DAFTAR PERSONIL INTI

Nama Pekerjaan :
Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur (Balai PRSW)
Lokasi : Kabupaten Sleman
Tahun Anggaran : 2022
Penawar : CV. AKITA GEMILANG

Tgl / Bln / Thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi / Sertifikat/

No. Nama Alamat Pendidikan
lahir "Kegiatan/pekerjaan" ini Kerja (tahun) Keahlian ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JL. Beo Timur NO.11, RT

S1 Teknik Pelaksana Bangunan Pelaksana Bangunan SKT Pelaksana Bangunan
1 Bangun Susanto Cilacap, 22/10/1981 004 RW 006, Tegalreja, 2
Sipil Gedung Gedung Gedung
Cilacap Selatan

Jl. Bakti Jaya 6 NO 77 RT

S1 Teknik
2 Purwanto Jakarta, 01/01/1980 010 RW 017 Harapan Jaya Petugas K3 Kontruksi 0 Petugas K3 Sertifikat K3
Mesin
Bekasi Utara

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 STRUKTUR ORGANISASI

KOORDINATOR PELAKSANA

Bangun Susanto

PETUGAS K3

Purwanto

NO PERSONIL TUJUAN TUGAS DAN KEWAJIBAN

1) Menyiapkan sumber daya manusia baik mandor maupun pekerja dalam bidang pekerjaan struktur
2) Memahami gambar teknis dan spesifikasi teknis sebagai pedoman melaksanakan pekerjaan
3) Menyusun dan menghitung keperluan dana untuk membiayai pelaksanaan pekerjaan struktur
Melaksanakan dan mengawasi pekerjaan proyek 4) Memilih dan menetapkan metode pelaksanaan bidang struktur yang akan dipakai
1 PELAKSANA LAPANGAN
sesuai bidang struktur 5) Mengawasi pekerjaan struktur yang dikerjakan pekerja agar sesuai dengan mutu dan waktu yang telah direncanakan

6) menyusun lapoan secara harian, mingguan, dan bulanan

1) Menerapkan ketentuan peraturan tentang K3 konstruksi

2) Mengkaji dokumen kontrak dan metode kerja pelaksanaan konstruksi
3) Merencanakan dan menyusun program K3
Melindungi dan menjamin keselamatan setiap tenaga 4) Membuat prosedur kerja dan penerapan K3
2 PETUGAS K3
kerja dan orang lain di tempat kerja 5) Melakukan sosialisasi, penerapan, dan pengawasan kerja K3
6) Melakukan evaluasi dan membuat laporan penerapan SMK3 dan pedoman teknis K3
7) Melakukan penanganan kecelakaan kerja da penyakit akibat kerja serta keadaan darurat

Bantul, 26 Maret 2022

CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kalakan RT 004 RW 000 No 08 Argorejo Sedayu Bantul

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI
KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data
lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut:

a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bantul, 26 Maret 2022
Yang Membuat Pernyataan
Untuk dan Atas Nama
CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bangun Susanto

Tempat / tanggal lahir : Cilacap, 22/10/1981
Pendidikan : S1 Teknik Sipil
Profesi keahlian / ketrampilan : Pelaksana Bangunan Gedung
Alamat : JL. Beo Timur NO.11, RT 004 RW 006, Tegalreja, Cilacap Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditugaskan penuh waktu sebagai Pelaksana pada Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur
(Balai PRSW)

Selanjutnya secara tegas saya juga menyatakan, bahwa pada saat membuat pernyataan ini belum terikat SPK/Kontrak untuk pekerjaan lain yang
pelaksanaanya akan bersamaan dengan pelaksanaan pekerjaan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bantul, 26 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,
CV. AKITA GEMILANG

Bangun Susanto GILANG PERMANA SANTOSO

Pelaksana Bangunan Gedung Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Purwanto
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 01/01/1980
Pendidikan : S1 Teknik Mesin
Profesi keahlian / ketrampilan : Petugas K3
Alamat : Jl. Bakti Jaya 6 NO 77 RT010 RW 017 Harapan Jaya Bekasi Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditugaskan penuh waktu sebagai Petugas K3 pada Pengadaan Perbaikan Gedung Dapur
(Balai PRSW)

Selanjutnya secara tegas saya juga menyatakan, bahwa pada saat membuat pernyataan ini belum terikat SPK/Kontrak untuk pekerjaan lain yang
pelaksanaanya akan bersamaan dengan pelaksanaan pekerjaan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bantul, 26 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui,
CV. AKITA GEMILANG

Purwanto GILANG PERMANA SANTOSO

Petugas K3 Kontruksi Direktur Utama
 SURAT TUGAS
NOMOR : 001/ST_AG/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : CV. AKITA GEMILANG
dan atas nama

