanya pembesaran kelenjar limfe, massa
atau tidak. Periksa posisi trakea ada pergeseran
atau tidak, kulit terasa kasar.
 3) Thorax (dada)
Inspeksi : Biasanya pasien dengan napas pendek, kusmaul
(cepat/dalam)
Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan
Perkusi : Biasanya sonor
Auskultasi : Biasanya vesikuler
d. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : Biasanya ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Biasanya ictus cordis teraba di ruang intercostal 2
linea dekstra sinistra
Perkusi : Biasanya ada nyeri
Auskultasi : Biasanya terdapat irama jantung yang cepat
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Biasanya terjadi distensi abdomen, acites atau
penumpukan cairan, pasien tampak mual dan
muntah
Palpasi : Biasanya acites, nyeri tekan pada bagian pinggang,
dan adanya pembesaran hepar pada stadium akhir
Perkusi : Biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites
Auskultasi : Biasanya bising usus normal, antara 5-35
kali/menit
f. Sistem Indera
1) Mata

Inspeksi: Pada pasien CKD akan tampak kalsifikasi

(endapan mineral kalsium fosfat) akibat uremia
yang berlarut-larut di daerah pinggir mata, di
sekitar mata akan tampak edema, penglihatan
kabur dan konjungtiva akan terlihat pucat jika
ada yang mengalami anemia berat.
 Palpasi: Bola mata akan teraba kenyal dan melenting, pada
sekitar mata akan teraba edema.

2) Hidung
Inspeksi: Pada pasien CKD pemeriksaan adanya produksi
sekret, ada atau tidak pernapasan cuping hidung,
kesimetrisan kedua lubang hidung, pada kulit
akan telihat kering dan kusam.
Palpasi: Periksa ada massa dan nyeri tekan pada sinus atau
tidak, ada dislokasi tulang hidung atau tidak, akan
terasa kasar.
3) Telinga
Inspeksi: Pada pasien CKD pemeriksaan kesimetrisan dan
posisi kedua telinga, produksi serumen, warna,
kebersihan dan kemampuam mendengar. Pada
klien CKD lihat adanya uremic frost.
Palpasi: Periksa ada tidaknya massa, elastisitas atau nyeri
tekan pada tragus, pada klien CKD kulit akan
terasa kasar karena kering.
g. Sistem Saraf
1) Fungsi Cerebral
Pada sistem saraf pusat dinilai kesadaran pasien
dengan GCS (Glasgow Coma Scale) dan perhatikan
gejala kenaikan TIK 4.
2) Fungsi Cranial
Biasanya terjadi gangguan status mental seperti
penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi,
kehilangan memori, penurunan tingkat kesadaran, difungsi
serenbral seperti perubahan proses fikir dan disorientasi.
Pasien sering didapat kejang, dan adanya neuropati
perifer.
 3) Fungsi Motorik
Biasanya didapatkan nyeri panggul, edema pada
ekstremitas, kram otot, kelemahan pada tungkai, panas
pada telapak kaki dan keterbatasan gerak sendi.

h. Sistem Muskoloskeletal
Pada sistem musculoskeletal dinilai adanya tanda - tanda
sianosis, warna kuku, perdarahan post operasi, gangguan
neurologis: gerakan ekstremitas.
i. Sistem Integumen
Inspeksi: Pada pasien CKD, rambut tampak tipis dan kering,
berubah warna dan mudah rontok, wajah akan
tampak pucat, kulit tampak kering dan kusam.
Palpasi: Rambut akan terasa kasar, kulit terasa kasar

