PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

PANITIA SELEKSI TERBUKA

PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
Sekretariat : BKPSDM Kabupaten Situbondo
Jl. Madura No. 3 Telp. ( 0338 ) 674229 Situbondo 68322

PENGUMUMAN
Nomor : 001/PANSEL-JPT/KAB-STB/2019

TENTANG
SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 2019

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Situbondo berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014
tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dengan ini memberikan kesempatan kepada Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur atau Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jawa Timur yang berminat dan memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai peserta seleksi terbuka pengisian JPT di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo dengan ketentuan sebagai berikut :

I. JABATAN YANG LOWONG

A. Staf Ahli Bidang Ekonomi, Keuangan, dan Pembangunan;

B. Staf Ahli Bidang Pemerintahan, Hukum, dan Politik Staf Ahli;
C. Sekretaris DPRD;
D. Kepala Dinas Kesehatan;
E. Kepala Dinas Tanaman pangan, Hortikultura, dan Perkebunan;
F. Kepala Dinas Perdagangan dan Perindustrian;
G. Kepala Dinas Perikanan;
H. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik;
I. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;
J. Kepala Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan;
K. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah;
L. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak.

-1-
II. KETENTUAN UMUM

Persyaratan pengisian JPT meliputi :

a. Berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Timur atau Pemerintah Kabupaten/Kota dalam Provinsi Jawa Timur, diutamakan
PNS Pemerintah Kabupaten Situbondo;
b. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun per 31 Januari 2020;
c. Sehat jasmani dan rohani;
d. Mendapatkan rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi
pelamar dari luar Pemerintah Kabupaten Situbondo;
e. Sedang atau menduduki jabatan Administrator (eselon III.a) atau Jabatan
Fungsional Jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun dan apabila
menduduki Jabatan Administrator (eselon III.b) paling singkat 3 (tiga) tahun.
Sesuai dengan surat edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor : B/79/SM.02.03/2018 tanggal 14 Agustus 2018;
f. Memiliki pangkat/golongan ruang paling rendah Pembina (IV/a);
g. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana (S1) atau Diploma IV;
h. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas terkait dengan jabatan yang
akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;
i. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;
j. Seluruh unsur penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tahun 2017 dan 2018
bernilai Baik;
k. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak
sedang menjalani proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasar PP nomor
30 tahun 1980 atau PP nomor 53 tahun 2010 dan PP nomor 11 tahun 2017;
l. Tidak memiliki afiliasi dan / atau menjadi anggota partai politik;
m. Setiap calon hanya diperbolehkan mendaftar untuk 1 (satu) jabatan.

III. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Pengumuman dilaksanakan mulai tanggal 26 November s/d 10 Desember 2019

secara online pada website Pemerintah Kabupaten Situbondo dengan alamat
https://situbondokab.go.id.

2. Pelamar melakukan pendaftaran di Sekretariat panitia seleksi terbuka pengisian

JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah kabupaten Situbondo (Badan
Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia) dengan alamat Jalan
Madura No. 3 Situbondo, mulai tanggal 26 November s/d 10 Desember 2019
setiap hari mulai pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 WIB;

-2-
3. Surat lamaran ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama
Kabupaten Situbondo, dengan melengkapi persyaratan masing-masing rangkap
2 (dua) sebagai berikut :

a. Surat lamaran diisi dengan diketik komputer dan ditandatangani diatas

materai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir;
b. Daftar Riwayat Hidup (DRH), sesuai dengan format terlampir;
c. Pas photo berwarna terbaru (latar belakang warna merah) ukuran 4 x 6
sebanyak 4 (empat) lembar, pakaian putih berdasi;
d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dilegalisir Kecamatan;
e. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir Kepala Organisasi
Perangkat Daerah;
f. Foto copy SK Pengangkatan dalam Jabatan Administrator atau SK Jabatan
Fungsional Tertentu jenjang Ahli Madya dilegalisir Kepala Organisasi
Perangkat Daerah;
g. Foto copy STTPL Diklat Kepemimpinan Tingkat III yang dilegalisir Kepala
Organisasi Perangkat Daerah (bagi yang memiliki);
h. Foto copy STLPP Keahlian (bagi pejabat fungsional tertentu) dilegalisir Kepala
Organisasi Perangkat Daerah;
i. Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir Perguruan
Tinggi asal;
j. Foto copy SKP tahun 2017 dan tahun 2018 dilegalisir Kepala Organisasi
Perangkat Daerah
k. Foto copy bukti setor Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun 2018;
l. Foto copy bukti melaporkan LHKPN atau LHKASN;
m. Rekomendasi atau Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
diatas materai Rp. 6.000,- (bagi pelamar dari luar Kota Situbondo), sesuai
dengan format terlampir;
n. Pernyataan Pakta Integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta
Integritas bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir;
o. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dari pejabat
yang berwenang yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah bermaterai Rp.
6.000,- sesuai dengan format terlampir;
p. Surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai
politik dan tidak pernah menjadi anggota legislatif dari partai politik
bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir;
q. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
r. Surat keterangan bebas narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari
Rumah Sakit Pemerintah / BNN / BNK;

