PT.

KHERIYAH JAYA MAKMUR

Jl. Tegal Gede, Desa Pasirsari, Rt. 011/004
Cikarang Selatan - Bekasi

Cikarang, 15 Desember 2022

Nomor : 001/KJM/XII/2022
Lampiran :-
Perihal : Permohonan untuk memperoleh
Sertifikat Laik Higiene Jasa Boga

Kepada Yth,
Kapala DPMPTSP Kabupaten Bekasi
Komplek Perkantoran Pemkab Bekasi Gedung B1
Jl. Deltamas Boulevard, Sukamahi, Cikarang Pusat – Bekasi 17530

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juliani Kheriyah
Nomor KTP : 3216196501760002
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes / 25 Januari 1976
Alamat Rumah : Kp. Pasirkonci, Rt. 017/006, Desa Pasirsari
Kecamatan Cikarang Selatan – Bekasi 17532
Telp : 0812 8283 3772

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat laik Higiene Sanitasi Jasa Boga. Sebagai dasar untuk
mendapatkan Izin Usaha dari Pemerintah Daerah, adapun :
Nama Perusahaan : PT. Kheriyah Jaya Makmur
Golongan :-
Alamat : Jl. Tegal Gede, Rt. 011/004, Desa Pasirsari, Kecamatan
Cikarang Selatan – Bekasi 17532

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) pemohon;
2. Denah Bangunan Dapur;
3. Fotocopy sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi bagi pemilik/pengusaha;
4. Surat penunjukan tenaga sanitarian atau tenaga yang memiliki pengetahuan higiene sanitasi sebagai
penanggung jawab jasa boga;
5. Fotocopy ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat/kursus higiene sanitasi;
6. Fotocopy sertifikat kursus higiene sanitasi bagi penjamah makanan minimal 1 orang;
7. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas;
8. Rekomendasi dari Asosiasi.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

Juliani Kheriyah
Direktur
 PT. KHERIYAH JAYA MAKMUR
Jl. Tegal Gede, Desa Pasirsari, Rt. 011/004
Cikarang Selatan - Bekasi

Bekasi, 15 Desember 2022

Nomor : 002/KJM/XII/2022
Lampiran :-
Perihal : Permophonan pengesahan dokumen Sertifikat
Laik Higiene Sanitasi Jasa Boga

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juliani Kheriyah
Nomor KTP : 3216196501760002
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes / 25 Januari 1976
Alamat Rumah : Kp. Pasirkonci, Rt. 017/006, Desa Pasirsari
Kecamatan Cikarang Selatan – Bekasi 17532
Telp : 0812 8283 3772

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Dokumen sebagai persyaratan Sertifikat Laik
Higiene Sanitasi Jasa Boga sebagai dasar untuk mendapatkan Izin Usaha dari Pemerintah Daerah, Adapun :
Nama Perusahaan : PT. Kheriyah Jaya Makmur
Golongan :-
Alamat : Jl. Tegal Gede, Rt. 011/004, Desa Pasirsari
Cikarang Selatan - Bekasi

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut :
1. Denah Bangunan Dapur
2. Fotokopi sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi bagi pemilik/pengusaha
3. Surat penunjukan petugas sanitarian atau tenaga yang yang memiliki pengetahuan higiene sanitasi
sebagai penanggung jawab jasaboga
4. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab
5. Fotokopi ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi
6. Fotokopi sertifikat kursus higiene sanitasi bagi penjamah makanan minimal 1 orang
7. Surat keterangan berbadan sehat dan tidak menderita penyakit menular dari Puskesmas
8. Rekomendasi dari Asosiasi Jasa Boga
9. Surat pernyataan dari pemilik siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 10000

Demikian permohonan kami atas perhatian Bapak, kami ucapkan banyak terima kasih

Hormat kami,
Pemohon

Juliani Kheriyah
Direktur

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

Nomor : 003/KJM/XII/2022
 PT. KHERIYAH JAYA MAKMUR
Jl. Tegal Gede, Desa Pasirsari, Rt. 011/004
Cikarang Selatan - Bekasi

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Juliani Kheriyah
Jabatan : Direktur
Nama Jasaboga : PT. Kheriyah Jaya Makmur
Alamat : Jl. Tegal Gede, Rt. 011/004, Desa Pasirsari
Cikarang Selatan - Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 15 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Juliani Kheriyah
Direktur
 PT. KHERIYAH JAYA MAKMUR
Jl. Tegal Gede, Desa Pasirsari, Rt. 011/004
Cikarang Selatan - Bekasi

KETERANGAN DENAH LOKASI DAN BANGUNAN DAPUR

Nomor : 004/KJM/XII/2022

Nama Jasa Boga : PT. Kheriyah Jaya Makmur

Alamat : Jl. Tegal gede, Rt. 011/004, Desa Pasirsari
Cikarang Selatan – Bekasi

DENAH LOKASI

Lokasi
PT. KHERIYAH JAYA
MAKMUR

DENAH BANGUNAN DAPUR

Kantor Gudang WC
Tempat
Cuci Box
Meja Packing Catering

Depan
Rak Bahan Baku
Wastafel

Meja

Meja Masak