Imut THN 2021

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI
Jl. Airlangga 137 Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

Email : [email protected]
MOJOSARI – MOJOKERTO
LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Unit : RADIOLOGI
BULAN : JANUARI - DESEMBER 2021
N Judul Indikator Formula
O ( Numerator / Denumerator ) Data
1 Kesalahan Posisi Jumlah kesalahan posisi pasien Target : 0%
Pasien dalam dalam pemeriksaan radiologi Kesalahan Posisi dalam Pemerikasaan Radiologi
Pemerikasaan perbulan 10%
Radiologi Dibagi 9%
Jumlah seluruh pemeriksaan 8%

7%
radiologi dalam bulan tersebut 6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
JAN FEB Maret APRIL MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
HASIL TARGET
Mojokerto, 04 Januari 2022

Dibuat oleh Disetujui Oleh,
drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

Direktur Regional
dr.Idama Oppusunggu,MM
ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI
NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE

INDIKATOR
MUTU
1. Kesalahan 0% Hasil mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf Radiologi 31/01/2021
Posisi Pasien dari target yang dengan SPO
dalam diinginkan
Pemerikasaan
Radiologi

Direktur Regional
dr.Idama Oppusunggu,MM.

Unit : RADIOLOGI
2. Pengecekan Rutin Jumlah pengecekan rutin Target : 100%
Peralatan Medis peralatan medis yang Kesalahan Posisi dalam Pemerikasaan Radiologi
Setiap Pagi oleh dilakukan dalam satu bulan 100%
Penanggung Di bagi 90%
Jawab Shift Jumlah hari dalam bulan 80%

70%
tersebut 60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Eksekuti

INDIKATOR
MUTU
2. Pengecekan 100% Hasil mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf Radiologi 31/01/2022
Rutin dari target yang dengan SPO
Peralatan diinginkan
Medis Setiap
Pagi oleh
Penanggung
Jawab Shift
Direktur Regional
ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG BELUM TERCAPAI
No. Judul Indikator Target Analisa Akar Action Plan PIC Time Line
Masalah
3 Komunikasi hand 100 % Pencapaian bulan - Mempertahankan Icke 31/01/2022
over Januari- pencapaian dan lebih
Desember 2021 meningkatkan lagi
adalah 100% dalam proses dan
pengisian hand over
setiap pergantian shift
Mojokerto, 31 Desember 2021
Dibuat Oleh, Diketahui
Ketua Mutu Direktur,
Drg. Sri Dewi Nur Atika dr Singgih Pudjirahardjo, M. Kes
Direktur Executive
dr. Idama Oppusunggu, MM


Unit : RADIOLOGI
3. Pemeriksaan Jumlah proses pemeriksaan Target : 0%
ulang radiologi radiologi yang diulang pemeriksaan ulang radiologi
Dibagi 50%
Jumlah proses pemeriksaan 45%
radiografi 40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
HASIL TARGET


Direktur Eksekuti

INDIKATOR
MUTU
3. Kesalahan Hasil mencapai penggunaan Koordinasi dengan staf Staf Radiologi 30/1/2022
Posisi Pasien <5% <5% dari target factor exposi radiologi
dalam yang diinginkan yang tidak tepat,
Pemerikasaan pasien yang
Radiologi bergerak pada
saat dialakukan
expose sehingga
mengakibatkan
objek terpotong
dan gambaran
kurang jelas
Direktur Regional

Unit : RADIOLOGI
4. Kesalahan posisi Jumlah proses kesalahan posisi Target : 0%
pasien dalam pasien dalam pemeriksaan Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
pemeriksaan radiologi 5%
radiologi Dibagi
Jumlah seluruh pasien 4%
radiologi 3%
2%
1%
0%
HASIL TARGET


Direktur Eksekuti

INDIKATOR
MUTU
4. Kesalahan 0% Hasil mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf Radiologi -
posisi pasien dari target yang dengan SPO
dalam diinginkan
pemeriksaan
radiologi

Direktur Regional

Unit : RADIOLOGI
5. Waktu tunggu Jumlah kumulatif waktu Target : 100%
pelayanan tunggu sejak pasien mendaftar Waktu tunggu pelaynana radiologi
Radiologi di loket radiologi sampai 100%
dengan keluarnya hasil yang 90%
sudah diekspertise. (standart : 80%