j. Sistem Perkemihan
Inspeksi: Pada sistem urogenitalis diperiksa kualitas,
kuantitas, warna, kepekatan urine, untuk menilai:
apakah pasien masih dehidrasi, apakah ada
kerusakan ginjal.
k. Sistem Reproduksi
Inspeksi: Pada pasien CKD dilihat kebersihan genetalia,
tampak lesi atau tidak.
Palpasi: Terdapat nyeri tekan atau tidak.
B. Diagmosis Keperawatan
Menurut PPNI, (2020), Diagnosis keperawatan merupakan suatu
penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang dialami baik yang berlangsung actual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi
respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan.
1. Gangguan pertukaran gas
Gejala dan Tanda mayor
Subjektif
a. Dipsnea
Objektif
a. PCO2 meningkat/menurun
b. PO2 menurun
c. Takikardia
d. pH arteri meningkat/menurun
e. Bunyi napas tambahan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a. Pusing
b. Penglihatan kabur
Objektif
a. Sianosis
b. Diaferosis
c. Gelisah
 d. Napas cuping hidung
e. Pola napas abnormal (cepat/lambat,regular/ireguler,
dalam/dangkal
f. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
g. Kesadaran menurun
2. Perfusi perifer tidak efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
a. Pengisian kapiler >3 detik
b. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
c. Akral teraba dingin
d. Warga kulit pucat
e. Turgor kulit menurun.
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a. Parastesia
b. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif
a. Edema
b. Penyembuhan luka lambat
c. Indeks ankle-brachial < 0,90
d. Bruit femoral

3. Hipovolemia
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
Tidak ada
Objektif
a. Frekuensi nadi meningkat
 b. Nadi teraba lemah
c. Tekanan darah menurun
d. Tekanan nadi menyempit
e. Turgor kulit menurun
f. Membran mukosa kering
g. Volume urin menurun
h. Hematokrit meningkat
Gejala dan tanda minor
Subjektif
a. Merasa lemah
b. Mengeluh haus
Objektif
a. Pengisian vena menurun
b. Status mental berubah
c. Suhu tubuh meningkat
d. Konsentrasi urin meningkat
e. Berat badan turun tiba – tiba
4. Defisit nutrisi
Gejala dan Tanda mayor
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
a. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
Gejala dan tanda minor
Subjektif
a. Cepat kenyang setelah makan
b. Kram/nyeri abdomen
c. Nafsu makan menurun
Objektif
a. Bising usus hiperaktif
b. Otot pengunyah lemah
 c. Otot menelan lemah
d. Membran mukosa pucat
e. Sariawan
f. Serum albumin turun
g. Rambut rontok berlebihan
h. Diare
5. Intoleransi Aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a. Mengeluh lelah
Objektif
a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a. Dispnea saat/setelah aktivitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
Objektif
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukan iskemia
d. Sianosis
6. Gangguan integritas kulit
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
a. Kerusakan jaringan dan / atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Subjektif
Tidak tersedia
 Objektif
a. Nyeri
b. Pendarahan
c. Kemerahan
d. Hematoma

C. Intervensi Keperawatan
PPNI SIKI (2019), Intervensi keperawatan, yang juga disebut
program keperawatan atau tindakan keperawatan adalah aktivitas yang
akan cenderung mendatangkan hasil yang diinginkan (jangka pendek
atau jangka panjang). Selama tahap perencanaan, perawat
mengidentifikasikan hasil asuhan yang diinginkan pasien dan intervensi
keperawatan untuk mencapai hal tersebut. Hasil, diterapkan oleh pasien
dan perawat secara bersamaan, menguraikan respons pasien yang
diharapkan akan terjadi sebagai hasil intervensi keperawatan.
Standar Intervensi Keperawatan mencakup intervensi keperawatan
secara komprehensif yang meliputi intervensi pada berbagai level praktik
(generalis dan spesialisis), berbagai kategori (fisiologis dan psikososial),
berbagai upaya kesehatan (kuratif, preventif dan promotif), berbagai jenis
klien (individu, keluarga, komunitas), jenis intervensi (mandiri dan
kolaborasi) serta intervensi komplementer dan alternatif..
Setelah menentukan Intervensi keperawatan selanjutnya
menentukan Kriteria hasil atau outcome yang akan dicapai. Standar luaran
keperawatan akan menjadi acuan bagi perawat dalam menetapkan kondisi
atau status kesehatan seoptimal mungkin yang diharapkan dapat dicapai
oleh klien setelah pemberian intervensi keperawatan dan dapat diukur
secara spesifik.
DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI
1. Gangguan pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan
gas berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat Respirasi
ketidakseimbangan Kriteria hasil Observasi
ventilasiperfusi, 1. Tingkat kesadaran 1. Monitor
perubahan meningkat frekuensi, irama
membrane alveolus- 2. Dispnea menurun kedalaman dan
kapiler . 3. Bunyi napas upaya napas
Data Mayor : tambahan menurun 2. Monitor pola
DS : 4. Pusing menurun napas (seperti
a. Dispnea 5. Penglihatan kabur bradipnea,
DO : menurun takipnea,
a. PCO2 6. Diaforesis hiperventilasi,
meningkat/menurun menurun Kussmaul,
b. PO2 menurun 7. Gelisah menurun Cheyne Stokes,
c. Takikardi 8. Napas cuping Biot, ataksik)
d. pH arteri hidung menurun 3. Monitor
meningkat/menurun 9. PCO2 membaik kemampuan
e. Bunyi napas tambahan 10. PO2 membaik batuk efektif
11. Takikardia 4. Monitor adanya
membaik produksi
12. pH arteri membaik sputum
13. Sianosis membaik 5. Monitor adanya
14. Pola napas sumbatan jalan
membaik napas
15. Warna kulit 6. Palpasi
membaik kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi
bunyi napas
8. Monitor
saturasi oksigen
9. Monitor nilai
AGD
10. Monitor
hasil x-ray
toraks
Terapeutik
1. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasika
n hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan,
 jika
Perlu

