PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 1
Jl. Pasar Sarang No. 27 Kec. Sarang Kab. Rembang 59274
Telp. (0356)411007, Email. [email protected]

Log Book
BIDAN MAHIR

NAMA : SUBERI, Amd.Keb

NIP. : 19750518 200604 2 013

PANGKAT / GOL. : PENATA MUDA Tk. I / III B

JAB. FUNG . : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

PERIODE : JANUARI 2022 S/D DESEMBER 2022

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Kapten Piere Tendean No.24, Semarang

MATERI UJI KOMPETENSI BIDAN JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : BIDAN

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : BIDAN MAHIR
Jenjang Jabatan Fungsional yang akan diampu : BIDAN PENYELIA
Nama Lengkap Peserta : SUBERI, Amd.Keb
Nomor Ujian :
Rumah Jabatan : BIDAN MAHIR
A. KOMPONEN UTAMA
BUKTI TARGE PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUME T KET
N KOMP M V A T

Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit

1 Logbook 10 100
dari Ibu ke Anak (PPIA)

Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,

2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil Logbook 10 100
dengan kolaborasi

3 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) logbook 10 100

Logbook, SAP,
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
4 Media Penkes, 2 20
hamil
Foto

Memberikan Komunikasi Informasi dan Logbook, SAP,

5 Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada Media Penkes, 2 20
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan Foto

6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Logbook 5 50

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6

7 Logbook 2 20
jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana

8 Logbook 5 50
(KB) suntik

Memfasilitasi informed choice dan/atau

9 informed consent pada kasus dengan penyulit/ logbook 5 50
patologis/ penyakit penyerta

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat

10 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara Logbook 2 20
interval

NILAI KOMPONEN UTAMA (BOBOT)

…....... 80% ...........
B KOMPONEN TAMBAHAN

NO JENIS KOMPONEN URAIAN R TR KET

Materi Diklat relevan dengan jabatan fungsional

yang dipangku, durasi diklat minimal 30 JPL,
bukti fisik berupa sertifikat asli yang dilengkapi
1 Sertifikat DIKLAT
dengan laporan singkat hasil diklat, materi diklat
dan manfaat diklat untuk perbaikan pelayanan
kesehatan

Menyusun artikel yang di publikasi, buku, modul

diklat, laporan penelitian atau karya teknologi
2 Karya Pengembangan Profesi
tepat guna, bukti fisik berupa hasil karya
pengembangan profesi asli
 Penghargaan yang relevan dalam bidang
kesehatan, Bukti fisik berupa sertifikat
3 Penghargaan
penghargaan asli yang diperoleh semasa
menduduki jabatan fungsional sekarang

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT)

…........ 20 % …..........

NILAI AKHIR (A + B) = …......................

Hasil uji kompetensi terhadap pejabat fungsional apoteker tersebut dinyatakan :

1. KOMPETEN
2. TIDAK KOMPETEN

Catatan Tim Penguji :

…............................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................................

Semarang , 2023

TIM PENGUJI JABATAN FUNGSIONAL BIDAN DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TENGAH

PENGUJI 1 KETUA TIM PENGUJI

 BUTIR-BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BIDAN MAHIR

1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.002 100

2 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan 0.002 100
kolaborasi

3 Melakukan pemberian imunisasi TT Catin 0.002 100

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.005 20

5 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada 0.003 20
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003 50

7 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.012 20

8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.002 50

9 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ 0.003 50
penyakit penyerta

10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Implant 0.006 20

 BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BIDAN PELAKSANA LANJUTAN / MAHIR

ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT

1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Per Pasien 0.2

Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit Per Pasien 0.2
2
pada ibu hamil dengan kolaborasi

3 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) Per Pasien 0.2

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Per Kegiatan 0.1

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Per Pasien 0.06
5
kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas Per Pasien 0.15

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca Per Kegiatan 0.24
7
kelahiran (KN 1)

8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik Per Pasien 0.1

Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus Per Pasien 0.15
9
dengan penyulit/ patologis/ penyakit penyerta

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit Per Pasien 0.12
10
(AKBK) secara interval
 RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : JANUARI 2022

