HARAPDIPERHATIKAN :

1. SILAHKANMENGISIBERKASPERSYARATANDIBAWAHINIKEMUDIANCETAKDANDIS
ERAHKANKEPANDA/SUBPANDA/PANBANRIMDENGANJUMLAH4RANGKAP.
2. KHUSUSSURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARISBERMATERAIRP.10.000,-.
B. DITULISSENDIRIOLEHPELAMAR
C. MENGGUNAKANHURUFBALOKTANPACORETAN/DIHAPUS
3. JIKABELUMJELASHARAPMENGHUBUNGIPANDA/SUBPANDA/PANBANRIM
4. BERKASYANGDIBAWAKEPANDA/SUBPANDA/PANBANRIM:
A. SURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADABARCODETIDAKPERLUDILIGALISIR,CUKUPFOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIRIJAZAH/STTBSD,SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURATKETERANGANBERBADANSEHATYANGDIKELUARKANDARIINSTITUSIKE
SEHATANRESMI MILIKPEMERINTAH(DILUARKESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGANCATATANKEPOLISIAN(SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU
DILIGALISIR,CUKUPFOTOCOPY
G. DAFTARRIWAYATHIDUP
H. SURATPERSETUJUANORANGTUAWALI
I. SURAT PERNYATAANBELUMPERNAHMENIKAH
J. SURATPERJANJIANIKATANDINAS PERTAMAANGGOTAPOLRI
K. SURAT PERNYATAANTIDAKTERIKATOLEHSUATUPERJANJIANIKATANDINAS
L. SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI
M. SURATPERNYATAANTIDAKMELAKUKANKKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA
DALAMORGANISASIATAUPAHAM
YANGBERTENTANGANDENGANPANCASILA,UNDANG-UNDANGDASAR
1945,NKRIDANBHINNEKATUNGGALIKA;
O. TIDAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,NORMAKE
SUSILAAN,NORMASOSIALDAN NORMAHUKUM;
 PERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI

..........................,..................................2022
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARAREPUBLIKINDONESIA
Up.PANITIAPENERIMAAN
di
J a karta

Denganhormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia

Nomor:Kep/…../…../2022tanggal
2022tentangPenerimaanTaruna/iAKPOLT.A.2022,
sayayangbertandatangandibawahini:

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggallahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukanpermohonanuntuk menjadi
anggotaPolrimelaluipendidikanpembentukanTaruna/IAKPOLT.A2022.Selanjutnyasayabersediau
ntukmengikutikegiatandanmemenuhipersyaratansertamentaatiketentuanyangberlaku,termasuk:

1. DitempatkandiseluruhwilayahNegaraKesatuanRepublik Indonesia
2. MentaatisegalaperaturanperundanganyangberlakubagiAnggotaPolri.

Demikianpermohonaninisayabuatataskemauansayasendiri.

Hormatsaya,

MATERAI
10.000,-
 SURATPERSETUJUANORANGTUA/WALI

Yangbertandatangandibawahini,sayaselakuorangtua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungankeluargadengancalonpesertates:.............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikutiseluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
yangberlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untukmelakukansebagianatauseluruhkegiatanyangharusdilaksanakan,sayasanggupmengembalika
nsemuabiayayang telahdikeluarkan negarabaginya,menurutketentuan yangberlaku.

Mengetahui .........................,....................2022
Lurah/KepalaDesa sayayangbertandatangan

........................................... ...........................................
 SURATPERNYATAANBELUMPERNAHMENIKAH

Yangbertandatangandibawahini:

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan
menikahselamadansesudahmengikutipendidikanpembentukanPolrisampaidenganusia19tahunsesu
aiketentuan Pasal7Ayat(1)Undang-Undang Nomor 16Tahun2019 tentang
perubahanatasUndang-Undang Nomor1Tahun1974tentangperkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuatdenganpenuhkesadaran,untukmemenuhipersyaratanmenjadiAnggota Polri.

Mengetahui .........................,....................2022
Orangtua /wali yangmenyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

MengetahuiLurah/
KepalaDesa

...........................................
KEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIAD
AERAHNAMAPOLDA*

DAFTARRIWAYATHIDUP

NamaLengkap :............................... Agama :...............................