Kolaborasi
1. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
3. aktivitas
dan/atau tidur

2. Perfusi perifer tidak Perfusi Perifer Perawatan

efektif berhubungan Ekspektasi: meningkat Sirkulasi
dengan penurunan Kriteria hasil: Observasi
aliran arter/vena, 1. Denyut nadi perifer 1. Periksa
penurunan konsentrasi meningkat sirkulasi periver
hemoglobin 2. Penyembuhan luka (mis. Nadi
Data Mayor meningkat perifer, edema,
DS : 3. Sensasi meningkat pengisian
DO : 4. Warna kulit pucat kapiler, warna,
a. CRT > 3 detik menurun suhu, ankle
b. Nadi perifer menurun/ 5. Edema perifer brachial index)
tidak teraba menurun 2. Identifikasi
c. Akral teraba dingin 6. Nyeri ekstremitas faktor resiko
d. Warna kulit pucat menurun gangguan
e. Turgot kulit menurun 7. Parastesia menurun sirkulasi ( mis.
Data Minor 8. Kelemahan otot Diabetes,
DS : menurun perokok, orang
a. Parastesia 9. Kram otot tua hipertensi
b. Nyeri ekstremitas menurun dan kadar
DO : 10. Bruit femoralis kolestrol tinggi)
a. Edema menurun 3. Monitor
b. Penyembuhan luka 11. Nekrosis menurun panans,
lama 12. Pengisian kapiler kemerahan,
c. Bruit femoralis membaik nyeri atau
13. Akral membaik bengkak pada
14. Turgor kulit ekstermitas
membaik Teraupetik
15. Tekanan darah 1. Hindari
sistolik membaik pemasangan
16. Tekanan darah infus atau
diastolik membaik pengambilan
17. Tekanan arteri darah di daerah
rata-rata membaik keterbatasan
18. Indeks ankle- perfusi
brachial membaik 2. Hindari
pengukuran
tekanan darah
pada
ekstermitas
dengan
keterbatasan
perfusi
3. Hindari
penekanan dan
pemasangan
tourniquet pada
area yang
cidera
4. Lakukan
pencegahan
infeksi
5. Lakukan
perawatan kaki
dan kuku
Edukasi
1. Anjurkan
berhenti
merokok
2. Anjurkan
berolah raga
rutin
3. Anjurkan
mengecek air
mandi untuk
menghindari
kulit terbakar
4. Anjurkan
minum obat
pengontrol
tekanan darah
antikoagulan,da
n penurun
kolestrol, jika
perlu
5. Anjurkan
minum obat
pengontrl
tekanan darah
secara teratur
 6. Anjurkan
menggunakan
obat penyekat
beta
7. Ajarkan
program diet
untuk
memperbaiki
sirkulasi ( mis.
Rendah lemak
jenuh, minyak
ikam omega 3)
3. Hipovolemia Status Cairan Manajemen
berhubungan dengan Ekspektasi: membaik Hipovolemia
kehilangan cairan aktif, Kriteria hasil: Observasi
kegagalan mekanisme 1. Kekuatan nadi 1. Periksa tanda
regulasi penigkatan meningkat dan gejala
permeabiltas kapiler, 2. Turgor kulit hipervolemia
kekurangan intake meningkat (mis. Frekuensi
cairan,evaporasi 3. Output urine nadi meningkat,
Data Mayor menurun nadi teraba
DS : 4. Pengisian vena lemah, tekanan
Tidak tersedia meningkat nadi menurun,
DO : 5. Ortopnea menurun tekanan nadi
a. Frekuensi nadi 6. Paroxysmal menyempit,
meningkat nocturnal dyspnea turgor kulit
b. Nadi teraba lemah (PNP) menurun menurun,
c. Tekanan nadi 7. Edema anasarka membrane
menyempit menurun mukosa kering,
d. Turgor kulit menurun 8. Edema perifer volume urin
e. Membran mukosa menurun menurun,
kering 9. Berat badan hemtokrit
f. Volume urin menurun meningkat meningkat,
g. Hematokrit 10. Distensi vena haus, lemah
meningkat jugularis menurun 2. Monitor intake
Data Minor 11. Suara napas dan output
DS : tambahan cairan
a. Merasa lemah 12. Kongesti paru Terapeutik
b. Mengeluh haus 13. Perasaan lemah 1. Hitung
DO : menurun kebutuhan
a.Pengisisan vena 14. Keluhan haus cairan
menurun menurun 2. Berikan posisi
b. Status mental berubah 15. Konsentasi urine modified