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari √ √ √ √ √ √ √ √
Ibu ke Anak (PPIA)
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) √ √ √ √ √ √ √ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu √ √

hamil
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √ √
7 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) √ √ √ √
suntik
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
9 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat √ √
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval

Mengetahui Rembang, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO SUBERI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197505182006042013
 RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : JANUARI 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) √ √ √ √ √
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018
 RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : FEBRUARI 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
√ √ √ √ √

9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √

tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018
 RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : MARET 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Maret 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir
 dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb
NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : APRIL 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, April 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir
 dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb
NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : MEI 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Mei 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir
 dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb
NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : JUNI 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir
 dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb
NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : JULI 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Juli 2021

 Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : AGUSTUS 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
 Mengetahui Rembang, Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : SEPTEMBER 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)
 Mengetahui Rembang, September 2021
Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : OKTOBER 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Oktober 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : NOPEMBER 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Nopember 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : DESEMBER 2021

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Desember 2021

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : JANUARI 2022

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √
 Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) √ √ √ √ √
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : FEBRUARI 2022

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
√ √ √ √ √

9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √

tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : MARET 2022

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
√ √ √ √ √

9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √

tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : APRIL 2022

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √
4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu
hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
√ √ √ √ √

9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √

tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, April 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : MEI 2022

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) √ √ √ √ √
suntik
9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √
tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

RENCANA HARIAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : JUNI 2022

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari
Ibu ke Anak (PPIA)
√ √ √ √ √ √ √ √
 Melakukan deteksi dini terhadap penyulit,
2 komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan √ √ √ √
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program pemerintah
√ √

4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu

hamil
√
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
5 (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga √ √ √ √ √ √ √ √ √
sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas √ √ √
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed
7 consent pada kasus dengan penyulit/ patologis/ √ √ √ √
penyakit penyerta
8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
suntik
√ √ √ √ √

9 Mengikuti Kegiatan lokakryamini bulanan dan √

tribulan
10 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam √ √ √
- 48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Mengetahui Rembang, Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN JANUARI 2022

BUTIR KEGIATAN
TANGGAL NO RM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

01 Januari 2022
02 Januari 2022
03 Januari 2022
04 Januari 2022 027287 1
05 Januari 2022 1
06 Januari 2022 041232 1 1 1
07 Januari 2022 044321
08 Januari 2022
09 Januari 2022
10 Januari 2022
11 Januari 2022 026766 1 1
12 Januari 2022
13 Januari 2022
14 Januari 2022
15 Januari 2022 015173 1
16 Januari 2022
17 Januari 2022
18 Januari 2022 027057 1
19 Januari 2022 017143 1 1
20 Januari 2022
21 Januari 2022 010357 1
22 Januari 2022
23 Januari 2022 024835 1
24 Januari 2022
25 Januari 2022 028270 1
26 Januari 2022
27 Januari 2022
28 Januari 2022
29 Januari 2022 013227 1
30 Januari 2022
31 Januari 2022
JUMLAH 7 2 0 2 1 0 0 1 1 1

Rembang, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Kragan II Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018

IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

 BULAN JANUARI 2022

BUTIR KEGIATAN
TANGGAL NO RM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
01 Januari 2022
02 Januari 2022
03 Januari 2022
04 Januari 2022 027287 1
05 Januari 2022 1
06 Januari 2022 041232 1 1 1
07 Januari 2022 044321
08 Januari 2022
09 Januari 2022
10 Januari 2022
11 Januari 2022 026766 1 1
12 Januari 2022
13 Januari 2022
14 Januari 2022
15 Januari 2022 015173 1
16 Januari 2022
17 Januari 2022
18 Januari 2022 027057 1
19 Januari 2022 017143 1 1
20 Januari 2022
21 Januari 2022 010357 1
22 Januari 2022
23 Januari 2022 024835 1
24 Januari 2022
25 Januari 2022 028270 1
26 Januari 2022
27 Januari 2022
28 Januari 2022
29 Januari 2022 013227 1
30 Januari 2022
31 Januari 2022
JUMLAH 7 2 0 2 1 0 0 1 1 1

Rembang, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Kragan II Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197206142006042018
Implementasi
Kegiatan
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

