SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan persetujuan / penolakan untuk
melakukan tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan
tindakan medis

Kendari, ......................................... 2023

Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan

( ............................................ ) ( ............................................)