70%
≤ 2 jam) 60%
Dibagi 50%
Jumlah seluruh sampel 40%

30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET

Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
5. Waktu tunggu 100% Hasil mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf Radiologi -
pelayanan dari target yang dengan SPO
radiologi diinginkan

Direktur Regional

Unit : GIZI
N Judul Indikator Formula Data
O ( Numerator / Denumerator )
1 Sisa Makanan Jumlah kasus pada Sisa Target : < 5%
Pasien non Diit Makanan Pasien sisa makanan pasien non Diit
Dibagi 5%
Jumlah sampel yang masuk

dengan kasus Sisa Makanan 4%
Pasien 3%
2%
1%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR MUTU
1 Sisa Makanan 5% Pencapaian belum sesuai Ditemukan tekstur Koordinasi dengan tim Staf Gizi 31/01/2022
Pasien Non Diit dengan standar yang ada makanan yang hambar gizi

Direktur Regional

Unit : GIZI
NO Judul Indikator Formula Data
( Numerator / Denumerator )
2. Kesalahan Diit Jumlah kesalahan diet pasien Target : 0%
pasien Di bagi kesalahan Diit pasien
Jumlah pasien dengan diet 5%
khusus 4%
3%
2%
1%
0%
JAN FEB Maret APR IL MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
HASIL TARG ET

Direktur Regional

INDIKATOR MUTU
2 Kesalahan Diit 100% Mencapai target yang - Mempertahankan hasil Staf Gizi 31/01/2022
pasien diharapakan sesuai SPO

Direktur Regional

Unit : RAWAT JALAN
1 Ketepatan waktu Jumlah kesesuaian waktu Target :100%
praktik dokter parktik dokter spesialis Waktu tunggu rawat jalan
spesialis Dibagi 100%
Jumlah seluruh waktu praktik 90%

80%
dokter spesialis dalam satu 70%
bulan 60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
1. Ketepatan 100% Belum mencapai Terbenturnya jadwal -Sosialisasi ulang tentang SPO Staf rawat jalan 31/01/2022
waktu target 100% praktek dokter spesialis alur rawat jalan
praktik antar rumah sakit -Meningkatkan koordinasi dengan
dokter dokter spesialis tentang jam
praktek
spesialis

Direktur Regional

Unit : RAWAT JALAN
2. Waktu tunggu Jumlah Pasien Rawat Jalan Target :100%
rawat jalan Dengan Waktu Tunggu ≤ 60 Pencapaian :100%
Menit, Waktu tunggu rawat jalan
Dibagi 100%
Jumlah Pasien Rawat Jalan 90%

80%
Yang Di Observasi 70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
2. Waktu 100% Sudah mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf rawat jalan 31/01/2022
tunggu target 100% SPO
rawat jalan

Direktur Regional

Unit : RAWAT JALAN
3. Pengecekan Jumlah pengecekan rutin Target :100%
Rutin Peralatan peralatan medis yang dilakukan Pencapaian :100%
Medis Setiap dalam satu bulan Waktu tunggu rawat jalan
Pagi oleh Di bagi 100%
Penanggung Jumlah hari dalam bulan 90%

80%
Jawab Shift tersebut 70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
3. Pengecekan 100% Sudah mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf rawat jalan 31/01/2022
Rutin target 100% SPO
Peralatan
Medis
Setiap Pagi
oleh
Penanggung
Jawab Shift

Direktur Regional

Unit : NEONATUS
1. Kepatuhan Jumah proses yang telah Target :100%
Identifikasi dilakukan identifikasi secara Pencapaian :100%
Pasien benar Kepatuhan Identifikasi Pasien
100%
Dibagi 90%
80%
Jumlah proses pelayanan yang 70%

60%
diobservasi 50%
40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
1. Kepatuhan 100% Sudah mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf perinatologi 31/01/2022
Identifikasi target 100% SPO
Pasien

Direktur Regional

Unit : NEONATUS
2. Kelengkapan Jumlah assesmen lengkap yang Target : 100%
Assesment Medis
dilakukan oleh tenaga medis Pencapaian : 100%
dalam waktu 24
jam setelah dalam waktu 24 jam setelah Kelengkapan Assasment Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
pasien masuk
pasen masuk rawat inap 100%
rawat inap. 90%
Dibagi 80%
70%
60%
Jumlah total pasien yang 50%
masuk rawat inap dalam waktu 40%

30%
24 jam 20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
2. Kelengkapa 100% Ada yang belum Pasien masuk pada hari Koordinasi dengan staf Staf perinatologi 31/01/2022
n Assesment mencapai target sabtu sehingga dokter perinatologi
Medis 100% mengisi assesment lebih
dalam dari 24 jam pada hari aktif
waktu 24
jam setelah
pasien
masuk rawat
inap.

