PKK Komunitas Juwita Maharani (171440109)

LAPORAN
PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI DESA “S” WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KEC. “S” KABUPATEN BANGKA
MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI

TAHUN AKADEMIK 2020
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PANGKALPINANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
LAPORAN
PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI DESA “S” WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KEC. “S” KABUPATEN BANGKA
Oleh :
Juwita Maharani
NIM 171440109
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL DEPAN

HALAMAN SAMPUL DALAM
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL/GRAFIK
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
BAB II LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Komunitas
BAB III PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Pengkajian
1. Gambaran Umum Kecamatan/Desa Sinarjaya
2. Paparan Hasil Pengumpulan data (grafik, tabel, dll)
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB VI PEMBAHASAN
A. Hasil Tabulasi
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR TABEL/GRAFIK
Tabel/Grafik
1. Daftar Anggota Keluarga
2. Penyakit Yang Paling Sering diderita Keluarga Dalam 6 Bulan Terakhir
3. Rencana Keperawatan
4. Tindakan dan Evaluasi Keperawatan
5. Diagram
LAMPIRAN
Lampiran
1. Satuan Acara Penyuluhan (SAP) Hipertensi
2. Materi Penyuluhan Kesehatan Tentang Hipertensi
3. Dokumentasi
4. Jurnal
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan komunitas merupakan suatu sintesis dari praktik

keperawatan dan praktik kesehatan masyarakat yang diterapkan untuk
meningkatkan serta memelihara kesehatan penduduk. Sasaran dari keperawatan
kesehatan komunitas adalah individu yaitu balita gizi buruk, ibu hamil resiko
tinggi, usia lanjut, penderita penyakit meular. Sasaran keluarga yaitu keluarga
yang termasuk rentan trerhadap masalah kesehatan dan prioritas. Sasaran
kelompok khusus, komnunitas baik yang sehat maupun sakit yang mempunyai
masalah kesehatan atau perawatan.
Perawat kesehatan komunitas merupakan praktik promotif dan
proteksi kesehatan populasi menggunakan pengetahuan keperawatan, sosial dan
ilmu kesehatan masyarakat. Praktik yang dilakukan berfokus pada populasi
dengan tujuan utama promosi kesehatan dan mencegah penyakit serta kecacatan
untuk semua orang melalui kondisi yang diciptakan dimana orang bisa menjadi
sehat.
Perawat kesehatan komunitas bekerja untuk meningkatkan kesehatan
individu, keluarga, komunitas dan populasi melalui fungsi inti dari pengkajian,
jaminan dan kebijakan pengembangan. Fungsi inti diaplikasikan dalam cara
sistematik dan komprehensif. Proses pengkajian meliputi identifikasi kepedulian,
kekuatan dan harapan populasi dan dipandu dengan metode epidemologi.
Jaminan diperoleh melalui regulasi, advokasi pada penyedia layanan kesehatan
profesional lain untuk memenuhi kebutuhan layanan yang dikehendaki populasi,
koordinasi pelayanan komunitas atau ketentuan langsung pelayanan.
Secara spesifik diharapkan individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat mempunyai kemmapuan untuk :
1. Mengidentifikasi masalah kesehatan yang di alami
2. Menetapkan masalah kesehatan dan menprioritaskan masalah tersebut
3. Merumuskan serta memecahkan masalah kesehatan
4. Menanggulangi masalah kesehatan yang mereka hadapi
5. Mengevaluasi sejauh mana pemecahan masalah yang mereka hadapi, yang
akhirnya dapat meningkatkan kemampuan dalam mempelihara kesehatan
secara mandiri
Fokus utama kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan komunitas
adalah meningkatkan pengetahuan dan keterampilan keperawatan, membimbing
dan medidik individu, keluarga, kelompok, masyarakat untuk menanamkan
pengertian, kebiasaan dan perilaku hidup sehat sehingga mampu memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatannya.
Tujuan dari pendidikan kesehatan menurut Undang-Undang
Kesehatan No. 23 tahun 1992 maupun WHO yaitu “meningkatkan kemampuan
masyarakat untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan : baik fisik,
mental dan sosialnya sehingga produktif secara ekonomi maupun secara sosial.
B. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan komunitas.

2. Untuk mengetahui pengkajain dari gambaran umum kecamatan/desa
Sinarjaya.
3. Untuk mengetahui diagnosa, perencanaan, pelaksanaan serta evaluasi dari
hasil pengkajian di desa Sinarjaya.
4. Untuk mengetahui hasil tabulasi dari desa Sinarjaya.
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Komunitas
1. Definisi Keperawatan Komunitas
Keperawatan komunitas atau community health nursing merupakan

praktik untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan masyarakat dengan
menggunakan pengetahuan dari ilmu keperawatan, ilmu sosial dan ilmu
kesehatan masyarakat.
Keperawatan komunitas adalah suatu bentuk pelayanan profesional
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang ditujukan terutama pada
kelompok risiko tinggi untuk meningkatkan status kesehatan komunitas
dengan menekankan upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit
serta tidak mengabaikan kuratif dan rehabilitatif.
Proses keperawatan komunitas merupakan metode asuhan
keperawatan yang bersifat alamiah, sistematis, dinamis, kontiniu, dan
berkesinambungan dalam rangka memecahkan masalah kesehatan klien,
keluarga, kelompok serta masyarakat melalui langkah-langkah seperti
pengkajian, perencenaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan.
2. Tujuan Keperawatan Komunitas
Tujuan keperawatan komunitas adalah sebagai berikut :

a. Promosi kesehatan : promosi kesehatan pada tujuan keperawatan
komunitas ini berarti adalah suatu upaya untuk membantu masyarakat
menjadikan gaya hidup mereka sehat optimal. Kesehatan yang optimal
didefinisikan sebagai keseimbangan kesehatan fisik, emosi, sosial,
spiritual, dan intelektual. Promosi kesehatan tidak sekadar mengubah
gaya hidup, tetapi mempertahankan dan meningkatkan perilaku sehat
adalah tujuan yang akan dicapai pula.
b. Proteksi kesehatan : upaya perlindungan kelompok masyarakat
terhadap terpaparnya suatu penyakit.
c. Pencegahan penyakit dan penyembuhan : pencegahan penyakit
upaya dalam mencegah terjadinya penyakit pada kelompok yang
berisiko, sedangkan penyembuhan adalah upaya yang dilakukan pada
kelompok masyarakat yang telah terkena penyakit. Upaya
penyembuhan bertujuan untuk menyembuhkan kelompok masyarakat
yang sakit dan mencegah terjadinya komplikasi.
3. Sasaran Keperawatan Komunitas
Sasaran keperawatan komunitas adalah individu, keluarga dan

kelompok berisiko tinggi (keluarga atau penduduk di daerah kumuh,
daerah terisolasi, daerah yang tidak terjangkau termasuk kelompok bayi,
balita dan ibu hamil).
4. Model Keperawatan Komunitas
Model keperawatan ini pada hakikatnya mengatur hubungan antara

