Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 139 tayangan

    Kuesioner Tentang Penyakit Kronik

    Diunggah oleh

    zalfiana syania
    Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi mengenai karakteristik responden, riwayat penyakit kronik, pola makan dan aktivitas, serta pengetahuan dan perilaku terkait penyakit yang diderita. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang meliputi identitas responden, karakteristik umum, riwayat penyakit, pola makan dan aktivitas fisik, serta pengetahuan dan perilaku penanganan penyakit tergantung jenis pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Kuesioner Tentang Penyakit Kronik

    Diunggah oleh

    zalfiana syania
    139 tayangan10 halaman
    Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi mengenai karakteristik responden, riwayat penyakit kronik, pola makan dan aktivitas, serta pengetahuan dan perilaku terkait penyakit yang diderita. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang meliputi identitas responden, karakteristik umum, riwayat penyakit, pola makan dan aktivitas fisik, serta pengetahuan dan perilaku penanganan penyakit tergantung jenis pen

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    KUESIONER TENTANG PENYAKIT KRONIK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi mengenai karakteristik responden, riwayat penyakit kronik, pola makan dan aktivitas, serta pengetahuan dan perilaku terkait penyakit yang diderita. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang meliputi identitas responden, karakteristik umum, riwayat penyakit, pola makan dan aktivitas fisik, serta pengetahuan dan perilaku penanganan penyakit tergantung jenis pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    139 tayangan10 halaman

    Kuesioner Tentang Penyakit Kronik

    Diunggah oleh

    zalfiana syania
    Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi mengenai karakteristik responden, riwayat penyakit kronik, pola makan dan aktivitas, serta pengetahuan dan perilaku terkait penyakit yang diderita. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang meliputi identitas responden, karakteristik umum, riwayat penyakit, pola makan dan aktivitas fisik, serta pengetahuan dan perilaku penanganan penyakit tergantung jenis pen

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 10

    KUESIONER TENTANG PENYAKIT KRONIK

    Tanggal wawancara:
    1. IDENTITAS RESPONDEN
    Nama :
    Desa:
    Puskesmas:
    Kabupaten:
    2. KARAKTERISTIK RESPONDEN
    1. Jenis kelamin
    a. Laki-laki:
    b. Perempuan:
    2. Usia :
    3. Agama :
    4. Jumlah anggota keluarga serumah :
    5. Pendidikan terakhir :
    a. SD
    b. SMP
    c. SMA
    d. Perguruan tinggi (D3/S1)
    6. Jenis pekerjaan
    a. Petani
    b. Wiraswasta
    c. Pegawai negeri sipil
    d. Lainnya sebutkan…..
    Petunjuk :

    Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis atau mencontreng pada kolom yang
    tersedia

    1. Apakah anda pernah mengidap penyakit tertentu?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah sudah lama anda mengidap penyakit tersebut?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    4. Apakah anda mengetahui seputar penyakit yang anda alami?

    Iya, Jika iya jelaskan:

    Tidak

    5. Apakah anda mencari informasi tambahan terkait penyakit anda?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    6. Apakah dalam bulan ini anda mengunjungi puskesmas untuk mendapatkan pengobatan?

    , Iya, Jika iya sebutkan jumlah kunjungan:

    Tidak

    7. Apakah dalam 3 bulan terakhir ini anda menghadiri kegiatan Poswindu?

    Iya, Jika iya sebutkan jumlah kunjungan:

    Tidak

    8. Apakah petugas kesehatan puskesmas pernah memberikan pendidikan kesehatan terkait


    penyakit yang anda alami?
    Iya, Jika iya jelaskan:

    Tidak

    9. Apakah anda mengonsumsi obat yang berhubungan dengan penyakit anda?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    10. Apakah anda mengonsumsi obat tersebut secara teratur?

    Iya, Jika iya jelaskan:

    Tidak

    11. Apakah anggota keluarga memberikan dukungan terkait upaya penyembuhan penyakit anda?

    Iya, Jika iya berupa:

    Tidak

    12. Apakah anda memiliki keyakinan untuk sembuh dari penyakit anda?

    Iya, Jika iya jelaskan:

    Tidak
    Diisi untuk penderita HIPERTENSI

    POLA MAKAN

    1. Apakah anda sering mengonsumsi makanan tinggi lemak?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah anda sering mengonsumsi makanan cepat saji?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah anda sering mengonsumsi minuman yang berkafein seperti kopi?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    4. Apakah anda suka mengonsumsi makanan yang diasinkan atau makanan dengan rasa asin
    yang cukup?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    5. Apakah anda sering mengonsumsi sayuran saat waktu makan?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    6. Apakah anda sering mengonsumsi buah-buahan saat selesai makan?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    AKTIFITAS FISIK

    1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak
    2. Apakah anda melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari melebihi batas kemampuan anda?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah anda orang yang memiliki pekerjaan berat?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    KEBIASAAN ISTIRAHAT

    1. Apakah anda mengalami susah tidur?

    Iya, Jika Iya jelaskan:

    Tidak

    2. Apakah anda terbangun saat tidur malam hari?

    Iya, jika iya jelaskan:

    Tidak

    3. Apakah anda meluangkan waktu untk tidur siang?

    Iya, jika iya jelaskan:

    Tidak

    4. Apakah anda tidur secara teratur dalam seminggu ini?

    Iya, jika iya jelaskan:

    Tidak

    KEBIASAAN MEROKOK

    1. Apakah anda merokok?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak
    Diisi Untuk Penderita DIABETES MILLITUS

    POLA MAKAN

    1. Apakah anda suka makanan yang manis-manis?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah anda mengonsumsi gula lebih dari 2/3 sendok makan perhari?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah anda sering makan nasi <3 kali sehari?

    Iya, Jika iya sebutkan:P

    Tidak

    4. Apakah anda makan teratur dijam yang sama setiap hari?

    Iya

    Tidak, Jika Tidak Jelaskan:

    5. Apakah anda menunda makan setiap harinya pada saat sedang beraktivitas?

    Iya, Jika Iya Jelaskan;

    Tidak

    6. Apakah anda suka mengonsumsi minuman soda dan minuman kemasan lain?

    Iya, Jika Iya Jelaskan;

    Tidak

    7. Apakah anda sering makan di waktu larut malam?

    Iya, Jika Iya Jelaskan;

    Tidak
    AKTIFITAS FISIK

    1. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?

    Iya, Jika iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah anda melakukan gerakan selama 15 menit dalam setiap olahraga?

    Iya

    Tidak

    KONTROL KESEHATAN

    1. Apakah berat badan anda tiba-tiba naik atau turun secara drastis ?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah anda sering memeriksa kadar gula darah?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah anda sering mengalami kadar gula darah tinggi?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    4. Apakah anda sering mengalami kadar gula darah rendah?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak
    Diisi untuk penderita ASAM URAT

    POLA MAKAN

    1. Apakah anda suka mengonsumsi makanan tinggi lemak?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah anda suka makan makanan dan minuman kemasan?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah anda sering mengonsumsi daging merah?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    4. Apakah anda sering mengonsumsi kacang-kacangan?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    AKTIFITAS FISIK

    1. Apakah anda sering melakukan pekerjaan yang berat?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah anda rutin melakukan aktivitas olahraga secara rutin?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah anda sering mandi ketika malam hari?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak
    KONTROL KESEHATAN

    1. Apakah anda mengonsumsi obat asam urat?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    2. Apakah anda rutin kontrol ke pelayanan kesehatan?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    3. Apakah anda tau cara mengatasi dan mengontrol asam urat?

    Iya, Jika Iya sebutkan:

    Tidak

    Anda mungkin juga menyukai