SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku ahli waris dari Alm. …….……...……
yang telah meninggal dunia pada tanggal ....... bulan ............... tahun ........
sebagaimana dinyatakan dalam surat keterangan kematian nomor: ........................
Dari perkawinan Almarhum tersebut diatas dengan
Istri/Suami*) .............................. telah dilahirkan dan kini masih hidup ..... (.....)
orang anak yaitu:
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
4. ...............................
5. Dst.

Demikian kami Istri/Suami dan ..... (.....) orang anak tersebut adalah benar –
benar Ahli Waris dari Mendiang ...................... dan tidak ada lagi Ahli Waris yang
lain selain yang tersebut diatas, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran dari
surat pernyataan ini.
......................., ............. 2016

Saksi – Saksi Para Ahli Waris,

1. .................................... (..........) 1. ...................... Materai ............

2. .................................... (..........) Rp. 6000
2. ...................... ............
3. .................................... (..........)
3. ...................... ............

4. ...................... ............

5. ...................... ............

Nomor : ........................ Nomor : ........................

Tanggal : ........................ Tanggal : ........................
Dikuatkan oleh kami, Disahkan dan dibenarkan oleh,
Camat ............. Kepala Desa .............

( .................................. ) ( .................................. )
NIP. NIP.
 SURAT PERSETUJUAN AHLI WARIS
Kami yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris yang sah dari
Alm. ........................... . Semasa hidupnya Alm. .................................... memiliki
sebidang tanah yang terletak di:
Desa : ...................... Dengan batas – batas sebagai
Kecamatan : ...................... berikut:
Kabupaten : ...................... Barat : ......................
Atas Nama : ...................... Timur : ......................
No. SHM/Letter C : ...................... Utara : ......................
Persil No/Blok/Kelas : ...................... Selatan : ......................
Luas : ......................
Nomor SPPT PBB : ......................

Oleh karena itu kami para ahli waris sepakat dan menyerahkan sebidang tanah
tersebut diatas kepada salah satu Ahli Waris sebagaimana tersebut di bawah ini
untuk melanjutkan Hak dan Kewajiban atas tanah tersebut kepada:
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
No. Telp/HP :
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani serta rohani dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila terdapat sengketa, kami para
ahli waris sanggup dan bersedia menyelesaikan baik secara kekeluargaan atau
secara hukum yang berlaku.
………….., ......................... 2016
Yang menerima persetujuan Yang memberi persetujuan,

1. ...................... Materai ............

Rp. 6000
2. ...................... ............

(...........................................) 3. ...................... ............

4. ...................... ............

5. ...................... ............

Mengetahui,
Nomor : ........................
Tanggal : ........................
Kepala Desa .............

( .................................. )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN .....................

 KECAMATAN ................................
DESA ...............
Jl. ..................................................

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ............... Kecamatan ...............
Kabupaten ..............., menerangkan dengan sesungguhnya berdasarkan data yang ada dan
sepengetahuan kami bahwa sebidang tanah sebagaimana yang tercatat dalam SHM/ Buku C
Desa No ......... Persil No ........ Blok/ Kelas No ........ Luas + ..........m2 SPPT PBB
No ...................................................... adalah merupakan bidang tanah pekarangan/ pertanian
dengan batas-batas :

Sebelah barat : ...............

Sebelah timur : ...............

Sebelah utara : ...............

Sebelah selatan : ...............

1. Pada sekitar tahun ............... bidang tanah tersebut dikuasai / dimiliki oleh
...............sebagaimana No SHM/ Buku C Desa ............... Persil No ............... Blok/
Kelas No...............Luas + ...............m2.
2. Selanjutnya pada sekitar tahun ............ dialihkan kepada................. berdasarkan
WARIS.
3. Sejak tahun .......... sampai sekarang bidang tanah tersebut dikuasai/ dimiliki oleh
.............
Penguasaan/pemilikan bidang tanah tersebut sampai sekarang belum ber-setifikat serta tidak
ada pihak lain yang keberatan dan tidak dalam sengketa.

Demikian surat keterangan riwayat tanah ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...............,.........................2016

KEPALA DESA ....................

.......................