perawat komunitas dengan klien, yaitu keluarga, kelompok, dan
komunitas. Ada tiga model yang sering digunakan di komunitasm yaitu
sebagai berikut :
a. Model self care menurut Dorothy Orem
Model ini lebih menekankan kepada self care (mandiri) untuk
mempertahankan kehidupan, kesehatan dan kesejahteraan komunitas
dalam keadaan, baik sehat maupun sakit.
b. Model health care system menurut Betty Neuman
Model ini dikembangkan berdasarkan philosophy primary health care
(pelayanan kesehatan utama) yang memandang komunitas sebagai
klien. Kliennya bisa meliputi individu, kelompok, keluarga, komunitas
atau kumpulan agregat lainnya yang dipandang sebagai suatu sistem
terbuka yang memiliki siklus input, proses, output dan feedback sebagai
suatu pola yang dinamis.
c. Model keperawatan komunitas sebagai mitra (community as partner)
menurut Anderson & Mc Farlane
Model komunitas ini sebagai mitra (community as partner) yang
dikembangkan berdasarkan model Neuman dengan pendekatan totalitas
manusia untuk menggambarkan masalah kesehatan yang ada. Model ini
sekaligus menekankan bahwa primary health care (PHC) sebagai
filosofi yang mendasari komunitas untuk turut aktif meningkatkan
kesehatan, mencegah, dan mengatasi masalah melalui upaya
pemberdayaan komunitas dan kemitraan.
5. Proses Pelaksanaan Keperawatan Komunitas
Asuhan keperawatan yang idberikan kepada komunitas atau kelompok
adalah :
a. Pengkajian
1) Pengumpulan data
Hal yang perlu dikaji pada komunitas atau kelompok antara lain :
a) Inti (Care) meliputi : Data demografi kelompok atau komunitas
yang terdiri atas usia yang berisiko, pendidikan,jenis kelamin,
pekerjaan, agama, nilai-nilai, keyakinan, serta riwayat timbulnya
kelompok atau komunitas.
b) Mengkaji 8 subsistem yang mempengaruhi komunitas, antara
lain :
1.) Perumahan, bagaimana penerangannya, sirkulasi,
bagaimana kepadatannya karena dapat menjadi stresor bagi
penduduk
2.) Pendidikan komunitas, apakah ada sarana pendidikan yang
dapat digunakan untuk meningkatkan pengetahuan
masyarakat
3.) Keamanan dan keselamatan, bagaimana keselamatan dan
keamanan tempat tinggal, apakah masyarakat merasa
nyaman atau tidak, apakah sering mengalami stress akibat
keamanan dan keselamatan yang tidak nyaman
4.) Kualiti dan kebijakan pemerintah terkait kesehatan, apakah
cukup menunjang, sehingga memudahkan masyarakat
mendapatkan pelayanan di berbagai bidang termasuk
kesehatan
5.) Pelayanan kesehatan yang tersedia, untuk diteksi dini dan
merawat atau memantau gangguan yang terjadi
6.) Sistem komunikasi, serta komunikasi apa saja yang dapat
dimanfaatkan masyarakat untuk meningkatkan pengetahuan
yang terkait dengan gangguan penyakit
7.) Sistem ekonomi, tingkat sosial ekonomi masyarakat secara
keseluruhan, apakah pendapatan yang terima sesuai dengan
Upah Minimum Registrasi (UMR) atau sebaliknya
8.) Rekreasi, apakah tersedia sarana rekreasi, kapan saja
dibuka, apakah biayanya dapat dijangkau masyarakat
2) Jenis data
Jenis data secara umum dapat diperoleh dari data subjektif dan data
objektif :
a.) Data subjektif : data yang diperoleh dari keluhan atau masalah
yang dirasakan oleh individu, keluarga, dan komunitas, yang
diungkapkan secara langsung melalui lisan.
b.) Data objektif : data yang diperoleh melalui suatu pemeriksaan,
pengamatan dan pengukuran.
3) Sumber data
a) Data primer : data yang dikumpulkan oleh pengkaji
dari individu, keluarga, kelompok, masyarakat berdasarkan hasil
pemeriksaan atau pengkajian.
b) Data sekunder : data yang diperoleh dari sumber lain yang dapat
dipercaya, misalnya kelurahan, catatan riwayat kesehatan pasien
atau medical record.
c) Cara pengumpulan data :
1.) Wawancara : kegiatan timbal balik berupa tanya jawab
2.) Pengamatan : melakukan observasi dengan panca indera
3.) Pemeriksaan fisik : melakukan pemeriksaan pada tubuh
individu
d) Pengelolaan data
1.) Klasifikasi data atau kategorisasi data
2.) Perhitungan presentase cakupan dengan menggunakan telly
3.) Tabulasi data
4.) Interpretasi data
e) Analisa data : kemampuan untuk mengkaitkan data dan
menghubungkan data dengan kemampuan kognitif yang dimiliki
sehingga dapat diketahui tentang kesenjangan atau masalah yang
dihadap oleh masyarakat apakah itu masalah kesehatan atau
masalah keperawatan.
f) Penentuan masalah atau perumusan masalah kesehatan :
berdasarkan analisa data dapat diketahui masalah kesehatan dan
masalah keperawatan yang dihadapi oleh masyarakat sehingga
dapat dirumuskan masalah kesehatan.
g) Prioritas masalah
1.) Keadaan yang mengancam kehidupan
2.) Keadaan yang mengancam kesehatan
3.) Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
Kesehatan diagnosis keperawatan ialah respon individu pada masalah
kesehatan baik yang actual maupun potensial. Diagnosa keperawatan
komunitas akan memberikan gambaran tentang masalah dan status
kesehatan masyarakat baik yang nyata dan yang mungkin terjadi.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan tingkat rekreasi komunitas terhadap
stresor yang ada. Selanjutnya dirumuskan dlalam tiga komponen, yaitu
problem/masalah (P), etiology/penyebab (E), dan symptom atau
manifestasi/data penunjang (S) :
1) Problem : kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal
yang seharusnya terjadi
2) Etiologi : penyebab masalah kesehatan atau keperawatan yang
dapat memberikan arah terhadap intervensi keperawatan
3) Symptom : tanda atau gejala yang tampak menunjang masalah
yang terjadi
c. Perencanaan/Intervensi
Perencanaan keperawatan merupakan penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengatasi masalah sesuai
dengan diagnosis keperawatan yang sudah ditentukan dengan tujuan
terpenuhinya kebutuhan pasien. Perencanaan intervensi yang dapat
dilakukan berkaitan dengan diagnosa keperawatan komunitas yang
muncul diatas adalah :
1) Lakukan pendidikan kesehatan tentang penyakit
2) Lakukan demonstrasi keterampilan cara menangani penyakit
3) Lakukan kerjasama dengan dengan ahli dalam menentukan diet yang
tepat
4) Lakukan olahraga secara rutin
5) Lakukan kerjasama dengan pemerintah atau aparat setempat untuk
memperbaiki lingkungan komunitas
6) Lakukan rujukan ke rumah sakit bila diperlukan
d. Pelaksanaan/Implementai
Pelaksanaan merupakan tahap realisasi dari rencana asuhan
keperawatan yang telah disusun. Dalam pelaksanaannya tindakan
asuhan keperawatan harus bekerjasama dengan anggota tim kesehatan
lain dalam hal melibatkan pihak puskesmas, bidan desa, dan anggota
masyarakat. Perawat bertanggungjawab dalam melaksanakan tindakan
yang telah direncanakan yang bersift, yaitu :
1) Bantuan untuk mengatasi masalah gangguan penyakit
2) Mempertahankan kondisi yang seimbang dalam hal ini perilaku
hidup sehat dan melaksanakan upaya peningkatan kesehatan
3) Mendidik komunitas tentang perilaku sehat untuk mencegah
gangguan penyakit
4) Advocat komunitas yang sekaligus memfasilitasi terpenuhnya
kebutuhan komunitas
e. Penilaian/Evaluasi
Evaluasi memuat keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan membandingkan
antara proses dengan pedoman atau rencana proses tersebut. Sedangkan
keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan tingkat
kemandirian masyarakat dalam perilaku kehidupan sehari-hari dan
tingkat kemajuan masyarakat komunitas dengan tujuan yang sudah
ditentukan atau dirumuskan sebelumnya. Adapun tindakan dalam
melakukan evaluasi adalah :
1) Menilai respon verbal dan nonverbal komunitas setelah dilakukan
intervensi
2) Menilai kemajuan oleh komunitas setelah dilakukan inytervensi
keperawatan
3) Mencatat adanya kasus baru yang dirujuk ke rumah sakit
BAB III
PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Pengkajian
1. Gambaran Umum Kecamatan/Desa Sinarjaya

