PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN HIBAH
TAHUN 2023

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUL ‘ULUM

PONDOK PESANTREN DARUL ULUM
Karangpucung RT. 29 RW. 10 Desa Balokang
Kecamatan Banjar Kota Banjar
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI) DARUL ‘ULUM
PONDOK PESANTREN DARUL ‘ULUM
Karangpucung RT. 29 RW. 10 Desa Balokang Kecamatan Banjar
Kota Banjar 46312

Nomor : 003/P.DU.02/2023 Banjar, 01 Februari 2023

Lampiran : 1 (SATU) BERKAS Kepada
Perihal : Permohonan Pencairan dan Yth. Wali Kota Banjar
Rincian Rencana Penggunaan di -
Hibah BANJAR

Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 10

Tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2023 (Lembaran Daerah Kota Banjar Tahun 2022 Nomor 10)
Bersama ini mengajukan permohonan pencairan dana Hibah.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan hibah sesuai dengan Peraturan Wali Kota Banjar
Nomor 16 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring
dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kota Banjar Tahun 2021
Nomor 16).
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan ibu kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Pemohon,

H. Badar Ismail, S.Hi.

Tembusan :
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kota Banjar
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH NOMOR : ....................................
TANGGAL 01 PEBRUARI 2023

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG

Nama Penerima : Pondok Pesantren Darul ‘Ulum

Alamat Lengkap : Karangpucung RT. 29 RW. 10 Desa Balokang Kec. Banjar
Jenis Hibah : Barang

HARGA JUMLAH HARGA

NO URAIAN KEGIATAN/KEBUTUHAN VOLUME
SATUAN (Rp) (Rp)

1 Pasir 1 rit 2.000.000 2.000,000

2 Paving Blok 7000 Buah 2.000 14.000.000

3 Semen 7 sak 60.000 420.000

4 Bata 1000 buah 700 700.000

5 Baja ringan 0,75 50 Bt 110.000 5.500.000

6 Reng 0,4 50 bt 34.000 1.700.000

7 Baud Baja ringan 4 Dus 185.000 740.000

JUMLAH 25.060,000

Pemohon,

H. Badar Ismail, S.Hi.

 PROPOSAL PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN HIBAH
PONDOK PESANTREN DARUL ‘ULUM

A. LATAR BELAKANG
Pondok pesantren Darul ‘Ulum adalah suatu lembaga formal yang
mengembangkan pendidikan salafiyah. Perkembangan pondok pesantren
yang signifikan membutuhkan pembangunan dalam bidang sarana dan
prasarana (Sarpras). Pondok Pesantren merupakan institusi pendidikan tertua
di Indonesia yang telah banyak memberikan kontribusi bagi pembangunan
negara ini tidak saja dibidang sumberdaya manusia (SDM) akan tetapi juga
dalam pembangunan perekonomian. Kontribusi pontren tersebut
membuktikan bahwa pontren memiliki potensi dalam pembangunan
sumberdaya manusia (SDM) dan juga dalam pembangunan perekonomian.
Tumbuhnya usaha ekonomi produktif (bidang ekonomi) dan meningkatnya
sarana prasarana pontren (bidang sarpras). Pemerintah Kota Banjar dalam hal
ini memberikan kesempatan kepada Pontren di Kota Banjar untuk
mendapatkan dana hibah yang dapat direalisasikan untuk kegiatan yang
bermanfaat bagi pontren sehingga dapat menunjang sasaran pembangunan
sesuai dengan visi dan misi alikota terpilih tertutama dalam mewujudkan visi
ahlaqul karimah. Untuk itu dana tersebut perlu digulirkan dalam bentuk
kegiatan pemberdayaan potensi pondok pesantren baik dibidang pendidikan,
sarana prasarana maupun dibidang ekonomi.

B. MAKSUD/TUJUAN
a. Maksud
Mengembangkan bidang (sarpras) di Pondok Pesantren Darul Ulum.

b. Tujuan
Adapun sasaran yang ingin dicapai adalah;
1. Membangun sarana dan prasarana Pondok Pesantren.
2. Memenuhi kebutuhan pokok para santri yang ada di pesantren.
3. Meningkatkan pengembangan, pengelolaan dan pembangunan
pondok pesantren.
C. JADWAL RENCANA KEGIATAN
WAKTU
NO URAIAN KET
PELAKSAAAN
1 Pemasangan Baja ringan Awal Maret 2023
2 Pemasangan Papan Akhir Maret 2023

D. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

URAIAN KEGIATAN/ HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO VOLUME
KEBUTUHAN (Rp) (Rp)

1 Pasir 1 rit 2.000.000 2.000,000

2 Paving Blok 7000 Buah 2.000 14.000.000

3 Semen 7 sak 60.000 420.000

4 Bata 1000 buah 700 700.000

5 Baja ringan 0,75 50 Bt 110.000 5.500.000

6 Reng 0,4 50 bt 34.000 1.700.000

7 Baud Baja ringan 4 Dus 185.000 740.000

JUMLAH 25.060,000

E. PENGURUS PONDOK PESANTREN DARUL ‘ULUM

Ketua/Kepala : H. Badar Ismail, S.Hi.
Wakil Ketua : H. Icep Aminulloh Fauzi, M.Pd.I.
Sekretaris : Usep Nurakasah, Lc., M.Hum.
Wakil Sekretaris : Irfan Farhi Assidiqi, S.Pd.I.
Bendahara : Ima Rif’atul Imamah, S.Pd.
Wakil Bendahara : Ade Isfani, S.Pd.I.
Anggota : Hj. Ida Robi’ah Adawiyah, M.Pd.I.