Direktur Regional

Unit : NEONATUS
3. Kejadian pasien Jumlah insiden pasien jatuh Target : 100%
jatuh
Dibagi Pencapaian : 100%
Jumlah total insiden pasien Kejadian pasien jatuh
jatuh 100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
3. Kejadian 100% Sudah mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf perinatologi 31/01/2022
Pasien Jatuh target 100% SPO

Direktur Regional

Unit : NEONATUS
NO Judul Indikator Formula
( Numerator / Denumerator ) Data
4. Komunikasi Jumlah konsultasi via telepon Target : 100%
Efektif (Read (lisan) yang dilakukan proses
Pencapaian : 100%
Back) read back dengan tepat dan
benar Komunikasi Efektif (Read Back)
Dibagi 100%
90%
Jumlah seluruh instruksi verbal 80%
yang terdokumentasi 70%

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
4. Komunikasi 100% Sudah mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf perinatologi 31/01/2022
Efektif target 100% SPO
(Read Back)

Direktur Regional

Unit : NEONATUS
5. Komunikasi Jumlah proses hand over yang Target : 100%
Hand Over
dilakukan baik dan benar Pencapaian : 100%
Dibagi Komunikasi Hand Over
100%
Jumlah proses hand over yang 90%
diobservasi 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET

INDIKATOR
MUTU
5. Komunikasi 100% Sudah mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf perinatologi 31/01/2022
Hand Over target 100% SPO


Direktur Eksekuti

Unit : RM
1 Bed Ocupancy Jumlah hari perawatan rumah Target : 80%
Ratio (BOR) sakit Jumlah TT Bed Ocupancy Ratio ( BOR )
Dibagi 100%
Jumlah hari dalam satu periode

x 100%
50%
0%
JAN FEB Maret APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV DES
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
1. Bed 0% Hasil belum - Meningkatkan Pelayanan Staf RM 31/01/2022
Ocupancy mencapai dari
Ratio (BOR) target yang
diinginkan

Direktur Regional

Unit : RM
2. Average Length Jumlah lama dirawat px non Target : <3 hari
of Stay (ALOS) covid Average LEnght Of Stay (ALOS) Non Covid
Non Covid 100%
Di bagi 90%
80%
70%
Jumlah pasien non covid keluar 60%
( hidup + mati ) 50%

40%
30%
20%
10%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
2. Average <3% Hasil mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf RM 31/01/2022
Length of dari target yang dengan SPO
Stay (ALOS) diinginkan
Non Covid

Direktur Regional

Unit : RM
3. Average Length Jumlah lama dirawat pasien Target : >4 hari
Of Stay ( ALOS ) COVID Pencapaian : 4
Covid Average Lenght Of Stay (ALOS) Covid
Dibagi 100%
Jumlah pasien covid keluar 80%
( hidup + mati ) 60%
40%
20%
0%
JAN FEB Maret APRIL JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV DES
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
3. Average Hasil mencapai penggunaan Koordinasi dengan staf Rm Staf RM 31/01/2022
Length Of >4% >4% dari target
Stay yang diinginkan
( ALOS )
Covid

Direktur Regional

Unit : RM
4. Kelengkapan Jumlah Informent Consent Target : 100%
Informent yang terisi lengkap Pencapaian : 96%
Concent Kelengkapan Informent Concent
Dibagi 101%
100%
Jumlah seluruh tindakan yang 99%
perlu informend consent x 98%
97%
100% 96%
95%
94%
93%
92%
Jan Feb Maret april Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Target Hasil


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
4. Kelengkapan 100% Hasil belum - Ditemukan Koordinasi dengan unit – unit Staf RM 31/01/2022
Informent mencapai dari kelengkapan terkait tentang kelengkapan
Concent target yang Informent Concent informant Concent
diinginkan yang belum
lengkap