Gambaran Desa Sinarjaya tidak dapat dicantumkan dikarenakan dari pihak
kantor desa ingin bukti surat dari dosen/kampus yang bersangkutan dalam
melakukan pengambilan data.
2. Paparan Hasil Pengamatan Data
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

KELUARGA (1)
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Painan
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 15-09-1964
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian
Suku/ Bangsa : Indonesia
Alamat : No:-. RT : 004 RW:- Lingkungan Sinarjaya
B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin Klg ma
L P Seha Sakit
t
1. Painan  Suami Islam SMA Buruh Sehat
Harian
2. Ropiania  Isteri Islam IRT Sehat

SD
3. Ready Irgovania  Anak Islan Sehat
Belum
SMP
bekerja
 SMA
Joko Revianto Anak Islam Sehat
4. Buruh
harian
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral 4. Lain-lain
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank

1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air

1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air

1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara

1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Apakah mempunyai kamar mandi/WC di dalam rumah?
1. Ya 2. Tidak
b. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Kamar mandi/ WC 2. Sungai 3. Sembarang 4.
Lain2......
c. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
d. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
e. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar ruma , jarak ...... m
c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,
sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

1. Beli obat bebas 2. Jamu 3. Lain-lain ....
d. Apakah keluarga memiliki jaminan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
e. Jika ya, jaminan kesehatan yang dimiliki :
1. BPJS 2. Asuransi kesehatan lain, sebutkan ......
Jika tidak, alasan .......
f. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
g. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
No Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat
Berobat
1. Ropiania 54 Hipertensi Klinik Dokter

tahun
(Demam berdarah, Batuk pilek, Asma, Malaria, Hipertensi, DM TBC,

Thypoid, . Infeksi menular seksual , Lain-lain, ………..
IV. DATA KESEHATAN IBU

A. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB

1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini

1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..
f. Bila Ya
1. Teratur 2. Tidak teratur
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak
tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui (0 – 2 tahun)

a. Apakah ada ibu menyusui
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya

1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Ibu Bersalin : (umur anak terakhir 1 tahun)
a. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Petugas Kesehatan Sebutkan ............
( ) Dukun terlatih
( ) Dukun Tidak terlatih Lain-lain (sebutkan)
………………………
Alasan bersalin dengan dukun
………………………………………
b. Tempat bersalin :
( ) Sarana Kesehatan Sebutkan : ..........
( ) Rumah
Lain-lain (sebutkan) ………………………
Alasan bersalin di rumah/rumah dukun ……………………….. …
E. Ibu Nifas
a. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
b. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
c. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
d. Tempat pemeriksaan :
( ) RS ( ) PUSKESMAS
( ) Bidan Praktek ( ) POLINDES
bila tidak periksa alasan :
( ) Tidak tahu ( ) YanKes jauh ( ) Tahu Tapi tidak
mau
e. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
bila tidak apa alasannya (sebutkan)
……………………………………………….
V. BAYI, BALITA, REMAJA
A. Bayi (o – 1 tahun)
1. Status gizi
a. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

b. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
( ) Teratur (sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas / Fasilitas kesehatan lain
Bila tidak, Alasan :
( ) tidak tahu ( ) Yankes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu
tapi Tidak mau
Alasan lain...
2. Status imunisasi :
BAYI BCG HB DPT POLIO CAMPA LENGKAP/

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
Bila tidak Lengkap atau tidak imunisasi, alasan :

( ) tidak tahu, ( ) Yankes jauh, ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi Tidak mau Alasan lain...
3. KMS.
a. .Apakah mempunyai KMS ? ( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya, KMS terisi ( ) ya ( ) tidak
Bila Ya , apakah :
d. Dimana Tempat penimbangan :
Bila tidak, Alasannya :
( ) tidak tahu, ( ) Yankes jauh,
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi Tidak mau.
4. Makanan Yang Diberikan kepada bayi
a. Status pemberian ASI: ( ) Masih diberikan, ( ) Tidak

diberikan
Jika tidak, alasan:
( ) tidak tahu ( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi Tidak
mau ( ) ASI Sedikit/ Terhenti ( ) Ibu Menderita suatu
penyakit Alasan lain:
b. Kesesuaian jenis makanan bayi ( MPASI) dengan usia saat
diberikan: ( ) Sesuai ( ) Tidak sesuaI
Jika tidak sesuai, alasan:
( ) Tidak tahu ( ) Kebiasaan/Tradisi setempst
( ) Lain-lain, (sebutkan) .....………………
5. Pemberian Pasi :
( ) Sebelum 6 bulan,alasan …. ………………………… (
) Setelah 6 bulan.
6.Kesan terhadap bayi pada saat pendataan ………………
Status Gizi
( ) Baik ( ) cukup ( ) Kurang
B. Balita ( 1 – 5 tahun)
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain,
sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
C. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah

1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain,
sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit

1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..
VI . USIA LANJUT
j. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih atau 60

tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
k. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
l. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
m. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
n. Penggunaan waktu senggang pada lansia

1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
o. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