Dengan ini menugaskan :

Nama : Bangun Susanto
Alamat : JL. Beo Timur NO.11, RT 004 RW 006, Tegalreja, Cilacap Selatan

Dengan jabatan sebagai Pelaksana Gedung , jika Perusahaan kami menjadi pemenang tender paket Pengadaan Perbaikan
Gedung Dapur (Balai PRSW) yang berlokasi di Kabupaten Sleman

Demikian surat penugasan ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Bantul, 26 Maret 2022

m m Mengetahui,
CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 SURAT TUGAS
NOMOR : 002/ST_AG/03/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GILANG PERMANA SANTOSO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : CV. AKITA GEMILANG
dan atas nama

Dengan ini menugaskan :

Nama : Purwanto
Alamat : Jl. Bakti Jaya 6 NO 77 RT010 RW 017 Harapan Jaya Bekasi Utara

Dengan jabatan sebagai Petugas K3, jika Perusahaan kami menjadi pemenang tender paket Pengadaan Perbaikan
Gedung Dapur (Balai PRSW) yang berlokasi di Kabupaten Sleman

Demikian surat penugasan ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Bantul, 26 Maret 2022

Mengetahui,
CV. AKITA GEMILANG

GILANG PERMANA SANTOSO

Direktur Utama
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Bangun Susanto

Tempat / tanggal lahir : Cilacap, 22/10/1981
Alamat tempat tinggal : JL. Beo Timur NO.11, RT 004 RW 006, Tegalreja, Cilacap Selatan
Pendidikan / lulus tahun : S1 Teknik Sipil
Keahlian / Keterampilan : Pelaksana Bangunan Gedung
Penempatan Jabatan pekerjaan ini : Pelaksana Bangunan Gedung
Lama pengalaman pekerjaan : 2
Rincian Pengalaman :

No Tahun Nama dan Lokasi Pekerjaan Nama Penyedia Jasa Jabatan Dalam Pekerjaan Ybs Keterangan

Pembangunan Perumahan Blok

1 2018 PT. SINAR WIJOYO SULISTYO Pelaksana Bangunan Gedung -
C2/08

Lanjutan Pembangunan
2 2019 PT. WIKA REALTY Pelaksana Bangunan Gedung -
Perumahan Blok A1/13

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari diketemukan fakta ternyata tidak sesuai /atau tidak benar /atau palsu saya siap mempertanggung
jawabkan secara hukum.

Bantul, 26 Maret 2022

Mengetahui:
Untuk dan Atas
CV. AKITA GEMILANG Yang membuat Daftar

GILANG PERMANA SANTOSO Bangun Susanto

Direktur Utama Pelaksana Bangunan Gedung
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Purwanto
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 01/01/1980
Alamat tempat tinggal : Jl. Bakti Jaya 6 NO 77 RT010 RW 017 Harapan Jaya Bekasi Utara
Pendidikan / lulus tahun : S1 Teknik Mesin
Keahlian / Keterampilan : Petugas K3
Penempatan Jabatan pekerjaan ini : Petugas K3 Kontruksi
Lama pengalaman pekerjaan : -

Rincian Pengalaman : Tidak dipersyaratkan

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari diketemukan fakta ternyata tidak sesuai /atau tidak benar /atau palsu saya siap
mempertanggungjawabkan secara hukum.

Bantul, 26 Maret 2022

Mengetahui:
Untuk dan Atas
CV. AKITA GEMILANG Yang membuat Daftar

GILANG PERMANA SANTOSO Purwanto

Direktur Utama Petugas K3 Kontruksi
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
1 19 0000275
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 1 - . - H.02 01 - 12

NPWP
02.755.103.5 - 543 . 000
PEMOTONG : H.03

NAMA
PEMOTONG : H.04 CV. UNZILA MULIA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 57.352.013.7 - 407 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01

2. NIK/NO. 3275030101800027 K/ 1 TK / HB /
PASPOR : A.02 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 PURWANTO 7. NAMA JABATAN : A.10 TENAGA AHLI TETAP

4. ALAMAT : Jl. Bakti Jaya 6 NO 77 RT 010 RW 017 8. KARYAWAN ASING : YA

A.04 A.11

Harapan Jaya Kota Bekasi 9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 V LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 65.000.000

2. TUNJANGAN PPh -

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA -

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA -

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 752.800

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 5.500.000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 71.252.800

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 1.250.000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 250.000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 1.500.000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 69.752.800

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69.752.800

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67.500.000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 2.252.800

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 112.640

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -

19. PPh PASAL 21 TERUTANG 112.640

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 112.640

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 02.755.103.5 - 543 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 CV. UNZILA MULIA C.03 22 - 01 - 2020

[dd - mm - yyyy]