BULAN : JANUARI 2022

NOMOR BUTIR KEGIATAN

TGL NO RM TT TT ATASAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
3-Jan-22 070063-2 1
120088-2 1

4-Jan-22 020105-2 1
070069-2 1

5-Jan-22 100077-2 1

6-Jan-22 100091-2 1
070154-2 1

7-Jan-22 070051-2 1

8-Jan-22 060118-2 1
020090-2 1
020090-3 1
9-Jan-22

10-Jan-22 100079-2 1
130098-2 1

11-Jan-22 1
080049-2 1

12-Jan-22 120077-2 1
110037-2 1

13-Jan-22 080172-2 1

14-Jan-22 090119-2 1

15-Jan-22 120187-2 1

16-Jan-22

17-Jan-22 080052-2 1
090077-2 1

18-Jan-22 100091-2 1
100075-2 1

19-Jan-22 070054-2 1
090056-2 1

20-Jan-22 110069-2 1
020029-2 1

21-Jan-22 050027-1 1
060073-2 1

22-Jan-22 080079-2 1
070172-2 1
23-Jan-22

24-Jan-22 100208-2 1
020027-2 1
020027-3 1
25-Jan-22 080059-2 1
070047-2 1

26-Jan-22 100009-2 1

27-Jan-22 130180-2 1

28-Jan-22 100191-2 1

29-Jan-22 090099-2 1
130142-2 1

30-Jan-22

31-Jan-22 080156-2 1

SUB TOTAL 8 8 8 2 1 4 2 4 4 2

Mengetahui Rembang, Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 Bidan Mahir

dr. H. M. JOKO PARYANTO SUBERI, Amd.Keb

NIP. 197707072006041014 NIP. 197505182006042013
 IMPLEMENTASI BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWAT

BULAN : FEBRUARI 2021

NOMOR BUTIR KEGIATAN
TGL NO RM
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1

2-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1
1

5-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

6-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

8-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1
1

9-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

10-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1

13-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15-Feb-21 1 1 1 1 1 1

16-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1
1
17-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

18-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1

19-Feb-21 1 1 1 1 1

20-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1

22-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1

23-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1

25-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1

26-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1

27-Feb-21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

SUB TOTAL 17 26 17 15 17 14 19 18 15 17 15 17
NAN KEPERAWATAN

1 askep kelg 25 2
TT TT ATASAN
13 14 2 kom terape 100 7
1 3 fiksasi 25 2
4 rom 50 2
5 komunitas 100 6
1 6 mobilisasi 50 2
7 nutrisi 100 6
8 dokumenta 150 9
1 1 9 oksigenasi 100 5
10 gawat daru 50 4
11 perawatan 100 5
1 12 penularan i 25 2
13 isolai 25 1
14 pemantaua 100 6
1
1

1 1

1 1

1 1

1
 1

1 1

1 1

8 17
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. H.M. JOKO PARYANTO 1 Nama ENI SUGIATI, Amd. Keb.
2 NIP 19770707 200604 1 014 2 NIP 19720614 200604 2 018
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. 1 / III b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 1 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 1
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.0020 0.200 100 Pasien 100 12 bulan -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
2 0.0020 0.200 100 Pasien 100 12 bulan -
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi TT Catin 0.0020 0.200 100 Pasien 100 12 bulan -
4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.0050 0.100 20 Kegiatan 100 12 bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
5 0.0030 0.060 20 Pasien 100 12 bulan -
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.0030 0.150 50 Pasien 100 12 bulan -

7 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.0030 0.090 30 Pasien 100 12 bulan -

8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.0020 0.100 50 Pasien 100 12 bulan -
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/
9 0.0120 0.600 50 Kegiatan 100 12 bulan -
patologis/ penyakit penyerta
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Implant 0.0060 0.120 20 Pasien 100 12 bulan -

JUMLAH 1.820

Rembang, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H.M. JOKO PARYANTO ENI SUGIATI, Amd. Keb.

