Formulir Daftar Riwayat Hidup Pantarlih
Formulir Daftar Riwayat Hidup Pantarlih
Formulir Daftar Riwayat Hidup Pantarlih
CALON PANTARLIH
KOTA SURAKARTA Foto 4x6
KECAMATAN …...................................…..
KELURAHAN …………………………………..
1. Nama : …………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : …………………………………………………………….
c. Jumlah Anak : …………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : …………………...…………… ………-……. Tahun
b. SMP : ………………………...……… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………...………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………...………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : …………………...…………… ………-……. Tahun
f. Magister : …………………...…………… ………-……. Tahun
g. Doktor : …………………...…………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………..……………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………..………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………..…………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………..…………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi :
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
1. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.
(……….....…........…………………)