PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH BLOK JATI CIHANJUANG
Telp/Fax. (022) 6631725, Website:disdik.cimahikota.go.id/Email:[email protected]
KOTA CIMAHI 40513

INSTRUMEN MONITORING
DATA KONDISI SARANA DAN PRASARANA SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN 2023

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pemantauan ini bertujuan untuk mendapatkan informasi dari Bapak/Ibu tentang kondisi sarana
dan prasarana jenjang SD Tahun 2023.
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai bahan masukan bagi kebijakan pembangunan
sarana dan prasarana Pendidikan jenjang SD di masa mendatang.

A. DATA SEKOLAH
Nama sekolah : ……………………………………………………………………………..…
NPSN sekolah : ..………………………………………………………………………….…..
Posisi geografis : ………………………………………………………………………………...
Nama kepala sekolah : …………………………………………………………………………………
Kurikulum satuan pendidikan : …………………………………………………………………………………
Hari Sekolah perminggu : …….… Hari
Nilai Rapot pendidikan : ………………………………………………………………………………….
Status penyelenggaraan ANBK : ………………………………………………………………………………….
Akses internet : ………………………………………………………………………………….
Akses internet alternative : ………………………………………………………………………………….
Sumber listrik : ………………………………………………………………………………….
Daya Listrik (watt) : …….….… Watt

Ada pojok/Sudut Baca : a. Ada, jumlah…….. b.Tidak Ada

Siapa pengelola sudut baca? : ………………………………………………………………..……
Biaya/anggaran sudut baca dari BOS a. Ada b. Tidak Ada

B. DATA PESERTA DIDIK

Jumlah peserta didik : ………….
Jumlah rombongan belajar : ………….
Jumlah peserta didik per tingkatan
1. Kelas 1 : …………………………………………………………………………….
2. Kelas 2 : …………………………………………………………………………….
3. Kelas 3 : …………………………………………………………………………….
4. Kelas 4 : …………………………………………………………………………….
5. Kelas 5 : …………………………………………………………………………….
6. Kelas 6 : …………………………………………………………………………….

C. DATA BANGUNAN
Jumlah bangunan : ………….
Tiap-tiap bangunan terdiri atas ruang apa saja?
Bangunan 1 ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1
Bangunan 2 ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bangunan 3 ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bangunan 4 ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bangunan 5 ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bangunan 6 ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bangunan 7 ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. Ruang Kelas
Jumlah : ……….…
Kondisi : ………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

2. Perpustakaan
Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

3. Ruang Guru
Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

4. Ruang Kepala Sekolah

Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
2
 Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

5. Ruang TU
Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

6. Ruang UKS
Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

7. Toilet Siswa
Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

8. Toilet Guru
Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

9. Kantin
Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

10. Gudang/ Ruang Simpan Alat OR

Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
3
 Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

11. Lapangan Sekolah

Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

12. Pagar Sekolah

Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

13. Tempat Cuci Tangan

Jumlah : ……….…
Kondisi : ……….…
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp……………………………………………………………………….
Analisis kerusakan : a. sudah dibuat b. belum dibuat
Pembuat analisis kerusakan : …………………………………………………………………………….
Asessment PUPR : a. sudah b. belum
Approval Disdik : a. sudah b. belum

D. DATA KONDISI PERLENGKAPAN SEKOLAH

1. Meja Siswa di Ruang Kelas
Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………

2. Kursi Siswa di Ruang Kelas

Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………

3. Meja Guru di Ruang Kelas

Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
4
 Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………

4. Kursi Guru di Ruang Kelas

Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………

5. Meja Guru di Ruang Guru

Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………
6. Kursi Guru di Ruang Guru
Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………

7. Komputer di Ruang Guru/ dipegang Guru

Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………

8. Laptop/notebook di Ruang Guru/ dipegang Guru

Jumlah yang dimiliki : …………………………………………………………………………….
Jumlah yang dibutuhkan : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi baik : …………………………………………………………………………….
Jumlah kondisi rusak : …………………………………………………………………………….
Anggaran pemeliharaan BOS : Rp…………………………………………………………………………
Anggaran belanja modal BOS : Rp…………………………………………………………………………

CATATAN PEMERIKSA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cimahi, …….…………………….……
Mengetahui,
5
 Petugas Monev 1, Kepala SD …………………………….

_________________________ ________________________________
NIP. NIP.
Petugas Monev 2,

_________________________
NIP.