SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KATIMIN
NIK : 3502033006670079
Tempat /Tanggal Lahir : Ponorogo, 30 Juni 1967
Alamat : Dukuh Suki RT. 01 RW. 02 Desa Kupuk
Kecamatan Bungkal

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia mentaati Protokol
Kesehatan dan SOP kegiatan Hajatan dalam upaya Pencegahan dan Pengendalian Virus
Corona ( COVID-19 ) di Kabupaten Ponorogo sesuai dengan ketentuan Suarat
Keputusan Bupati Ponorogo Nomor 188.45/1168/405.09/ Tahun 2020 dan Surat
Sekretaris Daerah Nomor 431/737/405.08/2020, tanggal 23 Juli 2020 perihal Regulasi
Pelaksanaan Event Seni Budaya, dan Hajatan Masyarakat pada pelaksanaan Tasyakuran
besuk tanggal 01 Oktober 2022 s/d 02 Oktober 2022 sebagai berikut :
1 . Sanggup menetapkan jumlah undangan yang hadir dalam acara Resepsi
pernikahan maksimal 50 % dari kapasitas ruangan sejumlah 100 orang.
2 . Sanggup mendata nama nama crew hajatan ( Penerima Tamu, Perias, Pemusik,
Penyanyi, Tukang Sond, Juru Masak, Petugas Penjaga Nasi dan sneck kotak,
suvernir, dan lain – lain semua yang hadir telibat dalam hajatan.
3 . Sanggup mengatur tata letak (layout) tempat hajatan jarak tempat duduk meja,
kursi minimal 1 ( satu ) meter’
4 . Sanggup menyediakan tempat cuci tangan di pintu – pintu masuk tempat
hajatan;
5 . Sanggup menyediakan ruang khusus di luar tempat pertemuan hajatan
sebagai pos kesehatan dan tim kesehatan;
6 . Sanggup memasang banner atau sepaduk berisi tentang himbauan untuk
mematuhui protokol kesehatan bagi tamu undangan dan semua yang hadir untuk :
- memakai masker
- cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir sebelum masuk ruangan/ tempat
hajatan
- menjaga jarak minimal 1 ( satu ) meter.
7 . Sanggup menyediakan hand sanitizer di area hajatan
8 . Sanggup memastikan tamu undangan dan semua yang terlibat dalam kegiatan
hajatan tersebut dalam kondisi sehat dan melakukan pengukuran suhu badan
dengan thermogun , dan apabila ditemukan suhu badan ≥ 37, 3 ºC dua kali
pemeriksaan, maka tidak diperkenankan masuk ke ruang acara hajatan.
9 . Sanggup untuk tamu udangan dari luar kota/ daerah /luar Negeri / rombongan
besan penerapan cegah tangkal penyakit saat keberangkatan / kedatangan
mengikuti ketentuan peraturan yang berlaku; ( Surat keterangan sehat di
lampiri hasil Rapit Tes dengan hasil non reaktif dan dikirim foto Surat
Keterangan sehat beserta hasil rapit tes via WA 1 ( satu ) hari sebelum
pelaksanaan.
1 0 . Sanggup memastikan pelaksanaan protokol kesehatan dilakukan
oleh semua pihak yang terlibat dalam kegiatan tersebut termasuk
pihak
1 1 . ketiga (vendor makanan/vendor sound system dan
kelistrikan/vendor lainnya yang terkait langsung);
1 2 . Sanggup menyediakan konsumsi tasyakuran, dalam bentuk nasi/sneck kotak
yang bisa dibawa pulang.
1 3 . Sanggup memastikan tersedianya jalur pintu masuk dan pintu keluar bagi tamu
undangan agar tidak terjadi antrian.
1 4 . Sanggup melakukan penyemprotan desinfektan di ruangan hajatan dan sekitarnya
minimal 2 ( dua ) kali dalam sehari sebelum dan sesudah hajatan.
 1 5 . Memastikan Penerima tamu, Among tamu dan tamu undangan tidak melakukan
berjabat tangan, termasuk dengan keluarga yang punya hajat ( orang tua dan
mempelai berdua ).
1 6 . Sanggup membentuk Satgas hajatan / resepsi pernikahan yang bertugas untuk
memastikan protokol kesehatan dapat dilaksanakan secara tertib dan disiplin.
1 7 . Sanggup mempersingkat waktu pelaksanaan hajatan / resepsi.
1 8 . Sanggup mentaati Protokol Kesehatan dam pengambilan gambar / foto dan tidak
menggunakan handphone tamu/ uandangan.
1 9 . Sanggup menyediakan buku tamu / daftar hadir tamu undangan.
2 0 . Menyediakan petugas untuk mengatur jalur kedatangan dan kepulangan tamu
undangan untuk mengatur jarak antrian pada jalur kedatangan dan kepulangan
tamu/ undangan.
2 1 . Sanggup berkoordinasi dengan Satgas Desa ( Relawan Desa Lawan COVID-19 )
dan Satgas Kecamatan.
2 2 . Sanggup dibubarkan atau dibatalkan apabila kami tidak mentaati ketentuan tersebut
diatas dan tidak akan menuntut ganti rugi sesuai dengan Surat Penrnyataan yang
bersangkutan.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan atau paksaan dari
fihak manapun.

Bungkal, 05 September 2022

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Desa Kupuk
Selaku Yang menyatakan
Ketua Tim Relawan Desa Lawan
COVID-19

AGUS SETIYONO, S.Pd KATIMIN

Saksi – saksi “
1. Ketua RT : .............................................. .........................................
2. Ketua RW : .............................................. .........................................
3. Kamituwo : ............................................... .........................................
4. Babinkamtibmas : .............................................. .........................................
5. Babinsa : .............................................. ........................................
 Kepada
Yth. Bapak Camat Bungkal
di
BUNGKAL

Perihal : Pemberitahunan Kegiatan Tasyakuran

Bersama ini kamiberitahukan dengan hormat kepada Bapak Camat Bungkal

Bahwa kami :
1. N a m a : KATIMIN
2. N I K : 3502033006670079
3. Tempat/Tgl. Lahir : Ponorogo, 30 Juni 1967
4. Alamat : RT. 01 RW. 02 Dukuh Suki
Desa Kupuk Kecamatan Bungkal.
5. Nomor HP : 088228932997

Akan melaksanakan Tasyakuran Besuk pada :

1. Hari : Minggu
2. Tanggal : 02 Oktober 2022
3. Waktu : Jam : 21.00 WIB Sampai Selesai.
4. Tempat : RT. 01 RW. 02 Dukuh Suki
Desa Kupuk Kecamatan Bungkal.
5. Jumlah Undangan : 200 Orang
6. Hiburan : Kesenian Wayang

Demikian surat pemberitahuan kami sampaikan, dan siap mentaati Protokol

Kesehatan serta ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kupuk, 05 September 2022

Hormat kami

KATIMIN
TEMBUSAN : disampaikan kepada
Yth. Kepala Desa Kupuk