Direktur Regional

Unit : RM
5. Ketidaklengkapan Jumlah catatan rekam medis Target : 0%
Catatan Medis yang belum lengkap dan benar Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
Pasien ( KLPCM) dalam 14 hari perbulan 100%
90%
Dibagi 80%
70%
60%
Jumlah catatan rekam medis 50%
dalam bulan tersebut 40%

30%
20%
10%
0%
JAN FEB Maret APR IL MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
5. Ketidaklengk 0% Hasil belum -Ditemukan -Koordinasi dengan unit – unit Staf RM 31/01/2022
apan Catatan mencapai dari banyaknya Catatan terkait tentang kelengkapan
Medis Pasien target yang Medis Pasien yang Catatan Medis Pasien
(KLPCM) diinginkan belum lengkap

Direktur Regional

Unit : RM
6. Kehilangan Kehilangan document rekam Target : 0%
Dokumen Rekam medis pasien rawat jalan Pencapaian : 0%
Medis Pasien perbulan Kehilangan Dokument Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Rawat Jalan 5%
Dibagi
4%
Jumlah pasien rawat jalan 3%

dalam bulan tersebut
2%
1%
0%
JAN FEB Maret APRIL MEI JUN JUL AGUST OKT NOV DES
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR MUTU
6. Kehilangan 0% Pencapaian sesuai dengan - Mempertahankan Staf RM 31/01/2022
Dokumen Rekam standar yang ada Hasil
Medis Pasien
Rawat Jalan
Direktur Regional

Unit : FARMASI
1. Cakupan Resep Jumlah resep IGD dan Rawat Target : 90%
jalan yang diterima farmasi Cakupan Resep
Dibagi 100%
Jumlah resep dari IGD dan 98%
rawat jalan 96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
1. Cakupan 90% Hasil mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf Farmasi 31/01/2022
Resep dari target yang dengan SPO
diinginkan

Direktur Regional

Unit : FARMASI
2. Waktu Tunggu Jumlah resep obat non racikan Target : 100%
Farmasi Rawat rawat jalan yang terlayani <15 Waktu Tunggu farmasi rawat jalan obat non racikan <15 meni
Jalan Obat Non menit 100%
Racikan <15 Dibagi

99%
Menit Jumlah resep obat non racikan
rawat jalan yang di survey 98%
dalam bulan tersebut 97%
96%
95%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
2. Waktu 100% Hasil mencapai Banyaknya jumlah Mereview kembali jadwal poli Staf Farmasi 31/01/2022
Tunggu dari target dari resep obat non rawat jalan
Farmasi bulan Januari racikan rawat jalan
Rawat Jalan sampai yang masuk ke
Desember 99% farmasi secara
Obat Non
bersaan
Racikan <15
Menit
Direktur Regional

Unit : FARMASI
NO Judul Formula
Indikator ( Numerator / Denumerator ) Data
3. Waktu Jumlah resep obat racikan Target : 100%
Tunggu rawat jalan yang terlayani <30 Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat racikan <30menit
Farmasi menit 100%
Rawat Jalan Dibagi

Obat Racikan Jumlah resep obat raciakn
<30menit rawat jalan yang di survey
dalam bulan tersebut
50%
JAN FEB Maret APRIL MEI JUN JUL AGUST S EP OKT NOV DES
HAS IL TARG ET


Direktur Regional
ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG BELUM TERCAPAI

No. Judul Indikator Target Analisa Akar Action Plan PIC Time Line
Masalah
3. Waktu Tunggu 100 % Pencapaian bulan Peyanan Mereview kembali Staf Farmasi 31/01/2022
Farmasi Rawat Jalan
Januari- melebihi SPO dan pegawai pada
Obat Racikan
<30menit Desember 2021 batas waktu pelayanan farmasi
adalah 96% dikarenakan
banyaknya
jumlah resep
yang masuk
Dibuat Oleh, Diketahui
Ketua Mutu Direktur,
Drg. Sri Dewi Nur Atika dr Singgih Pudjirahardjo, M. Kes
Direktur Regional
dr. Idama Oppusunggu, MM


Unit : FARMASI
4. Ketepatan Jumlah obat high Alert yang Target : 100%
Penyimpanan dan disimpan dan digunakan
Ketepatan penyimpanan dan pengunaan obat Hight Alert
Penggunaan Obat dengan tepat 100%
High Alert Dibagi 90%

