FORMULIR DONOR DARAH

PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA

RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN (RSUPP) BETUN
Mohon diisi lengkap serta menggunakan huruf KAPITAL
TEMPAT PENYUMBANG UTDRS RSUPP BETUN …………………………………………………….............
TANGGAL …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Donor :
Nama Orang Tua : Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
SELAMAT DATANG TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN ANDA MELUANGKAN WAKTU UNTUK MENYUMBANG DARAH NIK : TTL :
Mohon diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan anda dan cara menerima darah anda Alamat Rumah : Kota :
(berikan tanda (X) silang pada jawaban anda) No. HP : RT/RW :
Apakah anda Ya Tidak Kelurahan : Wilayah :
1. Sehat pada hari …………………………….. Kecamatan :
2. Dalam 1 minggu terakhir mendapat pengobatan aspirin, cabut gigi diare, Pekerjaan 1. TNI /POLRI 2. Pegawai Negeri / Swasta
muntah-muntah 3. Mahasiswa / Pelajar 4. Pedagang
3. Dalam 3 bulan terakhir mendapat pengobatan/sakit berat/ dioperasi lebih
5. Petani / Buruh 6. Wiraswasta
dari 1 bulan
4. Dalam 1 tahun terakhir pernah 7. Lain-lain 8. ……………………..
- Menggunakan narkoba Penghargaan yang telah diterima 10 X 25 X 50 X 75 100 X
- Menghuni lembaga permasyarakatan / rutan
- Sering berganti pasangan No. Kartu Donor Sekarang donor yang ke
- Melakukan hubungan seksual sesama jenis (homo seksual) Donor yang terakhir tanggal di
- Memakai tato
5. Pernah Sakit - diabetes (kencing manis) DIISI OLEH PETUGAS KOLOM UNTUK DONOR LANGSUNG
- ginjal
Nama Petugas : Nama Pasien :
- radang lambung (Maag)
- jantung Macam donor Sukarela Pengganti Langsung Rumah Sakit :
- gangguan darah / hemophilia
- asthma / sesak nafas Hb 12.5 12.5 mengapung No. Register :
- alergi
- TBC Berat badan kg Jenis Darah :
6. Pernah pingsan / kejang
Golongan darah : Golongan darah :
7. Pernah mempunyai gejala kemungkinan menderita
- HIV /AIDS (diare > 3 bulan, Bercak merah dikulit dll) DIISI OLEH DOKTER
- Hepatitis B / C (mata & kulit kuning, lemas, demam, dll) Nama Dokter :
- Sifilis (ada luka luar kemaluan, dll)
- Malaria (demam & menggigil, pusing, dll) Tensi Nadi Suhu
8. Pernah keluar negeri 6 bulan terakhir Riwayat Medis : Tak ada kelainan / Lain-lain
9. Menyumbangkan darahnya untuk mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium
10. Pernah menyumbangkan darah dengan memakai identitas lain Ditolak : Alasan
11. Pernah menyumbangkan darah dalam waktu kurang dari 2 bulan (8 minggu)
Diambil sebanyak 250 cc 350 cc 450 cc Kantong S D T O
12. Bagi wanita : sedang haid/ menyusui
INFORMASI MENGENAI PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah anda akan diperiksa terhadap infeksi menular lewat transfusi
DIISI PETUGAS
- Hasil pemeriksaan laboratorium anda tidak diinformasikan kepada orang lain
Yth. UTDRS RSUPP BETUN Nama Petugas :
Saya telah membaca segenap informasi yang diberikan dan menjawab pertanyaan2, saya mengerti dan bersedia
Pengambilan : baik tidak lancar gagal cc
menyumbangkan darah dan setuju diambil contoh darah untuk keperluan pemeriksaan laboratorium atau riset
sebanyak 5-10 cc. Selain itu bila ternyata pemeriksaan laboratorium meragukan, saya setuju darah saya tidak Reaksi Donor : Pusing Pingsan bocor lain2
ditransfusikan pada pasien dan setuju / tidak di beri kabar
BETUN 20 No. Bag :
Tanda tangan Keterangan :
DIISI OLEH DONOR