:............................... Kawin/Belumkawin :...............................
JenisKelamin Pria/Wanita*) Alamat :...............................
TempatLahir :............................... ........................................................................
TanggalLahir :............................... ........................................................................
Suku :............................... ........................................................................
TinggiBadan :..........................cm KECAKAPAN
Beratbadan :..........................kg Bahasa Menulis
Rambut :............................... ............................... ...............................
Mata :............................... ............................... ...............................
Cirilain :............................... ............................... ...............................
GolonganDarah :............................... ............................... ...............................
PendidikanUmum Kursus-kursus:
SD :............................... ........................................................................
SMP :............................... ........................................................................
SMA :............................... ........................................................................
PT/Akd :............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
Pengalamankerja:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

*gantinama poldasesuai denganpoldapendaftar

KELUARGA

1. Namaayahkandung :
Tempat/tanggallahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. NamaibukandungTempat/
tanggallahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah
waliTempat/tanggallahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. NamaibuwaliTempat/
tanggallahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No NamaLengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudaradaribapak
No NamaLengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudaradariibu
No NamaLengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
Lain-lain:
1. Organisasiyangpernahdiikuti(namaorganisasi,jabatan, tahun) :a.
b.
c.
d.
2. Cabang olahragayang aktifdiikuti:a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yangaktifdiikuti:a.

b.
c.
d.

4. Keteranganlainyangperludikemukakan :
a. Tidakpernahdipidanakarenamelakukansuatukejahatan
b. Tidakterkaitperjanjianikatandinasdenganinstansilain

Daftarriwayathidupinisayabuatdengansebenar-
benarnya.
Danapabilaterdapatketeranganyangdipalsukan,sa
ya bersedia dituntutsecara hukum

Mengetahui Tandatangan
Lurah/KepalaDesa

Pas
foto4 x
........................................ 6(warna ........................................
)
KEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIA
DAERAHNAMAPOLDA*

SURATPERJANJIANIKATANDINASPERTAMAANGGOTAPOLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002tentangKepolisianNegaraRepublikIndonesiadanKeputusanKepalaKepolisianNegaraRepubli
k IndonesiaNomor:Kep/…../……/2022tentang PenerimaanTaruna/iAkpolT.A.2022.

Yangbertanda-tangandibawahini:
I. Nama : .....................................................................................
Tempat/TanggalLahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

selanjutnyadisebutPIHAKPERTAMA;dan

II. KEPALAKEPOLISIANDAERAHNAMAPOLDA*
BertindakatasnamaKEPALAKEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIA

SelanjutnyadisebutPIHAKKEDUA

Pasal1

PIHAKPERTAMAdanPIHAKKEDUAbersepakatuntukmengadakanhubunganhukumdalambentu
kIkatanDinasKeanggotaanPOLRIyangakandijalanisecarasukarelaolehPIHAKPERTAMA.

Pasal2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagaiAnggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
PerwiraPolri.

/Pasal........
*gantinama poldasesuai denganpoldapendaftar
Pasal3
PIHAKPERTAMAbersediamenjalaniPendidikanPembentukanyangditentukandengansungguh-
sungguhdanbersediamenggantisegalabiayayangtelahdikeluarkanolehNegaraselamamenjalanipend
idikanpembentukan,apabiladengansengajadanataukarenakesalahannyasendiritidakmenyelesaikan
pendidikanpembentukantersebut.

Pasal4

PIHAKPERTAMAbersediatundukkepadahukumdandisiplinPOLRIPasa

l5

PIHAKPERTAMAbersediamenerimasegalaakibathukumyangtimbulapabilaPIHAKPERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikanIkatanDinas
Pertama.

Pasal6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA
selamamenjalanidinaskeanggotaanPOLRIsesuaiketentuanperundang-undanganyangberlaku.

Pasal7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
dikotapolda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukumdalamdinas keanggotaanPOLRI.

PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
KEPALAKEPOLISIANDAERAHNAMAPOLDA*

MATERAI
10.000,-
................................................................... ...................................................................

* gantinama poldasesuaidengan polda pendaftar

* gantikotapoldasesuaidengan ibukotapoldapendaftar
 SURATPERNYATAAN
TIDAKTERIKATOLEHSUATUPERJANJIANIKATANDINAS

1. Yangbertandatangandibawahini:

a. Nama : ............................................................................................
b.Tempat/tgllahir : ............................................................................................
c. Agama : ............................................................................................
d.Pendidikan : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

MENYATAKAN

2. Bahwasayasampaidengansaatinitidak/
belumterikatolehsuatuperjanjianikatandinasdengansuatuinstansipemerintahmaupunswasta.

3. Apabiladikemudianhariternyatabahwapernyataansayatersebuttidakbenar,sayabersediadikenak
ansanksi/hukumanmenurutketentuan/peraturanyangberlakudilingkunganPolri.

4. Demikianlahsuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnya.

Mengetahui .........................,....................2022
Lurah/KepalaDesa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat................................
KEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIA
DAERAHNAMAPOLDA*

SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI

Yangbertandatangandibawahini:
Nama : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
selakuorangtua/walidari:
Nama : ............................................................................................
NoUjian : ............................................................................................
Tempat/tgllahir : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Hubungankeluargadengancalonpesertates:.............................................................................

