A.

1 BUKU PERATURAN DI DESA

NOMOR DAN
NOMOR DAN
TANGGAL
NOMO Tanggal NOMOR DAN TANGGAL
NOMOR DAN TANGGAL DIUNDANGKAN
R JENIS PERATURAN DI DESA TENTANG URAIAN SINGKAT Kesepakatan TANGGAL DIUNDANGKAN KET.
DITETAPKAN DALAM
URUT Peraturan Desa DILAPORKAN DALAM BERITA
LEMBARAN
DESA
DESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui : Sumber Agung, ……………… 20

Kepala Kampung Sumber Agung Sekretaris Kampung Sumber Agung
SAHEL SA'DULLAH ALI AMSAH
A.2 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR DAN
NOMOR TANGGAL NOMOR DAN TANGGAL
TENTANG URAIAN SINGKAT KET.
URUT KEPUTUSAN DILAPORKAN
KEPALA DESA

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : Sumber Agung, ……………………………….. 20

Kepala Kampung Sumber Agung Sekretaris Kampung Sumber Agung
SAHEL SA'DULLAH ALI AMSAH
A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA

KEADAAN KEADAAN
BARANG/ PENGHAPUSAN BARANG DAN BARANG/BANG
NOM ASAL BARANG/BANGUNAN
BANGUNAN BANGUNAN UNAN AKHIR
OR AWAL TAHUN TAHUN
JENIS BARANG/ BANGUNAN KET
URU BANTUAN
T DIBELI SUMBA
BAIK RUSAK
RUSA DIJUA DISUMBAN
BAIK RUSAK
SENDIRI PEMERIN PROVIN KAB/ NGAN K L GKAN TGL PENG
TAH SI KOTA HAPUSAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Mengetahui : Sumber Agung, ……………………. 2020
Kepala Kampung Sumber Agung Sekretaris Kampung Sumber Agung

SAHEL SA'DULLAH ALI AMSAH

A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA

NOMOR NOMOR
DAN DAN
PANGK PENDID
NOMO JENIS TEMPAT TANGGAL TANGGAL
AT JABATA IKAN
R NAMA NIAP NIP KELA DAN TGL AGAMA KEPUTUS KEPUTUSA KET
GOLON N TERAK
URUT MIN LAHIR AN N
GAN HIR
PENGANG PEMBERHE
KATAN NTIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : ………, …………………………… 20XX

Kepala Desa …………….. Sekretaris Desa ………………….

…………………………… …………………………..
A.5 BUKU TANAH KAS DESA

PATOK
NOMOR PAPAN
PEROLEHAN TANAH KAS DESA JENIS TANAH KAS DESA TANDA
SERTI- NAMA
NMO BATAS
ASAL FIKAT
R LUAS KELA LOKA PERUNT MUT
TANAH BUKU BANTUAN KET
URU (m) S SI UKKAN ASI
KAS DESA LETTER ASLI TGL TAMBA TANAH
T LAIN- SA TE KE TDK TDK
C/ MILIK PEME KAB/ LAIN PEROLE WAH GAL BUN K/ KERING/ ADA ADA
PROV ADA ADA
PERSIL DESA RINTAH KOTA HAN KOLAM DARAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Mengetahui : Sumber Agung., ……………………………… 20

Kepala Kampung Sumber Agung Sekeratris Kampung Sumber Agung
SAHEL SA'DULLAH ALI AMSAH
A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M2) PENGGUNAAN TANAH (M2)

BELUM
NOM SUDAH BERSERTIFIKAT NON PERTANIAN PERTANIAN
NAMA PER- BERSERTIFIKAT
OR JML
ORANGAN /
URU (M2) PERDAG PERKANT PETERNA
BADAN HUKUM ORAN KAN/
T PERUMA ANGAN INDUSTR FASILITA PERKEB
HM HGB HP HGU HPL MA VI TN SAWAH TEGALAN
HAN DAN I S UMUM UNAN PERIKAN
JASA AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20

M engtahui :
Kepala Desa …………………..

………………………….
PERTANIAN

KET
HUTAN HUTAN MUTASI
TANAH
BELUKA LEBAT/ TANAH
KOSONG LAIN-
R LINDUNG DI DESA
LAIN
21 22 23 24 25 26

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………….

…………………………………….
A.7 BUKU AGENDA

TANGGAL SURAT MASUK SURAT KELUAR

NOMOR PENERIMAAN/
KET
URUT PENGIRIMAN
SURAT
NOMOR TANGGAL PENGIRIM ISI SINGKAT NOMOR TANGGAL DITUJUKAN KEPADA ISI SURAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : Sumber Agung, …………… 20

Kepala Kampung Sumber Agung Sekretaris Kampung Sumber Agung
SAHEL SA'DULLAH ALI AMSAH
A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR TANGGAL DAN NOMOR

TANGGAL PENGIRIMAN ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM DITUJUKAN KEPADA KETERANGAN
URUT SURAT
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : Sumber Agung,…………….20

