PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]

Gempol, 23 Agustus 2013

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Kepada
Yth . Kepala Sekolah SDN Karangrejo 2
di Kecamatan Gempol

Dengan Hormat,
Dalam Rangka pengembangan Program Pediatric Ophtalmologi (PO) di Jawa Timur,
akan dilaksanakan Pemeriksaan Mata Anak bagi 10 Puskesmas Dampingan Helen Keller
International (HKI) yang salah satunya adalah Puskesmas Gempol. Diharapkan kehadiran
anak Maudya Nita Sari kelas V-B dan Laily Azkiyah kelas IV-A, pada :

Hari / Tanggal : Sabtu / 24 Agustus 2013

Waktu : 09.00 WIB - selesai
Tempat : Puskesmas Pandaan
Jl. Ahmad Yani No. 11 Pandaan-Pasuruan 630116

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Gempol, 23 Agustus 2013

Mengetahui,
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS GEMPOL

dr. MA’MUROTUS SA’DIYAH, M.Kes

NIP. 19711214 200501 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]

Pasuruan, 29 Juli 2022

Nomor : 800/......../424.052.20/2022
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah
SDN KEJAPANAN 1
Perihal : Pemberitahuan Di tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan program UKS, maka kami memberitahukan dan memohon
kerjasamanya kepada bapak / ibu Kepala Sekolah dalam pelaksanaan Skreening kesehatan
sekolah siswa kelas 1(satu). Kegiatan skreening akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Senin/ 1 Juli 2022

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Ruang kelas masing –masing sekolah

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA UOBF
PUSKESMAS GEMPOL

dr. Arma Roostina Heliantin

NIP. 19690515 200212 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]

Pasuruan, 29 Juli 2022

Nomor : 800/......../424.052.20/2022
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah
SDN KEJAPANAN 2
Perihal : Pemberitahuan Di tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan program UKS, maka kami memberitahukan dan memohon
kerjasamanya kepada bapak / ibu Kepala Sekolah dalam pelaksanaan Skreening kesehatan
sekolah siswa kelas 1(satu). Kegiatan skreening akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Senin/ 1 Juli 2022

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Ruang kelas masing –masing sekolah

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA UOBF
PUSKESMAS GEMPOL

dr. Arma Roostina Heliantin

NIP. 19690515 200212 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]

Pasuruan, 1 Agustus 2022

Nomor : 800/......../424.052.20/2022
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah
SDN KEJAPANAN 3
Perihal : Pemberitahuan Di tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan program UKS, maka kami memberitahukan dan memohon
kerjasamanya kepada bapak / ibu Kepala Sekolah dalam pelaksanaan Skreening kesehatan
sekolah siswa kelas 1(satu). Kegiatan skreening akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa/ 2 Juli 2022

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Ruang kelas masing –masing sekolah

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA UOBF
PUSKESMAS GEMPOL

dr. Arma Roostina Heliantin

NIP. 19690515 200212 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]

Pasuruan, 1 Agustus 2022

Nomor : 800/......../424.052.20/2022
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Kepala Sekolah
SDN KEJAPANAN 4
Perihal : Pemberitahuan Di tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan program UKS, maka kami memberitahukan dan memohon
kerjasamanya kepada bapak / ibu Kepala Sekolah dalam pelaksanaan Skreening kesehatan
sekolah siswa kelas 1(satu). Kegiatan skreening akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa/ 2 Juli 2022

Waktu : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Ruang kelas masing –masing sekolah

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA UOBF
PUSKESMAS GEMPOL

dr. Arma Roostina Heliantin

NIP. 19690515 200212 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]