Denganinimembuatpernyataansebagaiberikut:
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
ataupihaklainyangberkaitandenganpenerimaananggotaPolri.
2. Akanmemberikanketeranganyangsebenar-
benarnyatentangriwayatkesehatancalonsebelummendaftardanketeranganlainyangdiper
lukan.
3. MenghadirkanseluruhdokumendanijazahyangaslikepanitiapenerimaananggotaPolri.
4. Apabilapernyataansayatersebuttidakbenar,makasayabersediauntuk:
a. Diprosessesuaidenganketentuanhukumyangberlaku.
b. MenerimasegalaakibathukumdaripesertayangdikeluarkandarianggotaPolri
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyatanpaadapaksaandantekanandaripih
akmanapun.
.........................,..................2022
Calonsiswa yangmembuatpernyataan,
Orangtuawali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
* gantinama poldasesuaidengan polda pendaftar
 SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahinisaya:

Nama : ………………………………………………………..
Alamat: : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Seleksi : CalonTaruna/IAKPOLT.A.2022
NomorPeserta: ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan
kesungguhanmenyatakan:
1. AkanmengikutiprosesseleksipenerimaananggotaPolridenganmengutamakankejujuransesu
aidengankemampuanyangsayamiliki.
2. Tidakakanmelakukantindakankolusidannepotismemaupuntindakanlainyangmenyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuapataupun
menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian
karenadapatmerugikandirisayasendiri, oranglaindanKepolisianNegaraRepublikIndonesia.
SayamenyadaribahwauntukmenjadianggotaPolriharusdiawalidenganmengutamakankejujuran,ma
kaapabila saya tidakmelaksanakan pernyataan ini makasayabersedia
untukdikenakansanksiadministrasiberupa pemberhentiandariproses seleksidandinyatakangugur.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnya.

mengetahuiORA ………...,…………..2022
NGTUA/WALI Sayayang menyatakan

Materai

……………………………….. Rp10.000,-
……………………………….
 SURATPERNYATAAN

TIDAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,NO
RMAKESUSILAAN,NORMA SOSIAL DANNORMAHUKUM

Yangbertandatangandibawahini:

Nama lengkap :
Tempat/Tanggallahir :

Agama :

Jeniskelamin :

Pendidikanterakhir :

Alamatlengkaprumah :

Nomortelepon :

MenyatakandengansebenarnyabahwasayaTidakMelakukanPerbuatanYangMelanggarNormaAga
ma,NormaKesusilaan,NormaSosialDanNormaHukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
sayamelanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuanyangberlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
buktipemenuhansyaratuntukmenjadianggotaPolri.

……., ………………. 2022

Yangmenyatakan,

MateraiRp.10.000
 SURATPERNYATAAN
TIDAKMENDUKUNGATAUIKUTSERTADALAMORGANISASIATAUPAHAMYANGBER
TENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DANBHINNEKA TUNGGALIKA

Yangbertandatangandibawah ini:

Namalengkap :
Tempat/Tanggallahir :

Agama :

Jeniskelamin :

Pendidikanterakhir :

Alamatlengkaprumah :

Nomortelepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
AtauPaham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka
TunggalIka.

Apabilapernyataansayainiternyatadikemudianhariterbuktitidakbenardan/atauternyata
sayamelanggarpernyataantersebut,makasayabersediamendapatkansanksihukumsesuaiketentuanyangberlak
u.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnyauntukdapatdigunakansebagaibuktipemenuhansyar
atuntukmenjadianggotaPolri.

……, ………………….. 2022

Yangmenyatakan,

Materai Rp.10.000
 PEMERIKSAANBERKASASLI

NO BERKASADMYG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAHSD Asli
2. IJAZAHSMP Asli
3. IJAZAHSMA/ Asli
SEDERAJAT

4. AKTE Asli
KELAHIRANLAHI
R
5. KARTU Asli
TANDAPENDU
DUK
6. KARTUKELUARGA Asli
7. SURATPERMOHON - Asli, bermaterai
ANMENJADIANGGO - Tulisantangandghurufbalok,tanpa
TAPOLRI coretan/dihapus
- Ditulisdgtintawarnahitamdiataske
rtasfoliobergaris
8. SURATKETERANG - Asli
ANBERBADANSEH - Dariinstitusikesehatan
AT
9. SURATKETERANG - Asli
ANCATATANKEPO - Dari Polres setempat
LISIAN(SKCK) (sesuaiKTP/KK)

10. SURATPERSETUJU - Asli

ANORANGTUA/ - Sesuaiformatyangtelahditetapkan
WALI - DiketahuiolehLurah/
Kadessetempat(sesuaidomisiliora
ngtua/wali)