Kepala Kampung Sumber Agung Sekretaris Kampung Sumber Agung

SAHEL SA'DULLAH ALI AMSAH

A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

JENIS PERATURAN DI DESA

NOMOR NOMOR DAN TANGGAL DIUNDANGKAN
URUT DITETAPKAN TENTANG TANGGAL NOMOR KET
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : …………………, ………………… 20XX

Kepala Kampung Sumber Agung Sekretaris Desa
ALI AMSAH ……………………………..
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

TEMPAT & TANGGAL

NAMA JENIS STATUS LAHIR
NOMOR
LENGKAP/ KELAMI PERKA AGAMA
URUT TEMPAT
PANGGILAN N WINAN
LAHIR TGL
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………

…………………………
 KEDU
PENDIDI DAPAT KE
ALAMAT DUKAN
KAN PEKERJ MEM WARGA NOMOR
LENG DLM NIK KET
TERAKH AAN BACA NEGARA KK
KAP KELU
IR HURUF AN
ARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16

………………..,………… 20XX
Sekretaris Desa ………………………

……………………………
B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN … TAHUN …

TEMPAT & TANGGAL

NAMA PENAMBAHAN PENGUR
NOMOR LAHIR JENIS KEWARGA
LENGKAP/
URUT KELAMIN NEGARAAN DATANG
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa …………………..

……………………………….
 PENGURANGAN
KET
MENINGGA
TANGGAL TANGGAL
L
10 11 12 13

………………, ………………… 20XX

Sekrataris Desa ………………

…………………………….
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN ……

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI

NAMA
NOMO JML LAHIR DATANG
DUSUN/ JML
R WNI WNA ANGGOTA
LINGKUNGA JML KK JIWA WNA WNI WNA WNI
URUT KELUARG
N (7+8)
L P L P A L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ………………..

…………………………………..
PENDUDUK BULAN ………………... TAHUN 20XX

BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI

JML PENDUDUK AKHIR BULAN
DATANG MENINGGAL PINDAH
JML
KET
ANGGOT
WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML JML
A
KK JIWA
P L P L P L P L P L P L P KELUAR
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 GA
31 32 33

…………………………., 31 DESEMBER 20XX

SEKRETARIS DESA ……………………………..

…………………………………………………
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

NOMOR
JENIS KELAMIN IDENTIT KEWARGANEGARAAN
TEMPAT DAN
NOMOR NAMA AS/ PEKER
TANGGAL KEBAN
URUT LENGKAP L P TANDA JAAN
LAHIR/ UMUR GSAAN
PENGE
1 2 3 4 5
NAL 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………….

…………………………………….
 MAKSU NAMA
KEWARGANEGARAAN D DAN DAN
DATANG TUJUA ALAMAT DATANG PERGI
KET
KETURUNAN DARI N YG TANGGAL TANGGAL
KEDAT DIDATAN
9 10 11
ANGAN 12
GI 13 14 15

……………………….., ………………….. 20XX

Sekretaris Desa ………………………

……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT/

NOMOR Gol.
NO. KK LENGKA NIK KELAMI TANGGAL AGAMA
URUT Darah
P N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………
KELUARGA

STATUS ORANG TUA

STATUS TEMPAT DAN KEWAR
PENDIDI PEKERJ HUB.
ALAMAT PERKAWIN TANGGAL GANEGA
KAN AAN KELUAR
AN DIKELUARKAN RAAN AYAH
GA
9 10 11 12 13 14 15 16

…………………., ………………………
Sekretaris Desa …………………

……………………………………
 ORANG TUA TGL
MULAI
KET
TINGGAL
IBU DI DESA
17 18 19

……………., ……………………….. 20XX

ekretaris Desa ……………………..

……………………………………..
 C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

PEMERINTAH DESA………
TAHUN ANGGARAN…….

KODE
URAIAN
REKENING
1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Pendapatan Asli Desa
1 1 1 Hasil Usaha
1 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 1 3 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
1 2 2 Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah
1 2 3 Kabupaten/
Alokasi DanaKota
Desa
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi
1 2 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 Pendapatan Lain lain
1 3 1 Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak
1 3 2 mengikat
Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA
2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
-    Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
-    Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
-     Tunjangan BPD
2 1 2 Operasional Perkantoran
2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa
-  Alat Tulis Kantor
-   Benda POS
-  Pakaian Dinas dan Atribut
-   Pakaian Dinas
-   Alat dan Bahan Kebersihan
-   Perjalanan Dinas
-   Pemeliharaan
-   Air, Listrik,dasn Telepon
-   Honor
-   dst…………………..
2 1 2 3 Belanja Modal
-   Komputer
-   Meja dan Kursi
-   Mesin TIK
-   dst……………………..

2 1 3 Operasional BPD
2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
 -   dst ………………………….
2 1 4 Operasional RT/ RW
2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
-   dst ………………………….

2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

2 2 1 Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa
-   Upah Kerja
-   Honor
-   dst………………..
2 2 1 3 Belanja Modal
-   Semen
-   Material
-   dst…………

2 2 2 Pengaspalan jalan desa

2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa :
-  Upah Kerja
-  Honor
-  dst…………………………………..
2 2 2 3 Belanja Modal:
-  Aspal
-  Pasir
-  dst ……………

2 2 3 Kegiatan……………………………

2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

2 3 1 Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban

2 3 1 2 Belanja Barang dan Jasa:

-  Honor Pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan Pelatihan
-  dst…………………

2 3 2 Kegiatan…………………….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan pelatihan
-  dst…………………

2 4 2 Kegiatan………………………..