1. Tidak ada 2. ada
p. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
q. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
2.
KELUARGA (2)
VI. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Irwan Refianto
Umur : 09-11-1987
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : No ... RT 004 RW ..... Lingkungan Sinarjaya

Kelamin Klg ma
L P Seha Sakit
t
1. Irwan  Suami Isla SMA Kary Seha

Refianto m awan t
Firda Isla IRT Seha

2.  Isteri SMA
Widyatini m t
M. Sultan  Isla Seha

-
3. alfatih Anak m - t
4. M. Irfan  Anak Isla - Seha

m - t
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
VII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
2. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
VIII. KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km

Berobat
1. M. Sultan 3 tahun Batuk Pilek Bidan dan

klinik Dokter
2. M. Irfan 1 tahun Batuk pilek Bidan

IX. DATA KESEHATAN IBU
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

c. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
d. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
e. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
f. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
g. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
h. Tempat pemeriksaan :
mau
f. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
X. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
d. BB : 2,8 Kg, PB : 50 Cm (Waktu lahir)

e. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
f. Apakah bayi sering ditimbang : ( ya ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
( ya ) Teratur (sesuai usia) ( ) Tidak teratur
( ya ) Posyandu ( ) Puskesmas / Fasilitas kesehatan lain
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
a. .Apakah mempunyai KMS ? ( ya ) ya ( ) tidak
b. Bila ya, KMS terisi ( ya ) ya ( ) tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ya ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah :
e. Dimana Tempat penimbangan :
a. Status pemberian ASI: ( ) Masih diberikan, ( ya )

Tidak diberikan
Jika tidak, alasan:
mau ( ya ) ASI Sedikit/ Terhenti ( ) Ibu Menderita suatu
diberikan:
( ya ) Sesuai ( ) Tidak sesuaI
7. Pemberian Pasi :
( ) Sebelum 6 bulan,alasan …. ………………………… ( ya
) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
( ya ) Baik ( ) cukup ( ) Kurang
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya
1. Polio 2. BCG 3. DPT
1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada
KELUARGA (3)
XI. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Oka Sunarji
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 10-10-1987
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : No ... RT 004. RW ..... Lingkungan Sinarjaya

No Nama/ Jenis Hub Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
Umur Kelami Klg ma
n
L P Seha Sakit
t
1. Oka Sunarji  Sua Isla SD Buru Seha

mi m h t
Isteri Isla IRT Seha

2. Dessi Yani  SMP
m t
 Anak
3. Cheri -
Isla Seha
Vonicen -
m t

Shilva Anak -
4. Isla - Seha
Agnesia
m t
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
3. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XIII. KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km

Berobat
1. Cheri 8 tahun Batuk Pilek Klinik

Vonicen Dokter/bidan
2. Shilva 4 tahun Batuk Pilek Klinik

dokter/bidan
XIV.DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

e. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
f. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
i. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
j. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
k. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
l. Tempat pemeriksaan :
mau
g. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
XV. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
g. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

h. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
i. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
Bila Ya , apakah :
f. Dimana Tempat penimbangan :

diberikan
Jika tidak, alasan:
9. Pemberian Pasi :
) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada

KELUARGA (4)
XVI.DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Firmansyah
Umur : 26/10-1993
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

Kelamin Klg ma
L P Seha Sakit
t
1. Firmansyah  Suami Isla SMP Buru Seha

m h t
2. Wulan  Isteri SD
Sepana Isla IRT Seha
m t
Khalifah  -
3. Anak -
sakhi Isla Seha
m t
4. Kayla  Anak Isla - - Seha
Michelle m t
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XVII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
4. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m
2.


1. Ya 2. Tidak
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......

E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, (kandang ayam).
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah , jarak 5 m
c. Kondisi
XVIII.KONDISI KESEHATAN UMUM
sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
Berobat
1. Khalifah 6 tahun Batuk Pilek Bidan/klinik

Dokter
2. Kayla 4 tahun Batuk Pilek Bidan/klinik

Dokter
XIX.DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

g. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
h. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
m. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
n. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
o. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
p. Tempat pemeriksaan :
mau
h. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
XX. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
j. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

k. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
l. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
Bila Ya , apakah :
g. Dimana Tempat penimbangan :

diberikan
Jika tidak, alasan:
11. Pemberian Pasi :

) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada

KELUARGA (5)
XXI.DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Ishak
Umur : 12-08-1961
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

No Nama/ Umur Jenis Hub Agam Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin Klg a
L P Sehat Sakit
1. Ishak  Suami Islam SMP Buruh Sehat
2. Sulawati  Isteri Islam SD IRT Sehat
3. Juwita Anak Islam SMK Mahasi Sehat

Maharani swa
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XXII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
5. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXIII.KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km

Berobat
1. Sulawati 57 Hipertensi Klinik Dokter

tahun
2. Ishak 59 Anemia Klinik Dokter

tahun

XXIV. DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan
i. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
j. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
q. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
r. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
s. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
t. Tempat pemeriksaan :
mau
i. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
XXV. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
m. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

n. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
o. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
Bila Ya , apakah :
h. Dimana Tempat penimbangan :

diberikan
Jika tidak, alasan:

) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. Mahasiswa

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada

KELUARGA (6)
XXVI. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Sakban
Umur : 30-12-1956
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pensiunan Karyawan BUMN

Kelamin Klg a
L P Seha Sakit
t
1. Sakban  Suami Islam SMP Pensiun Seha
an
t
BUMN
IRT Seha
2. Pasti Sutiya  Istri Islam SD
t
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XXVII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
6. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m
2.


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya kandang ayam
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
XXVIII.KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
9. > 5 Km

Berobat
1. Pasti Sutiya 60 th Hipertensi Dokter

praktik
XXIX. DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

k. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
l. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
u. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
v. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
w. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
x. Tempat pemeriksaan :
mau
j. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
XXX. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
p. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)
q. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
r. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
Bila Ya , apakah :
i. Dimana Tempat penimbangan :

diberikan
Jika tidak, alasan:

) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 60 tahun dan 64 tahun.
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada

KELUARGA (7)
XXXI. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Hori Wirpansah
Umur : 21-01-1958
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku/ Bangsa :Indonesia

Kelamin Klg a
L P Sehat Sakit
1. Hori  - Islam SD Buruh Sehat

Wirpansah Harian
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XXXII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
7. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXXIII.KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
10. > 5 Km

Berobat
XXXIV. DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
1. Lengkap (2 k\ali) 2. Tidak lengkap (1 kali)

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

m. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
n. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
y. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
z. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
aa. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
bb. Tempat pemeriksaan :
mau
k. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
XXXV. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
s. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

t. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
u. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
Bila Ya , apakah :
j. Dimana Tempat penimbangan :

diberikan
Jika tidak, alasan:

) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 62 tahun
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada

KELUARGA (8)
XXXVI. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Agun Handika
Umur : 08-08-1992
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma/Strata 1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kelamin Klg a
L P Seha Sakit
t
1. Agun  Suami Islam Diplo Kary Seha