F. PENUTUP

Program pemberdayaan pondok pesantren dan atau dana pembangunan

pondok pesantren merupakan realisasi dari kepedulian Pemerintah Kota
Banjar terhadap pondok pesantren yang selama ini telah berikhtiar bersama
para pihak mengawal dana bantuan ini dengan baik. Harapannya hibah yang
diberikan Pemerintah Kota Banjar insya Allah dapat lestari sehingga
manfaatnya dapat dirasakan tidak hanya oleh pondok pesantren tetapi juga
masyarakat sekitar.

Demikian proposal kegiatan ini kami susun. Atas segala bantuan dan
kebijakannya kami haturkan terima kasih. Semoga ikhtiar melestarikan dana
program ini tercapai dengan baik. Aamiin.

Banjar, 01 Februari 2023

Ketua, Sekretaris,

H. Badar Ismail, S.Hi. Usep Nurakasah, Lc, M.Hum.

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI) DARUL ‘ULUM
PONDOK PESANTREN DARUL ‘ULUM
Karangpucung RT. 29 RW. 10 Desa Balokang Kecamatan Banjar
Kota Banjar 46312

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Badar Ismail, S.Hi.

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Bertindak untuk dan An : Pondok Pesantren Darul ‘Ulum
Alamat : Karangpucung RT. 29 RW. 10 Desa Balokang
Kecamatan Banjar
No KTP : 3279010505700007
No Tlp/HP : 081323945160

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi asas

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh, baik formal maupun material atas penggunaan
dana belanja hibah yang diterima, dan
2. Akan menggunakan Dana Belanja Hibah sesuai dengan rencana
penggunaan atau proposal yang sudah disetujui.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaaan dari pihak manapun.

Banjar, 01 Pebruari 2023

PENERIMA BANTUAN HIBAH,

H. Badar Ismail, S.Hi.

 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI) DARUL ‘ULUM
PONDOK PESANTREN DARUL ‘ULUM
Karangpucung RT. 29 RW. 10 Desa Balokang Kecamatan Banjar
Kota Banjar 46312

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Badar Ismail, S.Hi.

Jabatan : Pimpinan Pesantren
Alamat : Karangpucung RT. 29 RW. 10
Desa Balokang Kec. Banjar
No. Rekening Bank : 0127711380100
( Bank BJB Cabang Banjar )
a.n Pemegang Rekening : Pondok Pesantren Darul Ulum
No. Telp/ HP : 081323945160

Sehubungan dengan diterimanya dana bantuan Hibah dari Pemerintah

Daerah Kota Banjar sebesar Rp. 10.000.000,- (Sepuluh juta Rupiah) untuk
Pembangunan Sarana Prasarana Pondok Pesantren, Maka sesuai dengan ketentuan
Pasal 9 Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 16 Tahun 2021 tentang Tata cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan serta monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran dan Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Banjar (Berita
Daerah Kota Banjar Tahun 2021 Nomor 16), kami (dengan sadar aqidah dan
keimanan) bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana tersebut dan
akan mempergunakan dana dimaksud sesuai dengan peruntukan yang tercantum
dalam proposal permohonan bantuan serta akan melaporkan penggunaannya
kepada Wali Kota Banjar melalui Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretaris Daerah
Kota Banjar, paling lambat 3 (tiga) bulan setelah dana tersebut diterima.
Apabila dana tersebut sudah diterima, merupakan tanggung jawab
penerima atau pemohon dan bersedia diperiksa oleh instansi/pemeriksa/pengawas
serta menerima sanksi, digugat secara perdata/atau dilaporkan secara pidana.
Demikian Pakta Integritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada
yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Banjar, 01 Pebruari 2023

Pemohon,
 Materai 10000

H. Badar Ismail, S.Hi.

Lampiran-lampiran dalam Proposal Pencairan:

1. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI;(Format terlampir)

2. PAKTA INTEGRITAS; (Format terlampir)
3. SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI DESA/KELURAHAN;
(Terbaru)
4. STRUKTUR ORGANISASI KEPENGURUSAN;(Terbaru)
5. BADAN HUKUM INDONESIA DARI KEMENKUMHAM (Tidak
Wajib);
6. IZIN OPERASIONAL PENDIRIAN LEMBAGA/ORMAS/DLL;
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Tidak Wajib);
8. FOTO COPY KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara;
9. FOTO COPY REKENING BANK ( Bjb) Atas Nama Lembaga
yang masih aktif; 10.FOTO/GAMBAR BANGUNAN (khusus
untuk renovasi/pembangunan/Foto
Kegiatan);
11. FOTO COPY Sertifikat Vaksin COVID-19 Minimal
Vaksin kedua Pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara);
12. FOTO COPY Surat Keterangan Wakaf / Keterangan dari
Desa/Kelurahan.

Catatan:
a. Untuk : DKM/DTA/Mushola/RA/Pondok Pesantren
Badan Hukum dengan Surat Keputusan Pendirian/
 Surat Keterangan Terdaftar dari Kantor Kementerian
Agama;
b. Titimangsa/Tanggal pembuatan Proposal Permohonan
Pencairan Bantuan Hibah di Bulan Februari 2023.
c. Penulisan Proposal menggunakan huruf (TIMES
NEW ROMAN
ukuran 12 dengan spasi 1.5 menggunakan kertas F4)