DAFTAR SCRENING SMA/MK/ALIYAH/SMA SWASTA

WILAYAH PUSKESMAS GEMPOL KAB.PASURUAN
NO TANGGAL SEKOLAH PETUGAS KETERANGAN
1 2 3 4 5
dr sandi
KRR
indah 63 siswi
SMA Walisongo PTM/UGD
1 2-02-2023
Gempol BP
GIZI
KESLING

dr Diana
KRR
indah
SMK Wali songo1
2 04-02-2023 PTM/UGD 141 siswi
Gempol
GIZI
BP

dr Sandi 6 siswi
fajar
SMK Wali songo2 indah
3 08-02-2023
Gempol PTM

dr diana 6 siswi
PTM/UGD
SMA Muhammadiyah KRR
4 09-02-2023 indah
Gempol
putri kesling

dr Sandi 18 siswi
fajar
KRR
MA /SMK AL Arif
5 10-02-2023 UGD/UGD
Gempol
indah
putri kesling

6 11-02-2023 SMK Yapenas dr diana 14 siswi

 Gizi
PTM/UGD
Kejapanan Indah
BP

dr Sandi 37 siswi
KRR
SMK Brantas
7 13-02-2023 PTM/UGD
Kejapanan
Indah
Putri kesling
dr diana 6 siswi
PTM/UGD
indah
MA darul taqwa
8 14-02-2023 putri
Watu kosek

dr sandi 25 siswi
PTM/UGD
SMK Purnama KRR
9 15-02-2023
Ngerong Indah
Gizi

dr diana 8 siswi
PTM/UGD
SMAIT Baitul Ulum indah
10 16-02-2023
legok putri

dr sandi 7 siswi
PTM/UGD
SMK Tunas indah
11 17-02-2022
Informatika putri

dr Diana 50 siswi
PTM/UGD
KRR
12 20-02-2023 SMK Ar Rahma
Indah
Gizi
Putri kesling
 Masih
menunggu
koordinasi dg
13 MA Darussalam
pihak pondok

Gempol, 01 Pebruari 2023

Kepala UOBF Puskesmas Gempol

dr.Arma Roostina Heliantin

NIP: 19690515 200212 2009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
[email protected]

DAFTAR SCRENING SMP/MTS/SMP SWASTA

WILAYAH PUSKESMAS GEMPOL KAB.PASURUAN
NO TANGGAL SEKOLAH PETUGAS KETERANGAN
1 2 3 4 5
dr Sandi
indah
VK Jmlh sasaran
SMP Wali songo
1 16-01-2023 UGD/PTM 28 siswi kls 7
Gempol
Bp
Fajar

dr Diana
indah 28 siswi
BP
MTS Al arif
2 17-01-2023 putri
Gempol
UGD/PTM

dr sandi 12 siswi
indah
SMP muhammadyah BP
3 18-01-2023 Ruci
Gempol
PTM /UGD

dr diana 35 siswi
indah
SMP Yapenas UGD/PTM
4 19-01-2023
Kejapanan BP
Putri Kesling
GIZI
dr diana 12 siswi
BP
MTS Hasyim Ashari UGD/PTM
5 20-01-2023 indah
Kejapanan
putri kesling
 dr Sandi
indah Jmlh sasaran
VK 203 siswi
fajar
6 21-01-2023 SMP N 1 Gempol putri
BP
UGD/PTM
Gizi

dr sandi Masih dalam

MTS Darus salam BP proses
7 indah koordinasi dg
Kejapanan
UGD/PTM pondok
dr diana 29 siswi
BP
MTS Nurul Huda mei
8 24-01-2023
Bulu sari indah
KRR
dr Sandi 6 siswi
BP
MTS Darul taqwa Indah
9 25-01-2023
Watu kosek PTM/UGD

dr diana 9 siswi
titik
MTS Raden Rahmad BP
10 26-01-2023
Ngerong indah
putri

dr Sandi 13 siswi
novi
SMP Islam Terpadu indah
11 27-01-2023 Bahrul ulum BP
Legok UGD/PTM
putri

Gempol, 2 JANUARI 2023

Kepala UOBF Puskesmas Gempol

Dr. Arma Roostina Heliantin

NIP: 19690515 200212 2009
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : [email protected]