Handika ma/ awan
t
strata swas
1 ta
Seha
2. Rani Haryati  Istri Islam IRT
t
Diplo
ma/
strata
1
Safeya Vania
3. Azzahra  Anak Islam - - Seha
t
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XXXVII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
8. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XXXVIII. KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
11. > 5 Km

Berobat
XXXIX. DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

o. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
p. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
cc. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
dd. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
ee. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
ff. Tempat pemeriksaan :
mau
l. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
XL. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
v. BB : 2,3 Kg, PB : 48 Cm (Waktu lahir)

w. BB : 6,4 Kg, PB : 59 Cm ( Saat pendataan)
x. Apakah bayi sering ditimbang : ( ya ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
a. .Apakah mempunyai KMS ? ( ya ) ya ( ) tidak
b. Bila ya, KMS terisi ( ya ) ya ( ) tidak
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ya ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah :
k. Dimana Tempat penimbangan :
a. Status pemberian ASI: ( ) Masih diberikan, ( ya )

Tidak diberikan
Jika tidak, alasan:
mau ( ya ) ASI Sedikit/ Terhenti ( ) Ibu Menderita suatu
diberikan:
( ya ) Sesuai ( ) Tidak sesuaI

(ya) Sebelum 6 bulan,alasan …. ………………………… ( )
Setelah 6 bulan.
Status Gizi
( ya ) Baik ( ) cukup ( ) Kurang
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi

1. Tidak ada 2. ada

KELUARGA (9)
XLI. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Samsul Bahri
Umur : 11-05-1958
Agama : Islam
Pendidikan : SD

No Nama/ Jenis Hub Agam Pend Pekj Kead Fisik Ket
Umur Kelamin Klg a
L P Sehat Sakit
1. Syamsul  Suami Islam SD Buruh Sehat
Bahri harian
2. Erningsih  Istri Islam SMP IRT Sehat

Saipul
3. Anak Islam SMA Karyaw Sehat
Alpian  an
swasta
Tuti Pelajar
4. Anak Islam SMP Sehat
Melinda 
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XLII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
9. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya kandang ayam
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
XLIII. KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
12. > 5 Km
Berobat
1. Erningsih 51 Hipertensi Klinik

tahun dokter/rumah
sakit

XLIV. DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

q. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
r. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
gg. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
hh. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
ii. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
jj. Tempat pemeriksaan :
mau
m. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
XLV. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
y. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

z. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
aa. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
Bila Ya , apakah :
l. Dimana Tempat penimbangan :

diberikan
Jika tidak, alasan:

) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada

KELUARGA (10)
XLVI. DATA DEMOGRAFI
Nama KK : Erwandi
Umur : 04-04-1960
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh harian

Kelamin Klg a
L P Sehat Sakit
1. Erwandi  Suami Islam SMP Buruh Sehat

harian
2. Sriyani  Istri Islam SMA Sehat
IRT
3. Darmawan Anak Islam SMA - Sehat

 Pelajar
4. Dahlia Fitri Anak Islam SMP Sehat
C. Data Ekonomi
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
1. Ya 2. Tidak
XLVII. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
b. Tipe Rumah
c. Lantai
10. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ada 2. Tidak
B. Sumber Air
1. Dimasak 2. Tidak

1. < 10 m 2. > 10 m
2.


1. Ya 2. Tidak

1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
1. Ya 2. Tidak
Lain2......
E. Kandang Ternak
c. Kondisi
XLVIII. KONDISI KESEHATAN UMUM

sebutkan…….

1. Ya 2. Tidak

1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
13. > 5 Km
Berobat
1. Erwandi 60 Remathoid Klinik dokter

tahun arthritis

XLIX. DATA KESEHATAN IBU

1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
B. Ibu Hamil
1. Tidak 2. Ya
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3

f. Bila Ya
tahu
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya

1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
4. > 12 bulan

s. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Dukun terlatih
………………………
………………………………………
t. Tempat bersalin :
( ) Rumah
E. Ibu Nifas
kk. Ibu Nifas hari ke …………./minggu ke ...
ll. Apakah ibu sudah memeriksakan diri selama nifas ?
( ) ya ( ) Tidak
mm. Bila ya, berapa kali ? ……………….. kali
nn. Tempat pemeriksaan :
mau
n. Apakah ibu menyusui : ( ) Ya, ( ) Tidak .
……………………………………………….
L. BAYI, BALITA, REMAJA
1. Status gizi
bb. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

cc. BB :………Kg, PB :………...Cm ( Saat pendataan)
dd. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya , apakah:
tapi Tidak mau
Alasan lain...

K TDK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4

3. KMS.
Bila Ya , apakah :
m. Dimana Tempat penimbangan :
( ) Tahu, tapi ibu sibuk ( ) Tahu tapi Tidak mau

diberikan
Jika tidak, alasan:

) Setelah 6 bulan.
Status Gizi
1. Tidak 2. Ya
1. Tidak 2. Ya
sebutkan….
1. Tidak 2. Ya

1. Tidak 2. Ya
pada
C. Anak dan Remaja

1. Tidak 2. Ya
1. SD 2. SMP 3. SMA
4. PT

sebutkan…..

4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
VI . USIA LANJUT

tahun)
1. Tidak 2. Ya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi


1. Tidak ada 2. ada
B. Diagnosa Keperawatan
Koping komunitas, kesiapan meningkatkan

C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Keluarga
Umum Khusus
1 Koping komunitas, Setelah dilakukan Setelah melakukan kunjungan 1. Tergetkan sasaran pada kelompok berisiko tinggi dan rentang
kesiapan meningkatkan tindakan 1x30 menit keluarga dapat usia yang akan mendapat manfaat besar dari pendidikan
keperawatan mencapai : kesehatan
2. Identifikasi faktor internal atau eksternal yang dapat
diharapkan warga
1. Penyediaan program meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk berperilaku
mampu melakukan sehat
tindakan yg tepat pendidikan publik tentang
3. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku saat
dalam penyakit kronis ini pada individu, keluarga atau kelompok sasaran
meningkatkan 2. Tingkat partisipasi populasi 4. Bantu individu, keluarga dan masyarakat untuk memperjelas
pengetahuan target dalam program keyakinan dan nilai-nilai kesehatan
mengenai nyeri pengurangan risiko 5. Libatkan individu, keluarga dan kelompok dalam perencanaan
3. Ketersediaan program dan rencana implementasi gaya hidup atau modifikasi
yang diakibatkan
skrining preventif perilaku kesehatan
dari hipertensi
4. Ketersediaan program
pendiidkan manajemen
penyakit kronis sendiri
D. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf dan Nama
13 April Koping komunitas, 1. Tergetkan sasaran pada S : warga mengatakan usia mereka Juwita Maharani
2020 kesiapan meningkatkan kelompok berisiko tinggi dan rata-rata sudah mau masuk usia lansia
rentang usia yang akan mendapat
manfaat besar dari pendidikan O : warga tampak terlihat berusia
kesehatan lansia
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2. Identifikasi faktor internal atau S : warga dapat menyebutkan faktor
eksternal yang dapat
yang dapat meningkatkan hidup sehat
meningkatkan atau mengurangi
motivasi untuk berperilaku sehat
O : warga tamnpak bersemangat
dalam membahas kehidupan yang
lebih sehat
3. Tentukan pengetahuan kesehatan S : warga dapat menyebutkan

dan gaya hidup perilaku saat ini mengenai pengetahuan hidup sehat
pada individu, keluarga atau
kelompok sasaran O : warga tampak senang
P : intevensi dilanjutkan
S : warga kurang memahami arti dari