c. Suhu tubuh meningkat menurun trendelemburg
d.Konsentrasi urin 16. Frekuensi nadi 3. Berikan asupan
meningkat membaik cairan oral
 e. Berat badan turun tiba 17. Tekanan darah Edukasi
- tiba membaik 1. Anjurkan
18. Tekanan nadi memperbanyak
membaik asupan cairan
19. Membrane mukosa oral
membaik 2. Anjurkan
20. Jugular venous menghindari
pressure (JVP) perubuhan
21. Kadar Hb posisi
22. Kadar Ht mendadak
23. Cental venous Kolaborasi
preasure membaik 1. Kolaborasi
24. Refuks pemberian
hepatojugular cairan IV
membaik isotonis (mis.
25. Berat badan NaCl, RL)
membaik 2. Kolaborasi
26. Hepatomegaly pemberian
membaik cairan IV
27. Oliguria membaik hipotonis (mis.
28. Intake cairan glukosa
membaik 2,5%,NaCl
29. Status mental 0,4%
membaik 3. Kolaborasi
30. Suhutubuh pemberian
membaik. cairan koloid
(mis. albumin,
plasmanate)
4. Kolaborasi
pemberian
produk darah
4.Defisit nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
berhubungan Ekspektasi: membaik Observasi
ketidakmampuan Kriteria hasil: 1. Identifikasi
mengabsorbsi nutrient, 1. Porsi makanan status nutrisi
ketidakmampuan yang dihabiskan 2. Identifikasi
mencerna makanan, meningkat alergi dan
factor psikologis 2. Kekuatan otot intoleransi
(keengganan untuk pengunyah makanan
makan). meningkat 3. Identifikasi
Data Mayor 3. Kekuatan otot makanan yang
DS : - menelan meningkat disukai
DO : 4. Serum albumin 4. Identifikasi
a. Berat badan menurun meningkat kebutuhan
minimal 5. Verbalisasi kalori dan jenis
10% dibawah keinginan untuk nutrient
 rentang ideal. meningkatkan 5. Monitor asupan
Data Minor nutrisi meningkat makanan
DS : 6. Pengetahuan 6. Monitor berat
a. Cepat kenyang tentang pilihan badan
setelah makan makanan yang 7. Monitor hasil
b. Kram/nyeri sehat meningkat pemeriksaan
abdomen 7. Pengetahuan laboratorium
c. Nafsu makan tentang pilihan Teraupetik
menurun minuman yang 1. Lakuka oral
DO : sehat meningkat hygiene
a. Bising usus 8. Pengetahuan sebelum makan,
hiperaktif tentang standar jika perlu 4.9
b. Otot pengunyah asupan Fasilitasi
lemah 9. nutrisi yang tepat menentukan
c. Otot menelan lemah meningkat pedooman diet
d. Membran mukosa 10. Penyiapan dan (mis. Piramida
pucat penyimpanan makanan)
e. Sariawan makanan yang 2. Sajikan
f. Serum albumin aman meningkat makanan secara
turun 11. Penyiapan dan menarik dan
g. Rambut rontok penyimpanan suhu yang
berlebihan minuman yang sesuai
h. Diare aman meningkat 3. Berikan
12. Sikap terhadap makanantinggi
makanan/minuman serat untuk
sesuai dengan mencegah
tujuan kesehatan konstipasi
meningkat 4. Berikan
13. Perasaan cepat makanan tinggi
kenyang menurun kalori dan
14. Nyeri abdomen tinggi protein
menurun 5. Berikan
15. Sariawan menurun makanan
16. Rambut rontok rendah protein
menurun Edukasi
17. Diare menurun 1. Anjurkan posisi
18. Berat badan dusuk, jika
membaik mampu
19. Indeks Massa 2. Anjurkan diet
Tubuh (IMT) yang
membaik diprogramkan
20. Frekuensi makan Kolaborasi
membaik Nafsu 1. Kolaborasi
makan membaik pemberian
21. Bising usus medikasi
membaik sebelum makan
 22. Tebal lipatan kulit (mis. Pereda
trisep membaik nyeri,
23. Membran mukosa antiemetic), jika
membaik perlu
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu
5.Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat Observasi
ketidakseimbangan Kriteria hasil: 1. Identifikasi
antara suplai dan 1. Frekuensi nadi gangguan