80%
Jumlah seluruh obat High Alert 70%
yang di pantau 60%

50%
40%
30%
20%
10%
0%
JAN FEB Maret APRIL MEI JUN JUL AGUS T SEP OKT NOV DES
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
4. Ketepatan 100% Sudah mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf Farmasi 31/01/2022
Penyimpana target dengan SPO
n dan
Penggunaan
Obat High
Alert

Direktur Regional

Unit : FARMASI
5. Ketidaktepatan Jumlah pemebrian obat yang Target : <5%
Pemberian Obat diberikan dengan tidak tepat Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
(5 benar) 5%
Dibagi 4%
Jumlah seluruh obat yang 3%
diberikan 2%
1%
0%
HASIL TARGET


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
5. Ketepatan <5% Hasil mencapai - Mempertahankan hasil sesuai Staf Farmasi 31/01/2022
Penyimpanan dari target yang dengan SPO
dan diinginkan
Penggunaan
Obat High
Alert

Direktur Regional

Unit : FARMASI
6. Kepatuhan Jumlah angka pemberian Target : 100%
Pengunaan edukasi anestesi Kepatuhan pengunaan formularium nasional
Formularium 100%
Nasional Dibagi
Jumlah seluruh pasien yang 99%
membutuhkan edukasi anestesi
98%
JAN FEB Maret APRIL MEI JUN JUL AGUS T SEP OKT NOV DES
HASIL TARGET

Dibuat oleh
Disetujui Oleh,
Direktur Regional

INDIKATOR MUTU
6. Ketepatan 100% Belum mencapai target Mempertahankan Koordinasi dengan tim Staf 31/01/2022
Penyimpanan dan pengkajian awal dari status Farmasi Farmasi
Penggunaan Obat dan dari pasien langsung
High Alert
Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
1. Kepatuhan Jumah proses yang telah Target : 100%
Identifikasi Paien Kepatuhan Identifikasi Pasien
dilakukan identifikasi secara 100%
80%
benar
60%
Dibagi 40%
Jumlah proses pelayanan yang 20%
0%
diobservasi JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
1. Kepatuhan 100% Pencapaian - - Lebih teliti dalam Staf Pohon 31/01/2022
Identifikasi bulan mengidentifikasi pasien
Pasien Januari- - Dilaksanakannya
Desember identifikasi sesuai SPO
2021 adalah
100%
Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
NO Judul Formula Data
Indikator ( Numerator/Denumerator )
2. Komunikasi Jumlah konsultasi via telpon Target : 100%
Efektif (Read (lisan) yang dilakukan proses Komunikasi efektif (read back)
Back) read back dengan tepat dan

benar 100%
90%
Dibagi
80%
70%
60%
Jumlah seluruh instruksi verbal 50%
40%
yang terdokumentasi 30%

20%
10%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

Dibuat oleh
Disetujui Oleh,
Direktur Regional

INDIKATOR MUTU
3. Komunikasi Efektif 100% Pencapaian sudah sesuai - Mempertahankan Satf 31/01/2022
(Read Back) target 100% pencapaian Pohon

Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
3. Komunikasi Jumlah proses hand over yang Target : 100%
Hand Over dilakukan baik dan benar Pencapaian : 100%
Dibagi Komunikasi hand over
Jumlah proses hand over yang

diobservasi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
3. Komunikasi 100% Pencapaian - Mempertahankan pencapaian Staf Pohon 31/01/2022
Hand Over sudah sesuai
target 100%

Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
4. Kejadian Pasien Jumlah insiden pasien jatuh Target : 0%
Jatuh
Dibagi 100%
Kejadian pasien jatuh
90%
Jumlah seluruh pasien rawat inap 80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%


Direktur Regional

INDIKATOR
MUTU
4. Kejadian Pasien 0% Hasil - Mempertahankan Pencapaian Staf 31/01/2022
Jatuh belum Pohon
mencapai
dari target
yang ada

Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
N Judul Formula
O Indikator ( Numerator / Denumerator ) Data
5. Kelengkapan Jumlah assesmen lengkap yang Target : 100%
Assesment Kelengkapan Assesment Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien m asuk
dilakukan oleh tenaga medis rawat inap
Medis dalam
waktu 24 jam dalam waktu 24 jam setelah 100%
setelah pasien
90%
pasen masuk rawat inap

80%
70%
masuk rawat 60%
50%
inap Dibagi 40%

30%
20%
10%
Jumlah total pasien yang 0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG S EP OCT NOV DEC
masuk rawat inap dalam waktu