4. Bantu individu, keluarga dan nilai-nilai kesehatan
masyarakat untuk memperjelas
keyakinan dan nilai-nilai O : warga tampak bingung
kesehatan
A : masalah belum teratasi
5. Libatkan individu, keluarga dan S : warga dan keluarganya sedikit

kelompok dalam perencanaan memahami dalam melaukakn rencana
dan rencana implementasi gaya dan tindakan mengenai penyakit
hidup atau modifikasi perilaku
hipertensi
kesehatan
O : warga dan keluarga tidak tampak
kebingungan
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Hasil Tabulasi
DATA TABULASI
Diagram 1
Provorsi komunitas berdasarkan jenis kelamin pada komunitas di
Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
JENIS KELAMIN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI
48%
52%
Diagram 2
Provorsi komunitas berdasarkan umur pada komunitas di Desa
UMUR
0-5 tahun
5-11 thn
12-16 thn
17-25 thn
26-35 thn
36-45 thn
46-55 thn
56-65 thn
>65 thn
Diagram 3
Provorsi komunitas berdasarkan agama pada komunitas di Desa
AGAMA
ISLAM
KATOLIK
HINDU
BUDHA
100%
Diagram 4
Provorsi komunitas berdasarkan pekerjaan pada komunitas di Desa
PEKERJAAN
10%
14% PNS
NELAYAN
PEDAGANG
WIRASWASTA
WIRAUSAHA
BURUH HARIAN
IRT
33%
PELAJAR
LAIN-LAIN
43%
Diagram 5
Provorsi komunitas berdasarkan penghasilan rata-rata perbulan pada
komunitas di Desa Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung.
PENGHASILAN
10% 10%
< 1 JUTA
1-3 JUTA
>3 JUTA
80%
Diagram 6
Provorsi komunitas berdasarkan kepemilikan tabungan pada komunitas
di Desa Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung.
KEPEMILIKAN TABUNGAN
29%
IYA
TIDAK
71%
Diagram 7
Provorsi komunitas berdasarkan status kepemilikan rumah pada
Bangka Belitung.
KEPEMILIKAN RUMAH
SEWA
NUMPANG
MILIK SENDIRI
100%
Diagram 8
Provorsi komunitas berdasarkan tipe rumah pada komunitas di Desa
TIPE RUMAH
PERMANEN
SEMI
TIDAK PERMANEN
100%
Diagram 9
Provorsi komunitas berdasarkan jenis lantai rumah pada komunitas di
Desa Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung.
JENIS LANTAI
SEMEN
TANAH
TEGEL
50% 50%
Diagram 10
Provorsi komunitas berdasarkan jendela disetiap rumah pada komunitas
di Desa Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka
Belitung.
KEADAAN JENDELA
DIBUKA
DITUTUP
100%
Diagram 11
Provorsi komunitas berdasarkan jarak rumah dengan tetangga pada
Bangka Belitung.
JARAK RUMAH KE TETANGGA
BERSATU
DEKAT
TERPISAH
100%
Diagram 12
Provorsi komunitas berdasarkan pemanfaatan perkarangan rumah pada
Bangka Belitung.
HALAMAN RUMAH
YA
TIDAK
100%
Diagram 13
Provorsi komunitas berdasarkan sumber air untuk masak dan minum
pada komunitas di Desa Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung.
SUMBER AIR MINUM
PAM
SUMUR
AIR MINERAL
AIR PAM DIMASAK
AIR PAM TIDAK DIMASAK
100%
Diagram 14
Provorsi komunitas berdasarkan sumber air mandi atau mencuci pada
Bangka Belitung.
SUMBER AIR MANDI
PAM
SUMUR
SUNGAI
100%
Diagram 15
Provorsi komunitas berdasarkan jarak sumber air dengan septic tank
JARAK SUMBER AIR DENGAN SEPTIC TANK
<10 M
>10 M
100%
Diagram 16
Provorsi komunitas berdasarkan tempat penampungan air sementara
TEMPAT PENAMPUNGAN AIR
Diagram 17
BAK
GENTONG
EMBER
100%
Diagram 17
Provorsi komunitas berdasarkan kondisi tempat penampugan air pada
Bangka Belitung.
KONDISI TEMPAT PENAMPUNGAN
TERBUKA
TERTUTUP
100%
Diagram 18
Provorsi komunitas berdasarkan kondisi air dalam penampungan pada
Bangka Belitung.
KONDISI AIR
BERWARNA
BERBAU
BERASA
TIDAK BERBAU / BERASA
100%
Diagram 19
Provorsi komunitas berdasarkan jentik dalam penampungan air pada
Bangka Belitung.
JENTIK DALAM PENAMPUNGAN
ADA
TIDAK
100%
Diagram 20
Provorsi komunitas berdasarkan tempat membuang sampah pada
Bangka Belitung.
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
SUNGAI
DITIMBUN
DIBAKAR
SEMBARANG TEMPAT
LAIN-LAIN
100%
Diagram 21
Provorsi komunitas berdasarkan jarak pembungan sampah dengan
rumah pada komunitas di Desa Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi
JARAK PEMBUANGAN SAMPAH
<5 M
>5 M
100%
Diagram 22
Provorsi komunitas berdasarkan kepemilikan kamar mandi/WC didalam
rumah pada komunitas di Desa Sinarjaya, Kabupaten Bangka, Provinsi
KAMAR MANDI/WC DIDALAM RUMAH
ADA
TIDAK
100%
Diagram 23
Provorsi komunitas berdasarkan kebiasaan keluarga BAB dan BAK
KEBIASAAN BAB/BAK
SUNGAI
KAMAR MANDI/WC
SEMBARANG
100%
Diagram 24
Provorsi komunitas berdasarkan jenis jamban yang digunakan pada
Bangka Belitung.
JENIS JAMBAN
CEMPLUNG
PLESENGAN
LEHER ANGSA
100%
Diagram 25
Provorsi komunitas berdasarkan pembuangan air limbah pada
Bangka Belitung.
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
LANCAR
TERSUMABAT
100%
Diagram 26
Provorsi komunitas berdasarkan kepemilikan kandang ternak pada
Bangka Belitung.
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
30%
ADA
TIDAK
70%
Diagram 27
Provorsi komunitas berdasarkan kondisi kandang ternak pada
Bangka Belitung.
KONDISI KANDANG TERNAK
TERAWAT
TIDAK TERAWAT
100%
Diagram 28
Provorsi komunitas berdasarkan saranan kesehatan terdekat pada
Bangka Belitung.
SARANA PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
DOKTER/BIDAN/PERAWAT
100%
1. Rencana Kerja Planning Of Action (POA) RT 004 Desa Sinarjaya
Tujuan Waktu/ Sumber PJ dan

