PERNYATAAN KESEDIAAN CALON PESERTA

PENDIDIKAN DASAR PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA (PD PKPNU) ANGKATAN XIII
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN TULANG BAWANG
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP (TANPA GELAR) : ……………………………………………....................................................................

UTUSAN RANTING : ……………………………………………....................................................................
ALAMAT : ……………………………………………....................................................................
JABATAN DI NU : ……………………………………………....................................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Akan mengikuti dari awal hingga akhir Pendidikan Dasar Pendidikan Kader Penggerak Nahdlatul Ulama
angkatan ke-XIII yang diselenggarakan oleh Pengurus Cabang Nahdlatul Ulama Kabupaten Tulang Bawang
pada tanggal 27-29 Januari 2023 di Pondok Pesantren Roudlotul Hidayah, Kampung Kecubung Mulya,
Kecamatan Gedung Aji, Kabupaten Tulang Bawang.

2. Akan mengikuti seluruh aturan yang telah ditetapkan oleh panitia demi kelangsungan dan kesuksesan acara
tersebut.

3. Akan menjalankan seluruh ilmu dan pengetahuan yang didapatkan dalam kaderisasi tersebut dalam rangka
membesarkan organisasi Nahdlatul Ulama dan mempertahankan paham Ahlussunah Wal Jamaah di Bumi
Nusantara.

4. Akan mempertahankan dan mencegah dari berbagai ancaman dan upaya untuk menghancurkan NU dan
paham Ahlussunnah Wal Jama’ah.

5. Tidak akan melakukan tindakan bertentangan dengan garis besar perjuangan Nahdatul Ulama.

Demikian pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarnya demi hikmah kepada Nahdhatul Ulama dan
perjuangan para ulama.

Tulang Bawang, ..... / 01 / 2023

Disetujui Oleh
Pengurus Ranting NU ……………….. Yang Menyatakan

________________________________ _______________________________
Ketua Tanfidziyah Calon Peserta
 FORMULIR IDENTITAS CALON PESERTA
PENDIDIKAN DASAR PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA (PD PKPNU) ANGKATAN XIII
DI PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL HIDAYAH – KECUBUNG MULYA – GEDUNG AJI
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN TULANG BAWANG
TAHUN 2023

A. IDENTITAS DIRI :
1. NAMA LENGKAP : ..........................................................................................................................................
2. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (Coret Yang Tidak Perlu)
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : .........................................................................................................................................
4. NAMA AYAH KANDUNG * : ........................................................, IBU KANDUNG * : ...............................................
5. ALAMAT LENGKAP : .........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. NO. HP/ WA : .........................................................................................................................................
7. JABATAN DI NU : ........................................................, LAMA JABATAN : ..............................................

B. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL :
SD/ MI : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
SMP/ MTs : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
SMA/ SMK/ MA : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
S1 : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
S2 : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
S3 : ....................................................................................................................... Lulus Tahun ...................
2. PENDIDIKAN NON FORMAL :
................................................................................................................................................ Lulus Tahun ...................
C. PENGALAMAN BERORGANISASI (Wajib Diisi)
Organisasi (Siswa, Santri/Kealumnian, Mahasiswa, Kepemudaan, Sosial Kemasyarakatan, Politik) :

1. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................

2. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
3. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
4. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
5. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................
6. ................................................................................... Sebagai ........................................ Tahun ..............................

D. KONDISI NU DI DAERAH (Jelaskan tentang kondisi NU di daerah anda)

.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

E. MOTIVASI MENGIKUTI PD PKPNU (Jelaskan tujuan anda mengikuti PD PKPNU)

.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

Tulang Bawang, …. / 01 / 2023

Yang Menyatakan,

Calon Peserta

Catatan :
* Nama ayah dan ibu kandung mohon diisi, karena digunakan untuk input data online ke PBNU.