Pernyataan Belum Pernah Menerima Bantuan

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN SERUPA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Umur : .................. Tahun
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : Jl. .............................................................................................................................
..................................................................................................................................
Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ..........................................................................................................
Kota ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa "Saya Belum Pernah Menerima Bantuan yang Serupa".

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Lurah .............................. Pemohon,

Materai Rp. 10.000,-

(..................................................) (..................................................)

Anda mungkin juga menyukai