24 jam


Direktur Regional

INDIKATOR MUTU
5. Kelengkapan 100% Pencapaian bulan Januari- -Dokter lupa Ingatkan kembali Staf Jan 2022
Assesment Medis Desember 2021 adalah 86,6% mengisi dokter untuk mengisi Pohon
dalam waktu 24 assesment medis asessmen medis
jam setelah pasien -Jam visite tidak
masuk rawat inap menentu

Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
6. Ketidakpatuhan Jumlah status pasienyang tidak Target : <5%
pendokumentasia ada dokumentasi assesmen neri Ketidakpatuhan pendokumentasian Assesmen Nyeri secara
n Assesmen Nyeri awal maupun ulang sesuai berkala di status pasien
secara berkala panduan management nyeri 9%
distatus pasien 8%
Dibagi 7%
6%
5%
Jumlah seluruh pasien dengan 4%
keluhan nyeri 3%
2%
1%
0%


Direktur Regional

INDIKATOR MUTU
6. Ketidakpatuhan <5% Pencapaian bulan Minimnya waktu ketika - Diadakan sosialsasi Staf 31/01/2022
pendokumentasian Januari- Desember banyak pasien yang perlu secara berkala Pohon
Assesmen Nyeri 2021 adalah 6,6% segera ditangani dan tentang pentingnya
secara berkala Kurangnya kesadaran tiap pengisian assesment
distatus pasien individu dalam pengisian nyeri dan
assesmen nyeri awal maupun mengevaluasi
secara berkala dari IGD dan -Saling mengingatkan
rawat inap jika ditemukan teman 1 shift mana yg
pasien dengan nyeri kurang dan tindakan
apa yg belom teratasi
Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
7. Penanganan Penanganan pasien tuberculosis Target : 0%
pasien
yang tidak sesuai strategi DOTS Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (directly
tuberkulosis yang 100%
Observed Treatment Shortcourse)
tidak sesuai Dibagi 90%

strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien 80%
(directly 70%
tuberkulosis
Observed 60%
50%
Treatment 40%
Shortcourse) 30%
20%
10%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV


Direktur Regional
NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME

INDIKATOR MUTU LINE
7. Penanganan pasien 0% Pencapaian bulan - Mempertahankan Staf Pohon
tuberkulosis yang Januari- Desember pencapaian 31/01/2022
tidak sesuai strategi 2021 adalah 0%
DOTS (directly
Observed
Treatment
Shortcourse)

Dibuat oleh, Disetujui Oleh,
Direktur Regional

Unit : RAWAT INAP
8. Nett Death Rate Jumlah kematian pasien rawat Target : <25%
inap > 48 jam Nett Death Rate
6.0%
Dibagi 5.0%
jumlah seluruh pasien rawat inap 4.0%
3.0%
yang keluar hidup dan mati 2.0%
1.0%
0.0%
<25% <25% <25% <25% <25% <25% <25% <25% <25% <25% <25% <25%


Direktur Regional
NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME

INDIKATOR MUTU LINE
8. Nett Death Rate <25% Pencapaian bulan - Mempertahankan Staf Pohon
Januari - Desember pencapaian 31/01/2022
2021 adalah 0,0%
Dibuat oleh, Disetujui Oleh,
Direktur Regional

Imut THN 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Imut THN 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Imut THN 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga 137 Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jumlah seluruh pemeriksaan 8%

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI

NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Penanggung Di bagi 90%

Jawab Shift Jumlah hari dalam bulan 80%

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI

NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG BELUM TERCAPAI

Drg. Sri Dewi Nur Atika dr Singgih Pudjirahardjo, M. Kes

dr. Idama Oppusunggu, MM

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jumlah proses pemeriksaan 45%

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI

NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI

NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

dengan keluarnya hasil yang 90%

sudah diekspertise. (standart : 80%

Jumlah seluruh sampel 40%

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI

NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jumlah sampel yang masuk

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI

NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Mojokerto, 04 Januari 2022

drg. Sri Dewi Nur Atika dr.Singgih Pudjirahardjo M.Kes

ANALISA & ACTION PLAN INDIKATOR MUTU YANG TIDAK TERCAPAI

NO JUDUL TARGET ANALISA AKAR MASALAH ACTION PLAN PJ TIME LINE