No Masalah
Pendek Panjang
Rencana Metode Sasaran
Tempat Dana Pelaksana
1. Koping 1. Meningkatnya Untuk 1. Tergetkan sasaran pada Hari Musyawarah Warga RT Mahasiswa Mahasiswa
kelompok berisiko tinggi dan
komunitas, pengetahuan meminimalisir Senin/13
rentang usia yang akan Masyarat 004 Desa
keisapan warga tentang resiko terjadiny mendapat manfaat besar dari April 2020
pendidikan kesehatan Desa, Sinarjaya
meningkatkan penyakit apenyakit di rumah
2. Identifikasi faktor internal atau
hipertensi hipertensi eksternal yang dapat warga Desa
ceramah dan
meningkatkan atau mengurangi diskusi
2. Terlaksananya Sinarjaya
motivasi untuk berperilaku
dukungan sehat
3. Tentukan pengetahuan
warga dan
kesehatan dan gaya hidup
keluarga untuk perilaku saat ini pada individu,
keluarga atau kelompok sasaran
dapat
4. Bantu individu, keluarga dan
merencakan dan masyarakat untuk memperjelas
keyakinan dan nilai-nilai
melakukan
kesehatan
tindakan dalam 5. Libatkan individu, keluarga dan
kelompok dalam perencanaan
kehidupan yang
dan rencana implementasi gaya
sehat hidup atau modifikasi perilaku
kesehatan
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Keperawatan komunitas adalah suatu bentuk pelayanan
profesional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang ditujukan terutama
pada kelompok risiko tinggi untuk meningkatkan status kesehatan
komunitas dengan menekankan upaya peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit serta tidak mengabaikan kuratif dan rehabilitatif. Proses
keperawatan komunitas merupakan metode asuhan keperawatan yang
bersifat alamiah, sistematis, dinamis, kontiniu, dan berkesinambungan
dalam rangka memecahkan masalah kesehatan klien, keluarga, kelompok
serta masyarakat melalui langkah-langkah seperti pengkajian, perencenaan,
implementasi, dan evaluasi keperawatan.
Tujuan keperawatan komunitas adalah sebagai berikut : promosi
kesehatan, proteksi kesehatan, dan pencegahan penyakit dan penyembuhan.
Sasaran keperawatan komunitas adalah individu, keluarga dan kelompok
berisiko tinggi (keluarga atau penduduk di daerah kumuh, daerah terisolasi,
daerah yang tidak terjangkau termasuk kelompok bayi, balita dan ibu
hamil). Model keperawatan ini pada hakikatnya mengatur hubungan antara
perawat komunitas dengan klien, yaitu keluarga, kelompok, dan komunitas.
Ada tiga model yang sering digunakan di komunitasm yaitu sebagai
berikut : Model self care menurut Dorothy Orem, Model health care system
menurut Betty Neuman dan Model keperawatan komunitas sebagai mitra
(community as partner) menurut Anderson & Mc Farlane.
Asuhan keperawatan yang idberikan kepada komunitas atau
kelompok adalah : pengkajian, diagnosa, intervensi, implemenatsi dan
evaluasi.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan yang sudah dibahas di dalam laporan
ini, maka saran yang dapat disampaikan adalah ada baiknya kalau para
mahasiswa/i membaca dan mepelajari mengenai keperawatan komunitas
lebih detail dan juga memahami dalam melakukan pengkajian sampai
dengan menegakkan diagnosa dengan baik dan membneri tindakan sesuai
kebutuhan kliennya di lingkup keperawatan komunitas.
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. (2016). Nursing Interventions

Classifiication (NIC). Singapore : Elsevier.
Damayanti. 2019. Optimalisasi Tugas Perawatan Kesehatan Oleh Keluarga

Sebagai Upaya Meningkatkan Kesehatan Penderita Hipertensi Di
Kelurahan Simpang Tiga Sipin (online),
(http://jak.stikba.ac.id/index.php/jak/article/view/63 diakses pada tanggal
11 April 2020)
H Efendi. (2017). Dukungan Keluarga dalam Manajemen Penyakit Hipertensi,
(online),
(https://juke.kedokteran.ac.id/index.php/majority/article/download/
1527/1485 diakses pada tanggal 12 April 2020).
Mardiana. (2019). Penerapan Asuhan Keperawatan Komunitas Pada Penderita
Hipertensi di Wilayah Kerja Puskesmas Petaling Kecamatan Mendo
Barat. (online),
(http://jurnal.akperangkalpinang.ac.id/index.php/ejkp/article/view/36
diakses pada tanggal 11 April 2020).
Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. (2016). Nursing Outcomes Classification

(NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Singapore : Elsevier.
PD Instruksional. (2017). Keperawatan Keluarga dan Komunitas Komprehensi,
(online),
(http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/
Keperawatan-Keluarga-dan-Komunitas-Komprehensi.pdf diakses pada
tanggal 10 April 2020).
SK Jaji. online), (http://repository.ut.ac.id/2565/1/Fisip201231.pdf diakses pada
(online), (http://eprints.umm.ac.id/51995/4/BAB%2520II.pdf diakses pada
(online), (http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37097/4/Chapter
diakses pada tanggal 10 April 2020 )
Lampiran
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

HIPERTENSI
Pokok Bahasan : Hipertensi
Hari/Tanggal : Senin/ 13 April 2020
Waktu/Jam : 30 menit/15.00-15.30 WIB
Sasaran : Warga Desa Sinarjaya
Tempat : Rumah Warga
A. Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan penyuluhan kesehatan selama 30 menit pada keluarga dan
klien diharapkan keluarga dan klien mampu melakukan tindakan perawatan
dan pencegahan hipertensi.
B. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah diberikan penyuluhan tentang hipertensi pada keluarga dan klien
diharapkan keluarga mampu :
1. Menyebutkan pengertian Hipertensi
2. Menyebutkan faktor resiko Hipertensi
3. Menyebutkan cara pencegahan hipertensi dengan mengatur pola makan
4. Menyebutkan cara pengendalikan hipertensi dengan PATUH
5. Menyebutkan pertolongan pertama pada penderita Hipertensi
C. Materi (Uraian terlampir)
1. Pengertian Hipertensi
2. Faktor resiko Hipertensi
3. Cara pencegahan hipertensi dengan mengatur pola makan
4. Cara mengendalikan hipertensi dengan patuh
5. Komplikasi hipertensi
D. Strategi Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Metode Media waktu
1 Pendahuluan : Ceramah Lisan 5 menit

a. Memberi salam
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan
d. Kontrak waktu
2 Pelaksanaan Ceramah Leaflet 20 menit
a. Menjelaskan pengertian Diskusi
Hipertensi Tanya
b. Menjelaskan faktor resiko jawab
Hipertensi
c. Menjelaskan cara pencegahan
hipertensi dengan mengatur
pola makan
d. Menjelaskan cara
mengendalikan hipertensi
dengan patuh
e. komplikasi hipertensi
3 Penutup Ceramah Lisan 5 menit
a. Memberikan kesempatan
pada lansia untu bertanya
b. Menyampaikan kesimpulan
materi
c. Memberi evaluasi secara lisan
d. Memberi salam
E. Evaluasi (Terlampir)
1. Bentuk : Langsung
2. Jenis pertanyaan : Lisan
3. Jumlah pertanyaan : 2 pertanyaan
4. Waktu : 5 menit
MATERI PENYULUHAN KESEHATAN
TENTANG HIPERTENSI
A. PENGERTIAN
Hipertensi lebih dikenal dengan istilah penyakit tekanan darah

tinggi.batas tekana darah yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
menentukan normal atau tidaknya tekanan darah adalah tekanan sistolik dan
diastolik. peningkatan tekanan darah secara menetap > 140/90 mmHg.
B. FAKTOR RESIKO HIPERTENSI
1. Keturunan
2. Gaya hidup yang tidak sehat
a. Diet yang tidak sehat (kurang buah dan sayuran, tinggi lemak jenuh,
tinggi kolesterol,tinggi garam dan gula).
b. Kurang aktivitas fisik/olahraga
c. Kegemukan / Obesitas
d. Alkohol
e. Stress
f. Merokok
3. Sekitar 5 – 10 % berhubungan dengan penyakit ginjal, 1 – 2
%berhubungan dengan kelainan hormon atau pemakaian obat tertentu
(Pil KB).
C. PENCEGAHAN HIPERTENSI
Mengurangi dan memodifikasi faktor resiko dengan :

1. Tidak merokok
2. Olahraga / aktivitas fisik secara teratur
3. Pola makanan sehat dan seimbang
Batasan konsumsi garam untuk Hipertensi
a. Hipertensi ringan : ½ sendok teh perhari
b. Hipertensi sedang : ¼ sendok teh perhari
c. Hipertensi berat : Tanpa garam
4. Melakukan kesehatan secara rutin
D. CARA PENGENDALIAN HIPERTENSI
Pola hidup sehat yang dianjurkan untuk mencegah dan mengontrol

hipertensi adalah :
1. Gizi seimbang dan pembatasan gula, garam, dan lemak.
2. Mempertahankan berat badan dan lingkar pinggang ideal
3. Gaya hidup aktif atau olahraga teratur
4. Tidak merokok
5. Membatasi komsumsi akohol
6. Hindari stress
E. KOMPLIKASI HIPERTENSI
1. Aterosklerosis.
Tekanan darah tinggi yang memicu pengerasan arteri, yang kemusian
disertai dengan penimbunan lemak di dinding pembuluh darah. Kondisi
ini disebut aterosklerosis. Aterosklerosis ini dapat menimbulkan serangan
jantung, stroke, dan penyakit arteri parifer.
2. Kehilangan penglihatan.
Kondisi ini terjadi karena penebalan dan penyempitan pembuluh darah di
mata.
3. Terbentuk aneurisma.
Tingginya tekanan darah bias memicu pembuluh darah melemah dan
melebar. Jika kondisi ini terus berlanjut, pembuluh darah biasa pecah dan
menyebabkan kematian
4. Gagal ginjal.
Tekanan darah ini biasa memicu penyempitan pembuluh darah di ginjal.
5. Gagal jantung
Tingginya tekanan darah membuat jantung bekerja lebih keras
memompa darah ke seluruh tubuh.
6. Demensial vaskuler.
Hipertensi bias menyebabkan gangguan pada aliran darah ke otak .
Sumber
Aris. (2007) Mayo Clinic Hipertensi, Mengatasi Tekanan Darah Tinggi. Jakarta :
PT Intisari Mediatam.
Keleher, H., MacDougall, C., & Murphy, B. (2007). Understanding Health
Promotion. Victoria, Australia : Oxford University Press.
Notoadmodjo, Sukidjo. (2007). Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni. Renika
Cipta : Jakarta.
DOKUMENTASI

PKK Komunitas Juwita Maharani (171440109)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKK Komunitas Juwita Maharani (171440109)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKK Komunitas Juwita Maharani (171440109)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER VI

HALAMAN SAMPUL DEPAN

Keperawatan komunitas merupakan suatu sintesis dari praktik

1. Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan komunitas.

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Komunitas

1. Definisi Keperawatan Komunitas

Keperawatan komunitas atau community health nursing merupakan

Tujuan keperawatan komunitas adalah sebagai berikut :

Sasaran keperawatan komunitas adalah individu, keluarga dan

Model keperawatan ini pada hakikatnya mengatur hubungan antara

PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Gambaran Umum Kecamatan/Desa Sinarjaya

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

B. Daftar Anggota Keluarga

1. Painan  Suami Islam SMA Buruh Sehat

2. Ropiania  Isteri Islam IRT Sehat

d. Jarak sumber air dengan septic tank

f. Kondisi tempat penampungan air

h. Ada jentik dalam penampungan air

b. Penampungan sampah sementara

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

f. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

1. Ropiania 54 Hipertensi Klinik Dokter

(Demam berdarah, Batuk pilek, Asma, Malaria, Hipertensi, DM TBC,

IV. DATA KESEHATAN IBU

b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB

d. Berapa usia bumil saat ini

C. Ibu Menyusui (0 – 2 tahun)

d. Bila Tidak, alasannya

a. BB :………Kg, PB :………...Cm (Waktu lahir)

BAYI BCG HB DPT POLIO CAMPA LENGKAP/

Bila tidak Lengkap atau tidak imunisasi, alasan :

a. Status pemberian ASI: ( ) Masih diberikan, ( ) Tidak

( ) Baik ( ) cukup ( ) Kurang

C. Anak dan Remaja

d. Kegiatan anak di luar sekolah

e. Apakah ada anak yang menderita penyakit

j. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih atau 60

n. Penggunaan waktu senggang pada lansia

o. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara

B. Daftar Anggota Keluarga

1. Irwan  Suami Isla SMA Kary Seha

Firda Isla IRT Seha

M. Sultan  Isla Seha

4. M. Irfan  Anak Isla - Seha

d. Jarak sumber air dengan septic tank

f. Kondisi tempat penampungan air

h. Ada jentik dalam penampungan air

b. Penampungan sampah sementara

b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit

c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

f. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga

No Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat

1. M. Sultan 3 tahun Batuk Pilek Bidan dan

2. M. Irfan 1 tahun Batuk pilek Bidan