kebutuhan O2, meningkat fungsi tubuh
kelemahan. 2. Saturasi oksigen yang
Data Mayor : meningkat mengakibatkan
DS : - 3. Kemudahan dalam kelelahan
DO : melakukan 2. Monitor
a. Frekuensi jantung aktivitas sehari- kelelahan fisik
meningkat >20% dari hari meningkat dan emosional
kondisi istirahat 4. Kecepatan berjalan 3. Monitor pola
Data Minor meningkat dan jam tidur
DS : 5. Jarak berjalan 4. Monitor lokasi
a. Dispnea saat/setelah meningkat dan
beraktivitas 6. Kekuatan tubuh ketidaknyaman
b. Merasa tidak nyaman bagian atas an selama
setelah beraktivitas meningkat melakukan
c. Merasa lemah 7. Kekuatan tubuh aktivitas
DO : bagian bawah Terapeutik
a. Tekanan darah meningkat 1. Sediakan
berubah >20% dari 8. Toleransi dalam lingkungan
kondisi istirahat menaiki tangga nyaman dan
b. Gambaran EKG meningkat rendah stimulus
c. menunjukkan aritmia 9. Keluhan lelah (mis. cahaya,
saat/setelah aktivitas menurun suara,
d. Sianosis 10. Dipsnea saat kunjungan)
aktivitas menurun 2. Lakukan latihan
Dipsnea setelah rentang gerak
aktivitas menurun pasin dan/atau
11. Perasaan lemah aktif
menurun 3. Berikan
12. Aritmia saat aktivitas
beraktivitas distraksi yang
 menurun menenangkan
13. Aritmia setelah 4. Fasilitasi duduk
beraktivitas di sisi tempat
menurun tidur, jika tidak
14. Sianosis menurun dapat berpindah
15. Warna kulit atau berjalan
membaik Edukasi
16. Tekanan darah 1. Anjurkan tirah
membaik baring
17. Frekuensi napas 2. Anjurkan
membaik melakukkan
18. EKG Iskemia aktivitas secara
membaik bertahap
3. Anjurkan
menghubungi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makana
6.Gangguan integritas kulit Integritas kulit Perawatan
berhubungan dengan Ekspektasi: meningkat integritas kulit
perubahan Kriteria hasil: Observasi
sirkulasi,perubahan 1. Elastisitas 1. Identifikasi
status nutrisi (kelebihan meningkat penyebab
atau 2. Hidrasi meningkat gangguan
kekuranghan),kekuranga 3. Perfusi jaringan integritas kulit
n/kelebihan volume meningkat (mis.
cairan,proses penuaan. 4. Kerusakan jaringan Perubahan
Gejala dan tanda mayor menurun sirkulasi,perub
DS: 5. Kerusakan lapisan ahan status
Tidak tersedia kulit menurun nutrisi,
DO: 6. Nyeri menurun penurunan
a. Kerusakan jaringan 7. Pendarahan kelembapan,
dan / atau lapisan menurun suhu
kulit 8. Kemerahan lingkungan
Gejala dan tanda minor menurun ekstrem,
 DS: 9. Hematoma penurunan
Tidak tersedia menurun mobilitas)
DO: 10. Pogmentasi Terapetik
a. Nyeri abnormal menurun 1. Ubah posisi tiap
b. Pendarahan 11. Jaringan parut 2 jam jika tirah
c. Kemerahan menurun baring
d. Hematoma 12. Nekrosis 2. Lakukakn
menurun pemijatan pada
13. Abrasi kornea area penonjolan
menurun tulang, jika
14. Suhu kulit perlu
membaik 3. Bersihkan
15. Sensasi perenial dengan
membaik air hangat,
16. Tekstur terutama
membaik selama periode
17. Pertumbuhan diare
rambut membaik 4. Gunakan
produk
berbahan
petrolium atau
minyak pada
kulit kering
5. Gunakan
produk
berbahanringan/
alami dan
hipoalergik
pada kulit
sensitif
6. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis,
lotion,serum)
2. Anjurkan
minum air
yang cukup
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan
 meningkatkan
asupan buah
dan sayur
5. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
6. Anjurkan
menggunakan
tabir durya
SPF minimal
30 saat berada
di luar rumah
7. Anjurkan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya

D. Implementasi Keperawatan
Menurut PPNI SLKI (2019), Tahap implementasi adalah fase tindakan
atau “melakukan” proses keperawatan, selama fase ini perawat melakukan
intervensi yang telah direncanakan. Pada fase ini, perawat
menginformasikan hasil dengan cara berkomunikasi dengan klien dan
anggota tim layanan kesehatan lain, secara individual atau dalam konferensi
perencanaan. Setelah itu, perawat akan menuliskan informasi dengan cara
mendokumentasikannya sehingga penyedia layanan kesehatan selanjutnya
dapat melakukan tindakan dengan tujuan dan pemahaman. Implementasi
keperawatan mencakup beberapa langkah sebagai berikut:
1. Melaksanakan rencana asuhan keperawatan
2. Melanjutkan pengumpulan data
3. Mengomunikasikan asuhan keperawatan dengan tim layanan kesehatan
Mendokumentasikan asuhan
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan yang membandingkan antara hasil,
implementasi dengan kriteria dan standar telah ditetapkan untuk melihat
keberhasilan bila hasil dan evaluasi tidak berhasil sebagian perlu disusun
rencana keperawatan yang baru. Evaluasi dilakukan selama 3x24 jam
setelah pengkajian pasien
Metode evaluasi keperawatan, antara lain:
1. Evaluasi Formatif (Proses)
Evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan dan
bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai
dengan kegiatan pada sistem penulisan evaluasi formatif ini biasanya
ditulis dalam catatan kemajuan atau menggunakan sistem SOAP
(subyektif, obyektif, assessment, planing).
2. Evaluasi Sumatif (Hasil)
Menurut PPNI SLKI(2019), Evaluasi akhir yang bertujuan untuk
menilai secara keseluruhan, sistem penulisan evaluasi sumatif ini dalam
bentuk catatan naratif atau laporan ringkasan.
 DAFTAR PUSTAKA
Arif Muttaqin dan Kumala Sari.( 2019). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

Perkemihan. Jakarta : Selemba Medika Herdmand.

Black and Hawks.(2018).Medical Suurgical Nursing Clinical Management for

Positive Outcomes.USA: Elsevier Saunders.

Bruner and Suddarth.(2019).Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:EGC

Darmawan (2020). Asuhan keperawatan pada ny. A dengan chronic kidney

disease (CKD). Padang. Jakarta.stikesperintis ac.id.

Parwati, I. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Chronic Kidney Disease

dengan Masalah Resik Gangguan Integritas Kulit di Rumah Sakit Panti

Waluya Sawahan Malang. Journal of Chemical Information and Modeling,

53, 7–17.

PPNI. (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Rini, A. S., & Suryandari, D. (2018). Asuhan Keperawatan Pasien Chronic

Kidney Disease (CKD) dalam Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan

Nyaman : Ansietas. Surakarta: Stikes Sukma Husada Surakarta

Rizqiea, Noerma Shovie. (2017). Terapi Murottal dan Kualitas Hidup Pasien

Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisa di RSUD dr. Soediran Mangun

Sumarso Wonogiri. Adi Husada Nursing Journal.Vol.3 No.2.