Pernyataan Belum Pernah Menerima Bantuan
Pernyataan Belum Pernah Menerima Bantuan
Pernyataan Belum Pernah Menerima Bantuan
Nama : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota ........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa "Saya Belum Pernah Menerima Bantuan yang Serupa".
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
Lurah .............................. Pemohon,
(..................................................) (..................................................)