Formulir Daftar Riwayat Hidup Pantarlih

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PANTARLIH
KOTA SURAKARTA Foto 4x6
KECAMATAN …...................................…..
KELURAHAN …………………………………..

1. Nama : …………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : …………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : …………………………………………………………….
c. Jumlah Anak : …………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : …………………...…………… ………-……. Tahun
b. SMP : ………………………...……… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………...………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………...………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : …………………...…………… ………-……. Tahun
f. Magister : …………………...…………… ………-……. Tahun
g. Doktor : …………………...…………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………..……………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………..………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………..…………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………..…………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi :
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
1. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Surakarta, ................................ 2023


Yang membuat pernyataan,

(……….....…........…………………)

Anda mungkin juga menyukai