11. SURATPERNYA - Asli, bermaterai

TAANBELUM - Sesuai format yang
PERNAHMENIK telahditetapkan
- Diketahui oleh
AH
Lurah/Kadessetempat(sesuaiKTP/
KK)
12. DAFTAR - Asli
RIWAYATHIDUP - Sesuai format yang
telahditetapkan
 -Diketahui oleh

Lurah/Kadessetempat(sesuaiKTP/
KK)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERJANJIANIKATA - Sesuai format yang
N DINASPERTAMA telahditetapkan
- Dittdolehpihakke-1&pihakke-2

14. SURATPERNYA - Asli, bermaterai

TAANTIDAK - Sesuai format yang
TERIKATOLEH telahditetapkan
- Diketahui oleh
SUATUPERJANJ
IANIKATANDIN Lurah/Kadessetempat(sesuaiKTP/
AS KK)
15. SURATPERNYATA - Asli, bermaterai
ANORANGTUA/ - Sesuai format yang
WALI telahditetapkan

16. SURAT - Asli, bermaterai

PENYATAANTIDAK - Sesuai format yang
MELAKUKANKKN telahditetapkan

17. SURATPERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang
MENDUKUNGATAUI telahditetapkan
KUTSERTADALAM
ORGANISASIATAU
PAHAM
YANGBERTENTANGA
NDENGAN
PANCASILA,UNDANG
-
UNDANGDASAR1945,
NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
IKA
18. TIDAKMELAKUKANP - Asli, bermaterai
ERBUATANYANGMEL - Sesuai format yang
ANGGAR telahditetapkan
NORMAAGAMA,

NORMAKESUSILAAN,
NORMASOSIALDANN
ORMAHUKUM;
 PEMERIKSAANBERKASFOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKASADMYG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAHSD Dilegalisir

2. IJAZAHSMP Dilegalisir

3. IJAZAHSMA/ Dilegalisir
SEDERAJAT

4. AKTE Dilegalisir/
KELAHIRANLAHI Kecualiyangsudahadabarcodetidakp
R erlu dilegalisir
5. KARTU Legalisir/fotocopy
TANDAPENDU
DUK
6. KARTUKELUARGA Dilegalisir/
Kecualiyangsudahadabarcodetidakp
erlu dilegalisir
7. SURATPERMOHON - Bermaterai
ANMENJADIANGGO - Tulisantangandghurufbalok,tanpa
TAPOLRI coretan/dihapus
- Ditulisdgtintawarnahitamdiatas
kertasfoliobergaris
8. SURATKETERANG - Dilegalisir
ANBERBADANSEH - Dariinstitusikesehatan
AT
9. SURATKETERANG - Dilegalisir
ANCATATANKEPO - Dari Polres setempat
LISIAN(SKCK) (sesuaiKTP/KK)

10. SURATPERSETUJU - Sesuai format yang

ANORANGTUA/ telahditetapkan
WALI - Diketahui oleh
Lurah/Kadessetempat(sesuaidomi
siliorang
tua/wali)
11. SURATPERNYA - Bermaterai
TAANBELUM - Sesuai format yang
PERNAHMENIK telahditetapkan
AH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuaiKTP/KK)
12. DAFTAR - Sesuai format yang
RIWAYATHIDUP telahditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuaiKTP/KK)
13. SURAT - Bermaterai
PERJANJIANIKATA - Sesuai format yang
N DINASPERTAMA telahditetapkan
- Dittdolehpihakke-1&pihakke-
2
14. SURATPERNYA - Bermaterai
TAANTIDAK - Sesuai format yang
TERIKATOLEH telahditetapkan
SUATUPERJANJ - Diketahui oleh
IANIKATANDIN
AS Lurah/Kadessetempat(sesuaiKTP/
KK)
15. SURATPERNYATA - Bermaterai
ANORANGTUA/ - Sesuai format yang
WALI telahditetapkan
16. SURAT - Asli, bermaterai
PENYATAANTIDAK - Sesuai format yang
MELAKUKANKKN telahditetapkan

17. SURATPERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang
MENDUKUNGATAUI telahditetapkan
KUTSERTADALAM
ORGANISASIATAU
PAHAM
YANGBERTENTANGA
NDENGAN
PANCASILA,UNDANG
-
UNDANGDASAR1945,
NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
IKA
18. - Asli, bermaterai
TIDAKMELAKUKANP
ERBUATANYANGMEL - Sesuai format yang
ANGGAR telahditetapkan
NORMAAGAMA,

NORMAKESUSILAAN,
NORMASOSIALDANN
ORMAHUKUM;