-3-
 4. Berkas lamaran dimasukkan kedalam amplop berwarna cokelat dengan
mencantumkan jabatan yang dilamar dipojok kiri atas dan dikirimkan paling
lambat tanggal 10 Desember 2019 pukul 16.00 WIB diitujukan kepada :

PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JPT PRATAMA

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2019
Cq. SEKRETARIAT PANSEL JPT PRATAMA KABUPATEN SITUBONDO
d/a BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA
MANUSIA KABUPATEN SITUBONDO
JL. MADURA NO. 3 SITUBONDO

5. Berkas yang telah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak boleh diminta
kembali;

IV. TAHAPAN SELEKSI

1. Seleksi Administrasi
2. Seleksi kompetensi

V. JADWAL SELEKSI

No. Tahapan Waktu Pelaksanaan

1. Pengumuman 26 November s/d 10
Desember 2019
2. Pendaftaran dan penerimaan berkas oleh 26 November s/d 10
Sekretariat Pansel Desember 2019
3. Seleksi Adminstrasi oleh Panitia Seleksi 26 November s/d 10
(Pansel) Desember 2019
4. Pengumuman hasil seleksi administrasi oleh 11 Desember 2019
Pansel
5. Penulisan makalah 12 Desember 2019
6. Penilaian kompetensi / asessement 12 s/d 13 Desember 2019
7. Pengumpulan Makalah / Karya Tulis 15 Desember 2019
8. Presentasi makalah, penelusuran rekam 16 s/d 17 Desember 2019
jejak, dan wawancara oleh Pansel
9. Pengumuman 3 (tiga) orang calon JPT 18 Desember 2019
Pratama terbaik oleh pansel
10. Penyampaian 3 (tiga) orang calon JPT 18 Desember 2019
Pratama terbaik kepada Pejabat Pembina
Kepegawaian (Bupati Situbondo)
11. Penyampaian hasil seleksi terbuka kepada 23 Desember 2019
Komisi Aparatur Sipil Negara (KASN)

Catatan : Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui

website Pemerintah Kabupaten Situbondo dengan alamat
https://situbondokab.go.id

-4-
VI. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai
dengan persyaratan yang ditentukan;
2. Pada seleksi ini TIDAK DIKENAKAN BIAYA ATAU PUNGUTAN DALAM BENTUK
APAPUN;
3. Informasi lengkap mengenai persyaratan dan kelengkapan administrasi
pendaftaran dapat dilihat dan di-download- di website Pemerintah Kabupaten
Situbondo https://situbondokab.go.id ;
4. Setiap perkembangan informasi seleksi akan diberitahukan melalui website
diatas;
5. Kelalaian pelamar dalam mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung
jawab pelamar;
6. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan yang
tidak benar maka Panitia seleksi berhak membatalkan hasil seleksi;
7. Keputusan panitia seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Situbondo, 22 November 2019

Sekretaris Daerah Kabupaten Situbondo
Selaku Ketua Panitia Seleksi Terbuka
JPT Pratama Kabupaten Situbondo

Drs. H. SYAIFULLAH, M.M.

Pembina Utama Madya
NIP. 19620810 198903 1 019

-5-
 BERKAS PERSYARATAN LAMARAN

SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 2019

Nama : ………………………………..

NIP : ………………………………..

Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………..

Jabatan : ………………………………..

Jabatan yang dilamar : ………………………………..

 Situbondo, …………………….. 2019

Kepada
Yth. Panitia Seleksi Terbuka
Perihal : Permohonan mengikuti Pengisian JPT Pratama
seleksi terbuka JPT Pratama Di
Kab. Situbondo SITUBONDO

Nama : ……………………………………….
NIP : ……………………………………….
Pangkat, (Gol./Ruang) : ……………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Perangkat Daerah : ……………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………….

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama
Kabupaten Situbondo untuk mengikuti Seleksi terbuka pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo mengisi jabatan sebagai .............. (diisi sesuai jabatan yang
dilamar)

Sebagai bahan Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,-

2. Daftar Riwayat Hidup (DRH), sesuai dengan format terlampir
3. Pas photo berwarna terbaru (latar belakang warna merah) ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar,
pakaian putih berdasi
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dilegalisir Kecamatan
5. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat Daerah
6. Foto copy SK Pengangkatan dalam Jabatan Administrator atau SK Jabatan Fungsional Tertentu
jenjang Ahli Madya dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat Daerah
7. Foto copy STTPL Diklat Kepemimpinan Tingkat III yang dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat
Daerah (bagi yang memiliki)
8. Foto copy STLPP Keahlian (bagi pejabat fungsional tertentu) dilegalisir Kepala Organisasi
Perangkat Daerah
9. Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir Perguruan Tinggi asal
10. Foto copy SKP tahun 2017 dan tahun 2018 dilegalisir Kepala Organisasi Perangkat Daerah
11. Foto copy bukti setor Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun 2018
12. Foto copy bukti melaporkan LHKPN atau LHKASN
13. Rekomendasi atau Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) diatas materai Rp.
6.000,- (bagi pelamar dari luar Kota Situbondo), sesuai dengan format terlampir
14. Pernyataan Pakta Integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta Integritas bermaterai Rp.
6.000,- sesuai dengan format terlampir
15. Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam
proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dari pejabat yang berwenang yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir
16. Surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik dan tidak pernah
menjadi anggota legislatif dari partai politik bermaterai Rp. 6.000,- sesuai dengan format terlampir
17. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah ;
18. Surat keterangan bebas narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit
Pemerintah / BNN / BNK ;

Besar harapan saya agar Bapak dapat mempertimbangkan lamaran saya ini dan sesudahnya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Ttd
 GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .....

SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Instansi : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Pejabat Pembina Kepegawaian di lingkungan
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ...... memberikan persetujuan/rekomendasi untuk mengikuti
Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama Kabupaten Situbondo Tahun
2019 (sesuai amanah dalam Pasal 118 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. 11 Tahun 2017)
kepada :
Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Pangkat, (Gol./Ruang) : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Perangkat Daerah : …………………………….
Jabatan yang dilamar : ……………………………..

Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Situbondo sebagai ........................ dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi
dimaksud.

Demikian surat persetujuan/rekomendasi ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Situbondo, ......... 2019

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …….

……………………
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pangkat,(Gol.Ruang) : ………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Perangkat Daerah : ………………………………
Alamat Rumah : ………………………………

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten
Situbondo Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan komunikasi yanbg mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN)
2. Tidak akan melakukan paraktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Situbondo Tahun 2019, yang dapat dikategorikan
sebagai suap dan / atau gratifikasi.

Apabila saya menlanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, yang
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Situbondo, ................... 2019

Hormat saya
MateraiRp.
6.000,- Ttd

Nama Terang
Pangkat
NIP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala Organisasi Perangkat Daerah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :

Tidak sedang dijatuhi hukuman sedang atau berat sebagai Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Situbondo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Situbondo, ................... 2019

Yang membuat pernyataan

Kepala Organisasi Perangkat Daerah

Materai Rp. 6.000,-

........................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………
Jabatan : ………………………………

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi
anggota partai politik serta tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa adanya tekanan ataupunb paksaan
dari pihak manapun. Dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya
sanggup ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Situbondo, ................... 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Nama
Pangkat
NIP.
 FOTO
FORMULIR DATA PRIBADI

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Telepon / HP :
6. Alamat e-mail :
7. Agama :
8. Status Pernikahan :
9. N I P :
10. Jabatan saat ini :
11. Eselon & Gol. Ruang :
12. Unit Kerja (setingkat Es II) :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

Susunan Keluarga (Pasangan dan Anak)
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Pasangan
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan
S3
S2
Univ/Inst
Akademi
SLTA
2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )

No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):

No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Unit Kerja

1. -

2. -

3. -

4. -

V. DATA PEKERJAAN

1. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur
organisasi, tolong Anda gambarkan di bawah ini struktur organisasi tempat Anda bekerja, dan
dimana posisi jabatan Anda.

* Anda
2. Apa saja tanggungjawab Anda pada pekerjaan/jabatan Anda sekarang?

3. Uraikan secara terperinci apa saja yang Anda lakukan selama ini dalam rangka menunaikan
tiap-tiap tanggung jawab di atas

4. Ceritakan pengalaman keterlibatan Saudara dalam Proyek Kerja/Kegiatan Tim selama kurun
waktu 2 (dua) tahun terakhir dan jelaskan peran/tanggungjawab Saudara dalam Proyek
Kerja/Kegiatan Tim tersebut!

No Proyek Bln/Thn s/d Peran/Tanggungjawab

Kerja/Kegiatan Tim Bln/Thn

1. -

2. -

3. -

4. -
 5. -

VI. KONDISI KERJA

1. Bagaimanakah kondisi kerja Anda (tempat, suasana, tugas) saat ini ?
Baik Cukup Baik Perlu Perbaikan
Ceritakan kondisi yang Anda maksud, dan usulan perbaikan yang perlu dilakukan :

2. Ada beberapa aspek / situasi / kondisi yang membuat Anda dapat optimal dalam bekerja.
Jelaskan aspek apa saja yang dapat mendukung optimalisasi Anda dalam bekerja ?

VII. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah yang Anda sukai dari pekerjaan Anda sekarang ? ( kondisi, tugas-tugas, dsb )
Mengapa ?

2. Apa yang paling Anda tidak sukai dari pekerjaan/jabatan Anda sekarang ? (kondisi, tugas-
tugas, dsb ) Mengapa ?
VIII. KEKUATAN DAN KELEMAHAN
1. Apakah yang menjadi kekuatan ( Strong Point ) Anda ?

2. Apakah yang menjadi kelemahan ( Weak Point ) Anda ?

……………………, Tgl …………………………

(…………………………………………..)