Mou Bidan Jejaring
Mou Bidan Jejaring
Mou Bidan Jejaring
SAMA
DOKTER PRAKTEK MANDIRI
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pada hari ini, Jum’at tanggal 6 bulan Januari tahun 2023, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Anisa Nur Rahma
Alamat : Sumber Kulon RT 04 RW 02 Desa Sumber Kecamatan Trucuk Kab. Klaten
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Praktek Dokter Mandiri, selanjutnya
disebut
“PIHAK PERTAMA”
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
RUJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi seluruh Ibu Hamil bersalin, Ibu Nifas, bayi Baru Lahir dan Keluarga
Berencana kepada peserta yang sudah memiliki kartu jaminan yang dikeluarkan
oleh BPJS pada Klinik Bidan Praktik Mandiri Umi Lestari dan PIHAK KEDUA
menerima penunjukan tersebut.
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1). Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan kesehatan nasional dimana
PIHAK KEDUA merupakan jejaring dari PIHAK PERTAMA.
(2). Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat
pelayanan sebagaimana petunjuk teknis program Jaminan Kesehatan Nasional
No.71 tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
nasional.
Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN
(1). Pemeriksaankehamilan (ANC): dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada
buku pedoman KIA
(2). Pelayanan Persalinan Normal
(3). Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan
neonatus (4). Pelayanan Pra-Rujukan
(5). Pelayanan Tindakan Pasca
Persalinan (6). Pelayanan Keluarga
Berencana
Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA
(1). PIHAK PERTAMA berhak :
a. Melakukan verifikasi tahap pertama sebelum disampaikan kepada Badan
penyelenggara jaminan Sosial (BPJS) atas pemberian pelayanan kebidanan
dan neonatus serta kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan
oleh Badan penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS) atas pelayanan yang
diberikan PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK
KEDUA yang selanjutnya dilakukan rekapitulasi dan disampaikan kepada
Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS)
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan
tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut
pelayanan melalui mekanisme yang berlaku
d. Memperoleh laporan pelayanan kebidanan dan neonatus menggunakan
program jaminan kesehatan nasional dari PIHAK KEDUA dan meneruskan
ke Badan penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) serta Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Pasal 5
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama Badan
penyelenggara jaminan Sosial (BPJS) atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan sebagai jejaring dari PIHAK PERTAMA
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan
kebidanan yang telah diberikan
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan
realisasi pembayaran klaim
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang
kepesertaan pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK PERTAMA
Pasal 6
TARIF PELAYANAN
Besaran tarif pelayanan program jaminan kesehatan nasional sesuai dengan
peraturan yang berlaku yang dikeluarkan oleh Peraturan Kementerian Kesehatan
Dalam penyelenggaraan Program JKN yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
Pasal 7
TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN
Proses klaim bagi jejaring adalah :
PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada Klinik yang menjadi induk jejaring dengan
melengkapi bukti pelayanan yang sah dan harus di tanda tangani oleh peserta (ibu
hamil, bersalin, nifas). Tim verifikasi PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan
mengajukan berkas klaim kepada Badan penyelanggara Jaminan Sosial (BPJS)
Pasal 8
PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN
(1) Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayar kepada
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA memperoleh pembayaran dari BPJS
(2) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA secara tunai
PASAL 9
JANGKA WAKTU
(1). Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk 4 bulan terhitung sejak tanggal 6
Januari 2023 sampai dengan 16 Mei 2023
(2). Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini
(3). Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir
dengan sendirinya
Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA
Pasal 12
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini