LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALINAN NORMAL PADA IBU

DISUSUN OLEH:

Cherina Ayu NIM: P05120321006

Ledyah Citrah NIM: P05120321023
Meta Anggraini NIM: P05120321027
Muhammad Fachri NIM: P05120321028
Putri Amelias N.S NIM: P05120321033
Wulan Dari NIM: P05120321047

Pembimbing Akademik

Ns. Khelly Annuril,M.Kep.Sp,Kep Mat

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022/2023
A. KONSEP DASAR KEHAMILAN PADA REMAJA
1. DEFENISI
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tapa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin (Prawirohardjo, 2006).

2. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone

progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot polos
rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his
bila progesterone turun.

b. Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan

kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

c. Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
 e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.

3. PATOFISIOLOGI

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat

menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan
progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala
bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR.
Penipisan BR menyebabkan pembukaan serviks

Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament,
descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi
eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga
terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya
akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit,
kemudian akan berkontraksi lagi.

Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding

menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir
sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko
tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron
akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi
dimulai.

4. MANIFESTASI KLINIS
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam
tanda persalinan:
 Tanda persalinan asli (true labor)
 Tanda persalinan palsu (false labor)

1) Tanda persalianan asli(true labor)

a) Kontraksi
• Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama,
dan dalam waktu yang semakin berdekatan
• Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
• Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah
abdomen.
b) Serviks
• Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai
dengan adanya perdarahan)
•. Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan
vagina.
c) Janin
• Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering
disebut "lightening/dropping").
Readaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saal yang
bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian
presentasi janin kearah rongga pelvis).
• Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering
disebut "lightening/dropping").
Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada saat yang
bersamaan kandung kemih
akan tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin kearah rongga
pelvis).

2) Tanda persalinan palsu (false labor)

a) Kontraksi
• Teriadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
• Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
 • Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b) Serviks
• Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya
perdarahan

• Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa

pemeriksan vagina

c) Janin
• Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.

Tanda persalinan sudah dekat

a. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi

penurunan fundus uteri karena kenala bayi sudah masuk pintu atas
panggul yang disebabkan:
• Kontraksi Braxton Hicks
• Ketegangan dinding perut
• Gaya berat ianin dimana kepala ke arah bawah
b. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
• Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
• Dibagian bawah terasa sesak
• Terjadi kesulitan saat berjalan
• Sering miksi (beser kencing)
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan
sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena
perubahan keseimbangan estrogen , progesteron dan memberikan
kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil. Pengeluaran
estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan
(palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah. datangnya tidak teratur,
tidak da perubahan pada serviks. durasinga pendek, tidak bertambah bila
beraktifitas.
 Tanda persalinan lainnya

1. Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:

• Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

• Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar

• Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

• Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.

2. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:

• Pondataran dan pembukaan

• Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

• Terjadi perdarahan kurena kapiler pembuluh darah pecah.

3. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

5. FAKTOR PERSALINAN
a. PASSAGE (JALAN LAHIR)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat
melalui jalan lahir tapa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal.
Passage terdiri dari :
1) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul):
a) Os. Coxae:
a. Os illium
b. Os. Ischium
c. Os. Pubis
b) Os. Sacrum = promotorium
c) Os. Coccygis
 2) Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

Pintu Panggul
1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis.
2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet
3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.
Bidang-bidang:
1) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis
dan promontorium
2) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.
3) Bidang Hodge III: sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan
kiri.
4) Bidang Hodge IV: sejajar Hodge I, Il dan Ill setinggi os coccygis

b. POWER

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his
atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga
primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim.

Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari:

1) His (kontraksi otot uterus)

Adalah kontraksi uterus karena tot - otot polos rahim bekeria dengan
baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot - otot rahim menguncup
sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri meniadi lebih kecil
serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan
serviks.

2) kontraksi otot-otot dinding perut

3) kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum.
 Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
1) kontraksi simetris
2) fundus dominan
3) relaksasi
4) involuntir : terjadi di luar kehendak
5) intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) terasa sakit
7) terkoordinasi
8) kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Perubahan-perubahan akibat his :

1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan
hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan
serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi)
2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim.
3) Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
4) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka
timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan
kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.
His palsu
adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung
kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa
hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat
merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan
sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun
mental.

c. PASSANGER

Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge

utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang
paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat
mempengaruhi jalan persalinan.
 Kelainan - kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun
anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan
kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.

d. PSIKIS (PSIKOLOGIS)

Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-
benar teriadi realitas "kewanitaan sejati" yaitu munculnya rasa bangga bias
melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu " keadaan yang
belum pasti " sekarang menjadi hal yang nyata

e. PENOLONG

Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi
dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses
tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi
proses persalinan

f. Kala persalinan
1) Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.

Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :

a) Fase laten

Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan

berlangsung 2 jam, cepat meniadi 9 cm.

b) Fase aktif

Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :

 1. periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm

2. periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam , menjadi 9 cm

3. periode deselerasi berlangsung lambat dalam 2 jam , menjadi 10cm

Akhir kala 1 servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat
tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin
turun ke pelvis.

2) Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turn dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada
otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena
tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus
membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
dilkuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam.

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :

a. Penurunan kepala.
b. Fleksi.
c. Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
d. Ekstensi.
e. Ekspulsi.
f. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
3) Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit,
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh
proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4) Kala IV

Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati

keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.
Tugas uterus in dapat dibantu dengan obat-obatan.
 6. PATHWAY

Kehamilan (37-24 minggu)

Tanda-tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Partus Pelepasan Plasenta Post

Uterus Partun

Nyeri Partus Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kerja Jantung↑ Defisit Volume Resiko Infeksi

Cairan

Kelelahan (O2↓)

Gangguan Respirasi
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar
DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

8. PENATALAKSANAAN

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk

penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:

a. Kaji kondisi fisik klien

b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature.
9. PERSIAPAN PERSALINAN
a. Ibu:
1) Gurita, 3 buah
2) Baju tidur, 3 buah
3) Underware secukupnya
4) Handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigi
5) Pembalut khusus, 1 bungkus
6) Under pad (dapat dibeli di apotik), 3 lembar
b. Bayi:
1) Popok dan gurita bayi, 1-2 buah
2) Baju bayi, 1-2 buah
3) Diaper (popok sekali pakai) khusus new baby born, 1-2 buah
4) Selimut,topi dan kaos kaki bayi
5) Perlengkapan Resusitasi bayi baru lahir
c. Penolong :
1) Memakai APD, terdiri dari: Sarung Tangan steril, Masker, Alas kaki,
celemek
2) Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan
Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan
berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan atau
penerangan yang cukup. Tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain
penutup yang bersih, kain tebal, dan pelapis anti bocor. Ruangan harus
hangat (tetapi jangan pamas). harus rersedia meja atau permukaan yang
bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien yang meliputi nama, jenis kelamin,
pendidikan, agama, pekerjaan, status perkawinan, suku, alamat, tanggal
massuk RS.

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Masalalu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
e. Genogram
f. Riwayat kebiasaan sehari-hari
1) Nutrisi
2) Eliminasi (BAB, BAK)
3) Personal Hygiene
4) Aktivitas
5) Istirahat dan tidur

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Riwayat Psikologis
b. Riwayat Sosial
c. Riwayat Spiritual

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
b. Tingkat kesadaran:
c. Ekspresi:
d. Penampilan:
e. Tanda-tanda vital
f. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
- Inspeksi: amati jumlah rambut, distribusi, tekstur, dan kebersihan.
 - Palpasi: apakah terdappat lesi, dan nyeri tekan
2) Wajah
- Inspeksi :warna dan lesi
3) Mata
- Inspeksi :kelopak mata, konjungtiva, sclera, reaksi pupil, alis
4) Telinga
- Inspeksi: lihat struktur luar dan bagian dalam telinga.
5) Hidung
- Inspeksi :apakah pasien bernapas dengan cuping hidung, sinus, dan
adanya septum
6) Mulut
- Inspeksi : lihat warna bibir,gigi,eksudat pada paring, warna dan
pergerakan lidah
7) Leher
- Inspeksi: lihat kesimetrisan leher
- Palpasi: apakah ada pembesaran vena jugularis, deviasi trakea dan
tiroid
8) Dada dan paru-paru
- inspeksi :bentuk, irama, dan kedalaman
- Palpasi : hematum dan ekspansi thoraks
- Perkusi
- auskultasi
9) Jantung
- Palpasi
- auskultasi
10) Abdomen
- inspeksi :warna, dan kesimetrisan
- auskultasi :bunyi bising usus
- Perkusi: batas hepar dan lambung
- Palpasi : setiap kuadran
11) Ekstremitas
- Inspeksi :gaya berjalan
12) Genetalia
- Inspeksi :distribusi rambut pubis, bentuk, secret, dan lesi
 13) Anus
- Inspeksi: scar, lesi, jamus, bengkak

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan urine protein (Albumin)
2) Pemeriksaan urin gula
3) Pemeriksaan darah
b. Ultrasonografi (USG)
c. Stetoskop Monokuler
d. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)

6. Diagnosa Keperawatan
a. Kala I
1) Nyeri Akut
b. Kala II
1) Gangguan Respirasi
c. Kala III
1) Defisit Volume Cairan
d. Kala IV
1) Resiko Perdarahan
2) Resiko Infeksi
7. Intervensi Keperawatan
a. Kala I

No Diagnosa Perencanaan Rasional

keperawatan Tujuan/kriteria Rencana tindakan
hasil
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri Observasi
agen pencedera intervensi Observasi 1. mengidentifikasi
fisiologis keperawatan 3x24 1. Identifikasi lokasi,
jam maka tingkat lokasi, karakteristik,
Gejala & Tanda nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
Mayor: dengan kriteria durasi, kualitas,
Ds: 1. Mengeluh hasil : frekuensi, intensitas nyeri
nyeri Keluhan nyeri kualitas, 2. Mengidentifikasi
Do: menurun (5) intensitas nyeri skala nyeri
1. Tampak meringis Meringis 2. Identifikasi 3. Mengidentifikasi
2. Bersikap menurun (5) skala nyeri respon nyeri non
protektif (mis. Sikap protektif 3. Identifikasi verbal
waspada, posisi menurun (5) respon nyeri 4. Mengidentifikasi
menghindari Gelisah menurun non verbal faktor yang
nyeri) (5) 4. Identifikasi memperberat dan
3. Gelisah Kesulitan tidur faktor yang memperingan
4. Frekuensi nadi menurun (5) memperberat nyeri
meningkat Menarik diri dan 5. Mengidentifikasi
5. Sulit tidur menurun (5) memperingan pengetahuan dan
Berfokus pada nyeri keyakinan
Gejala & Tanda diri sendiri 5. Identifikasi tentang nyeri
Minor: menurun (5) pengetahuan 6. Mengidentifikasi
Ds: Tidak Tersedia Diaforesis dan keyakinan pengaruh budaya
Do: menurun (5) tentang nyeri terhadap respon
1. Tekanan darah Perasaan depresi 6. Identifikasi nyeri
meningkat tertekan menurun pengaruh 7. Mengidentifikasi
2. Pola napas (5) budaya terhadap pengaruh nyeri
berubah Perasaan takut respon nyeri pada kualitas
3. Nafsu makan mengalami cedera 7. Identifikasi hidup
berubah berulang menurun pengaruh nyeri 8. Memonitor
4. Proses berfikir (5) pada kualitas keberhasilan
terganggu Anoreksia hidup terapi
5. Menarik diri menurun (5) 8. Monitor komplementer
6. Berfokus pada Perineum terasa keberhasilan yang sudah
diri sendiri tertekan menurun terapi diberikan
7. Diaforesis (5) komplementer 9. Memonitor efek
Uterus teraba yang sudah samping
membulat diberikan penggunaan
menurun (5) 9. Monitor efek analgetik
Ketegangan otot samping Terapeutik
menurun (5) penggunaan 1. Memberikan
Pupil dilatasi analgetik teknik
menurun (5) Terapeutik nonfarmakologis
Muntah menurun 1. Berikan teknik untuk
(5) nonfarmakologi mengurangi rasa
Mual menurun (5) s untuk nyeri (mis.
Frekuensi nadi mengurangi rasa TENS, hipnosis,
membaik(5) nyeri (mis. akupresure, terapi
Pola napas TENS, hipnosis, musik,
membaik(5) akupresure, biofeedback,
Tekanan darah terapi musik, terapi pijat,
membaik (5) biofeedback, aromaterapi,
Proses berpikir terapi pijat, teknik imajinasi
membaik(5) aromaterapi, terbimbing,
Fokus teknik imajinasi kompres hangat
membaik(5) terbimbing, atau dingin, terapi
Fungsi berkemih kompres hangat bermain)
membaik(5) atau dingin, 2. Mengontrol
Perilaku terapi bermain) lingkungan yang
membaik(5) 2. Kontrol memperberat rasa
Nafsu makan lingkungan nyeri (mis. suhu
membaik(5) yang ruangan,
Pola fikir memperberat pencahayaan,
membaik(5) rasa nyeri (mis. kebisingan)
suhu ruangan, 3. Memfasilitasi
pencahayaan, istirahat dan tidur
kebisingan) 4. Mempertimbangk
3. Fasilitasi an jenis dan
istirahat dan sumber nyeri
tidur dalam pemilihan
4. Pertimbangkan strategi
jenis dan meredakan nyeri
sumber nyeri Edukasi
dalam 1. Menjelaskan
 pemilihan penyebab periode
strategi dan pemicu nyeri
meredakan 2. Memjelaskan
nyeri strategi
Edukasi meredakan nyeri
1. Jelaskan 3. Menganjurkan
penyebab memonitor nyeri
periode dan secara mandiri
pemicu nyeri 4. Menganjurkan
2. Jelaskan strategi menggunakan
meredakan analgetik secara
nyeri tepat
3. Anjurkan 5. Menganjurkan
memonitor teknik
nyeri secara nonfarmakologis
mandiri untuk
4. Anjurkan mengurangi rasa
menggunakan nyeri
analgetik secara Kolaborasi
tepat 1. Mengkolaborasik
5. Ajarkan teknik an pemberian
nonfarmakologi analgetik, jika
s untuk perlu
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

b. Kala II
No Diagnosa keperawatan Perencanaan Rasional
Tujuan/kriteria Rencana tindakan
hasil
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan Observasi
b/d intervensi nafas 1. Memonitor
keperawatan 3x24 Observasi pola napas
Gejala & Tanda Mayor: jam maka pola 1. Monitor pola (frekuensi,
Ds: Dispnea nafas membaik napas kedalaman,
Do: demgam kriteria (frekuensi, usaha napas)
a. Penggunaan otot hasil : kedalaman, 2. Memonitor
bantu pernapasan Ventilasi semenit usaha napas) bunyi napas
b. Fase ekspirasi meningkat (5) 2. Monitor bunyi tambahan
memanjang Kapasitas vital napas tambahan (mis.
c. Pola napas abnormal meningkat (5) (mis. gurgiling, gurgiling,
(mis. takipnea, Diameter thoraks mengi, mengi,
bradipnea, anterior-posterior wheezing, wheezing,
hiperventilasi, meningkat (5) ronkhi kering) ronkhi kering)
kussmaul, cheyne- Tekanan ekspirasi 3. Monitor sputum 3. Memonitor
stokes) meningkat (5) (jumlah, warna, sputum
Tekanan inspirasi aroma) (jumlah,
Gejala & Tanda Minor: meningkat (5) Terapeutik warna, aroma)
Ds: ortopnea Dispnea 1. Pertahanan Terapeutik
Do: menurun(5) kepatenan jalan 1. Mempertahana
1. Pernapasan pursed- Penggunaan otot napas dengan n kepatenan
lip bantu napas head-tift dan jalan napas
2. Pernapasan cuping menurun(5) chin-lift (jaw- dengan head-
hidung Pemanjang fase thrust jika tift dan chin-
3. Diameter thoraks ekspirasi menurun curiga trauma lift (jaw-thrust
anterior-posterior (5) servikal) jika curiga
meningkat Otopnea 2. Posisikan Semi- trauma
4. Ventilasi semenit menurun(5) Fowler atau servikal)
menurun Penapasan Fowler 2. Memposisikan
5. Kapasitas vital pursed-lip 3. Berikan Semi-Fowler
menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun(5) minuman atau Fowler
menurun pernapasan hangat 3. Memberikan
7. Tekanan inspirasi cuping hidung 4. Lakukan minuman
menurun menurun (5) fisioterapi dada, hangat
8. Ekskursi dada Frekuensi napas jika perlu 4. Melakukan
berubah membaik(5) 5. Lakukan fisioterapi
Kedalaman napas penghisapan dada, jika
membaik(5) lendir kurang perlu
Ekskursi dada dari 15 detik 5. Melakukan
membaik(5) 6. Lakukan penghisapan
hiperoksigenasi lendir kurang
sebelum dari 15 detik
penghisapan 6. Melakukan
endotrakeal hiperoksigenas
7. Keluarkan i sebelum
sumbatan benda penghisapan
padat dengan endotrakeal
proses McGill 7. Mengeluarkan
8. Berikan sumbatan
Oksigen, Jika benda padat
perlu dengan proses
Edukasi McGill
1. Anjurkan 8. Memberikan
asupan cairan Oksigen, Jika
2000 ml/hari, perlu
Jika tidak Edukasi
komtraindikas 1. Menganjurkan
2. Ajarkan teknik asupan cairan
batuk efektif 2000 ml/hari,
Kolaborasi Jika tidak
1. Kolaborasi komtraindikas
pemberian 2. Mengajarkan
bronkodilator, teknik batuk
ekspektoran, efektif
 mukolitik, Jika Kolaborasi
perlu 1. Mengkolabora
sikan
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, Jika
perlu

c. Kala III

No Diagnosa Perencanaan Rasional

keperawatan Tujuan/kriteria Rencana tindakan
hasil
1 Hipervolemia b/d Setelah dilakukan Manajemen cairan Observasi
intervensi Observasi 1. Memeriksa tanda
Gejala & Tanda keperawatan 3x24 1. Periksa tanda dan gejala
Mayor: jam maka dan gejala hipervolemia
Ds: keseimbangan hipervolemia (mis. ortopnea,
1. Ortopnea cairan meningkat (mis. ortopnea, dispnea,
2. Dispnea dengan kriteria dispnea, JVP/CVP
3. Paroxysmal hasil : JVP/CVP meningkat,
nocturnal Asupan cairan meningkat, refleks
dyspnea meningkat (5) refleks hepatojugular
(PND) Haluaran urin hepatojugular positif, suara
Do: meningkat (5) positif, suara napas tambahan)
1. Edema Kelembaban napas tambahan) 2. Mengidentifikasi
anasarka dan membran mukosa 2. Identifikasi penyebab
atau edema meningkat (5) penyebab hipervolemia
perifer Asupan makanan hipervolemia 3. Memonitor status
2. Berat badan meningkat (5) 3. Monitor status hemodinamik
meningkat Edema menurun hemodinamik (mis. frekuensi
dalam waktu (5) (mis. frekuensi jantung, tekanan
singkat Dehidrasi menurun jantung, tekanan darah, MAP,
3. Jugular venous (5) darah, MAP, CVP, PAP,
pressure (JVP) Asites menurun CVP, PAP, PCWP, CO,CI),
dan atau (5) PCWP, CO,CI), Jika tersedia
Cental Venous Konfusi menurun Jika tersedia 4. Memonitor intake
Pressure (5) 4. Monitor intake dan output cairan
(CVP) Tekanan darah dan output 5. Memonitor tanda
meningkat membaik (5) cairan hemokonsentrasi
4. Refleks Denyut nadi radial 5. Monitor tanda (mis. kadar
hepatojugular membaik (5) hemokonsentrasi natrium, BUN,
positif Tekanan arteri rata- (mis. kadar hematokrit, berat
rata membaik (5) natrium, BUN, jenis urin)
Gejala & Tanda Membran mukosa hematokrit, berat 6. Memonitor tanda
Minor: membaik (5) jenis urin) peningkatan
Ds: tidak tersedia Mata cekung 6. Monitor tanda tekanan onkotik
Do: membaik (5) peningkatan plasma (mis.
1. Distensi vena Turgor kulit tekanan onkotik kadar protein dan
jugularis membaik (5) plasma (mis. albumin
2. Terdengar Berat badan kadar protein meningkat)
suara napas membaik (5) dan albumin 7. Memonitor
tambahan meningkat) kecepatan infus
3. Hepatomegali 7. Monitor secara ketat
4. kadar Hb/Ht kecepatan infus 8. Memonitor efek
menurun secara ketat samping diuretik
5. Oliguria 8. Monitor efek (mis. hipotensi
6. Intake lebih samping diuretik ortostatik,
banyak dari (mis. hipotensi hipovolemia,
output ortostatik, hipokalemia,
(balance hipovolemia, hiponatremia)
cairan positif) hipokalemia, Terapeutik
7. Kongesti paru hiponatremia) 1. Menimbang berat
Terapeutik badan setiap hari
1. Timbang berat pada waktu yang
badan setiap bersamaan
hari pada waktu 2. Membatasi
 yang bersamaan asupan cairan dan
2. Batasi asupan garam
cairan dan 3. Meninggikan
garam kepala tempat
3. Tinggikan tidur 30-40
kepala tempat derajat
tidur 30-40 Edukasi
derajat 1. Menganjurkan
Edukasi melapor jika
1. Anjurkan haluaran urine <
melapor jika 0,5 mL/kg/jam
haluaran urine < dalam 6 jam
0,5 mL/kg/jam 2. Menganjurkan
dalam 6 jam melapor jika BB
2. Anjurkan bertambah > 1 kg
melapor jika BB dalam sehari
bertambah > 1 3. Mengajarkan cara
kg dalam sehari mengukur dan
3. Ajarkan cara mencatat asupan
mengukur dan dan haluaran
mencatat asupan cairan
dan haluaran 4. Mengajarkan cara
cairan membatasi cairan
4. Ajarkan cara Kolaborasi
membatasi 1. Mengolaborasika
cairan n pemberian
Kolaborasi diuretik
1. Kolaborasi 2. Mengolaborasika
pemberian n penggantian
diuretik kehilangan
2. Kolaborasi kalium akibat
penggantian diuretik
kehilangan 3. Mengolaborasika
kalium akibat n pemberian
 diuretik continuous renal
3. Kolaborasi replacement
pemberian therapy (CRRT),
continuous renal Jika perlu
replacement
therapy
(CRRT), Jika
perlu

d. Kala IV

No Diagnosa Perencanaan Rasional

keperawatan Tujuan/kriteria hasil Rencana tindakan
1 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Observasi
perdarahan d/d intervensi perdarahan 1. Memonitor
komplikasi keperawatan 3x24 Observasi tanda dan gejala
pasca partum jam maka tingkat 1. Monitor tanda perdarahan
perdarahan menurun dan gejala 2. Memonitor nilai
dengan kriteria perdarahan hematokrit/
hasil : 2. Monitor nilai hemoglobin
Kelembapan hematokrit/ sebelum dan
membran mukosa hemoglobin setelah
meningkat(5) sebelum dan kehilangan
Kelembapan kulit setelah darah
meningkat(5) kehilangan darah 3. Memonitor
Kognitif 3. Monitor tanda- tanda-tanda vital
meningkat(5) tanda vital ortostatik
Hemoptisis menurun ortostatik 4. Memonitor
(5) 4. Monitor koagulasi (mis.
Hematemesis koagulasi (mis. prothrombin
menurun (5) prothrombin time time (PT),
Hematuria menuru (PT), partial partial
(5) thromboplastin thromboplastin
Perdarahan anus time (PTT), time (PTT),
menurun (5) fibrinogen, fibrinogen,
Distensi abdomen degradasi fibrin degradasi fibrin
menurun (5) dan atau platelet) dan atau
Perdarahan vagina Terapeutik platelet)
menurun (5) 1. Pertahankan bed Terapeutik
Perdarahan paska rest selama 1. Mempertahanka
operasi menurun (5) perdarahan n bed rest
Hemoglobin 2. Batasi tindakan selama
membaik (5) invasif, jika perlu perdarahan
Hematokrit 3. Gunakan kasur 2. Membatasi
membaik(5) pencegahan tindakan invasif,
Tekanan darah dekubitus jika perlu
membaik(5) 4. Hindari 3. Menggunakan
Frekuensi nadi pengukuran suhu kasur
membaik(5) rektal pencegahan
Suhu tubuh Edukasi dekubitus
membaik (5) 1. Jelaskan tanda 4. Menghindari
dan gejala pengukuran
perdarahan suhu rektal
2. Menggunakan Edukasi
kaus kaki saat 1. Menjelaskan
ambulasi tanda dan gejala
3. Anjurkan perdarahan
meningkatkan 2. Menggunakan
asupan cairan kaus kaki saat
untuk ambulasi
menghindari 3. Menganjurkan
konstipasi meningkatkan
4. Anjurkan asupan cairan
menghindari untuk
aspirin atau menghindari
antikoagulan konstipasi
5. Anjurkan 4. Menganjurkan
 meningkatkan menghindari
asupan makanan aspirin atau
dan vitamin K antikoagulan
6. Anjurkan segera 5. Menganjurkan
melapor jika meningkatkan
terjadi asupan makanan
perdarahan dan vitamin K
Kolaborasi 6. Menganjurkan
1. Kolaborasi segera melapor
pemberian obat jika terjadi
pengontrol perdarahan
perdarahan, jika Kolaborasi
perlu 1. Mengkolaborasi
2. Kolaborasi kan pemberian
pemberian obat pengontrol
produk darah, perdarahan, jika
jika perlu perlu
3. Kolaborasi 2. Mengkolaborasi
Pemberian kan pemberian
pelunak tinja, jika produk darah,
perlu jika perlu
3. Mengkolaborasi
kan Pemberian
pelunak tinja,
jika perlu
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Observasi
d/d intervensi Observasi 1. Memonitor
ketidakadekuata keperawatan 3x24 1. Monitor tanda tanda dan gejala
n pertahanan jam maka tingkat dan gejala infeksi infeksi lokal dan
tubuh primer infeksi menurun lokal dan sistematik
dengan kriteria sistematik Terapeutik
hasil : Terapeutik
Kebersihan tangan 1. Batasi jumlah 1. Membatasi
jumlah
meningkat(5) pengunjung pengunjung
Kebersihan badan 2. Berikan 2. Memberikan
meningkat(5) perawatan kulit perawatan kulit
Nafsu makan pada area edema pada area edema
meningkat(5) Cuci tangan 3. Mencuci tangan
Demam menurun(5) sebelum dan sebelum dan
Kemerahan sesudah kontak sesudah kontak
menurun(5) dengan pasien dengan pasien
Nyeri dan lingkungan dan lingkungan
menurunmenurun(5) pasien pasien
Bengkak menurun 3. Pertahankan 4. Mempertahanka
(5) teknik aseptik n teknik aseptik
Vesikel menurun(t) pada pasien pada pasien
Cairan berbau busuk beresiko tinggi beresiko tinggi
menurun (5) Edukasi
Sputum berwarna 1. Menjelaskan
hijau menurun(5) Edukasi tanda dan gejala
Drainase purulen 1. Jelaskan tanda infeksi
menurun(5) dan gejala infeksi 2. Mengajarkan
Piuria menurun (5) 2. Ajarkan cara cara mencuci
Periode malaise mencuci tangan tangan dengan
menurun(5) dengan benar benar
Periode menggigil 3. Ajarkan etika 3. Mengajarkan
menurun(5) batuk etika batuk
Letargi menurun (5) 4. Ajarkan cara 4. Mengajarkan
Gangguan kognitif memeriksa cara memeriksa
menurun(5) kondisi luka dan kondisi luka dan
Kadar sel darah luka operasi luka operasi
putih membaik (5) 5. Anjurkan 5. Menganjurkan
Kultur darah meningkatkan meningkatkan
membaik(5) asupan nutrisi asupan nutrisi
Kultur urine 6. Anjurkan 6. Menganjurkan
membaik (5) meningkatkan meningkatkan
Kultur sputum asupan cairan asupan cairan
membaik (5) Kolaborasi Kolaborasi
Kultur area luka 1. Kolaborasi 1. Mengkolaborasi
membaik(5) pemberian kan pemberian
Kultur feses imunisasi, jika imunisasi, jika
membaik(5) perlu perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik, Jakarta Selatan; Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil, Jakarta Selatan; Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Jakarta Selatan; Dewan Pengurus Pusat PPNI

Abdul Bari Saifuddin.

2008. Buku Panduan
Praktis Pelayanan
Kesehatan
Maternal Dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
APN, 2008. Asuhan
Persalinan Normal dan
Inisiasi Menyusu Dini.
Jakarta:
JNPK-KR.
Bulecked, G.M, et al.
2013. Nursing Intervention
Classification (NIC).
Terjemahan Edisi ke 5.
Singapore: Elsevier
Herdman, T Heather. 2018.
Diagnosis Keperawatan
NANDA: Definisi dan
Klasifikasi 2018 - 2020.
Jakarta: EGC.
Depkes (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Setiono, Wiwing. (2014). Laporan pendahuluan persalinan normal. Dimuat dalam

http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-persalinan-
normal.html#.U_h8ZMWSw0o (Diakses tanggal 24 Agustus 2014).

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana

Prawirohardjo.