2 5 Bidang Tak Terduga

2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa
2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor tim
-  Konsumsi
 -  Obat-obatan

-  dst……………………

2 5 2 Kegiatan………………………

JUMLAH BELANJA

SURPLUS / DEFISIT

3 PEMBIAYAAN
3 1 Penerimaan Pembiayaan
3 1 1 SILPA
3 1 2 Pencairan Dana Cadangan
3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )

3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 1 Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )
ATAN DAN BELANJA DESA

AN DAN BELANJA DESA

DESA………
GGARAN…….

ANGGARAN (Rp) KETERANGAN

3 4
 DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA ……………………

………………………………………..
C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1.   Bidang
2.   Kegiatan
3.   Waktu Pelaksanaan
: ………………………..

Rincian Pendanaan:

Nomor URAIAN
urut

1 2

JUMLAH (Rp.)

Menyetuji :
Kepala Desa ……………………

…………………………………..
NGGARAN BIAYA

ARAN ................

: ..............................
: ..............................

VOLUME HARGA JUMLAH

SATUAN
(Rp.) (Rp.)
3 4 5

……………………….., ………………………. 20XX

Pelaksana kegiatan

………………………………………
C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

DESA……………….. KECAMATAN…………………
TAHUN ANGGARAN……………………………………

1.    Bidang :
2.    Kegiatan :
Penerimaan (Rp.)
Nomor
Tanggal Uraian Dari Swadaya
urut
Bendahara Masyarakat

1 2 3 4 5
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan

Mengetahui :
Kepala Desa ……………….

…………………………………..
MBANTU KEGIATAN
ECAMATAN…………………..
………………………………….

Pengeluaran(Rp.)
Jumlah Saldo
Nomor Belanja Pengembalian Kas
Bukti Barang dan Belanja
Modal ke Bendahara (Rp.)
Jasa
6 7 8 9 10

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

……………….., …………… 20XX

Bendahara …………………….

………………………………
C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN .......................

PENERIMAAN
No. Tgl. KODE REKENING URAIAN
(Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH Rp.

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

……………………………..
 UMUM
ATAN …………………………….
.......................

JUMLAH
PENGELUARA NO
PENGELUARA SALDO
N (Rp) BUKTI
N KOMULATIF
6 7 8 9

Rp.

…………, ……………………… 20XX

Bendahara ……………..

……………………………
C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ........

URAIAN PEMOTONGAN
No. TANGGAL
PAJAK RET PL (Rp.)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui : ……………., ………………………

Kepala Desa ………………… Bendahara Desa ………………

………………………………….. …………………………………
 PENERIMAAN LAINNYA
……………………….
.

PENYETORAN SALDO
(Rp.) (Rp.)
7 8

…………., ………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………

…………………………………
C.6 BUKU BANK DESA

BUKU BANK DESA

DESA …………………… KECAMATAN ……………………
TAHUN ANGGARAN .........

PEMASUKAN
TANGGAL URAIAN BUKTI
No. SETORAN
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI
(Rp.)
1 2 3 4 5

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

…………………………………..
 KU BANK DESA
KECAMATAN …………………………….
N ANGGARAN .........

PEMASUKAN PENGELUARAN
BUNGA BIAYA
PENARIKAN PAJAK SALDO
BANK ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
6 7 8 9 10

………………….., ………………………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………………

………………………………………..
 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 2020
NOM
OR SUMBER BIAYA
URU NAMA PROYEK/ LOKASI PEMERIN PROVIN KAB/ SWADAY JUMLAH PELAKSANA MANFAAT KET
T KEGIATAN TAH SI KOTA A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : Sumber Agung, …………… 2020

Kepala Kampung Sumber Agung Sekretaris Kampung Sumber Agung
SAHEL SA'DULLAH ALI AMSAH
 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX

NOMO NAMA SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

VOLU
R PROYEK/ KAB/ SWADAY JLH WAKTU
ME PEMERIN PROV
URUT KEGIATAN TAH KOTA A
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa ……………

…………………………
N

SIFAT PROYEK
PELAKSA
LANJU KET
BARU NA
TAN
10 11 12 13

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR JENIS/NAMA HASIL

VOLUME BIAYA LOKASI
URUT PEMBANGUNAN

1 2 3 4 5

Mengetahui : ………………., ………………20XX

Kepala Desa ……………………….. Sekretaris Desa …………………

………………………………………… ………………………………………
UNAN

KETERANGAN

………., ………………20XX
taris Desa …………………

………………………………
 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor JENIS PENDIDIKAN/

NAMA UMUR BIDANG
urut KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ………………….., ………

Kepala Desa …………………. Sekretaris Desa ………

……………………………….. …………………
ASYARAKAT

ALAMAT KETERANGAN

7 8

………………….., ………………. 20XX

Sekretaris Desa ……………………..

…………………………