19770707 200604 1 014 19720614 200604 2 018
Implementasi
Kegiatan Lain
in
Catatan ,
……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..
Catatan / Rekomendasi Tim Penilai
Implementasi
Kegiatan
BU Beri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari 8 8 8 2 1 4 2 4 4 2
Februari 8 8 8 1 2 4 2 4 4 1
Maret 8 9 9 2 2 4 2 5 5 2
April 8 8 8 2 2 4 1 4 4 1
Mei 9 9 8 2 1 5 2 4 4 2
Juni 9 8 9 1 2 4 1 4 4 2
50 50 50 10 10 25 10 25 25 10
Juli 8 8 8 2 1 4 2 4 4 1
Agustus 8 9 9 1 2 4 2 4 4 2
September 9 8 8 2 2 5 2 5 4 2
Oktober 8 9 9 1 2 4 1 4 4 1
November 9 8 8 2 1 4 2 4 4 2
Desember 8 8 8 2 2 4 1 4 5 2
50 50 50 10 10 25 10 25 25 10
100 100 100 20 20 50 20 50 50 20

Bu Eni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Januari 8 9 8 2 1 4 2 3 4 2
Februari 8 8 8 1 2 4 1 4 3 1
Maret 9 8 9 2 2 4 3 5 5 2
April 8 8 8 2 2 4 1 4 4 1
Mei 9 8 8 2 1 5 2 4 6 2
Juni 8 9 9 1 2 4 1 5 3 2
50 50 50 10 10 25 10 25 25 10
Juli 9 8 8 2 1 4 2 5 5 1
Agustus 8 8 9 1 2 3 2 4 3 2
September 9 8 8 2 2 4 2 3 4 2
Oktober 8 9 9 1 2 4 1 4 5 1
November 8 8 8 2 1 6 2 5 3 2
Desember 8 9 8 2 2 4 1 4 5 2
50 50 50 10 10 25 10 25 25 10
100 100 100 20 20 50 20 50 50 20
 LEMBAR BIMBINGAN UJI KOMPETENSI BIDAN

NAMA : Suberi, Amd.Keb

NIP : 19750518 200604 2 013
JABATAN : Bidan Mahir
INSTANSI : UPT Puskesmas Sarang 1

HARI KONSULTASI TANDA TANGAN

NO TANGGAL
MATERI CATATAN PEMBIMBING PESERTA PEMBIMBING
JAM

Rembang
Mengetahui
Pembimbing Uji Kompetensi Peserta Uji Kompetensi

NGESTI WAHYUNI, SKM SUBERI, Amd.Keb

NIP. 19710502 199003 2 002 NIP. 19750518 200604 2 013
01.04.09 2:11:08
01.04.10 3:11:08
01.04.11 4:11:08
01.04.12 5:11:08
01.04.13 6:11:08
01.04.14 7:11:08
01.04.15 8:11:08
01.04.16 9:11:08
01.04.17 10:11:08
01.04.18 11:11:08
01.04.19 12:11:08
01.04.20 13:11:08
01.04.21 14:11:08
01.04.22 15:11:08
01.04.23 16:11:08
01.04.24 17:11:08
01.04.25 18:11:08
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. H.M. JOKO PARYANTO 1 Nama SUBERI, Amd. Keb.
2 NIP 19770707 200604 1 014 2 NIP 19750518 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. 1 / III b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 1 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 1
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.0020 0.200 100 Pasien 100 12 bulan -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, atau penyakit pada ibu hamil dengan
2 0.0020 0.200 100 Pasien 100 12 bulan -
kolaborasi
3 Melakukan pemberian imunisasi TT Catin 0.0020 0.200 100 Pasien 100 12 bulan -
4 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.0050 0.100 20 Kegiatan 100 12 bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
5 0.0030 0.060 20 Pasien 100 12 bulan -
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.0030 0.150 50 Pasien 100 12 bulan -

7 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 0.0030 0.090 30 Pasien 100 12 bulan -

8 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.0020 0.100 50 Pasien 100 12 bulan -
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent pada kasus dengan penyulit/
9 0.0120 0.600 50 Kegiatan 100 12 bulan -
patologis/ penyakit penyerta
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Implant 0.0060 0.120 20 Pasien 100 12 bulan -

JUMLAH 1.820

Rembang, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H.M. JOKO PARYANTO SUBERI, Amd. Keb.

19770707 200604 1 014 19750518 200604 2 013