Quality Management System

(LOGO PROYEK)
No.Ijin Pekerjaan : …../INS/…../…… R00 - 05/01/2023
Tanggal : …………...……...…………………………..…….
Lokasi / Posisi FORM INSPEKSI
: ………….……….………………………………... FORM
: : 022/spl.10- / ANI /X1 / 2022
NO Referensi : …………………..………………………………...
No. Gambar INSPEKSI
PROYEK : NO :
PEKERJAAN : Renovasi dan perluasan gudang limbah ….. / INS / ….. /
……
No.Ijin Pelaksanaan / PO : …................. .................................................... PROYEK :
Tanggal : …………...… …...…………………………..……. ………………………
Lokasi / Posisi : ………….…… ….……………………………….... ………….
No. Gambar Referensi : ……………… …..………………………………... PEKERJAAN :
PRECAST
HASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN (Simbol
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDART PEMASANGAN Diperbaiki
No.)
Realisasi Diterima
I II

I MATERIAL / ALAT Sesuai spesifikasi, baik dan tidak cacat

1 besi wire mesh
2 mutu beton
3 kompressor
4 perata
5 vibrator
6 tremi
7 lampu
II PEMBESIAN DAN COR
1 rebar Diameter sesuai dengan shop drawing

Jumlah sesuai dengan pengajuan shop drawing plat

2 Jumlah rebar
dan lantai

3 jarak tulangan Terpasang rapi dan sesuai

Jumlah sesuai dengan pengajuan shop drawing

4 jarak selimut beton
kolom dan lantai
Jumlah sesuai dengan pengajuan shop drawing
5 Jumlah decking
kolom dan lantai
Jumlah sesuai dengan pengajuan shop drawing
6 Jumlah Ikatan besi
kolom dan lantai

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Disetujui Oleh, Dibuat oleh,

Pemberi pekerjaan KONTRAKTOR
PT. PARDIC JAYA CHEMICAL PT. ASIA NIAGA INSTRUMENT

……………………… ………………………
Inspektor MEP Coordinator

No. Form: kabata/FML-PRO/31A Revisi : 00 Hal ….. / …..

05/01/2023
 Quality Management System
(LOGO PROYEK)
No.Ijin Pekerjaan : …../INS/…../…… R00 - 05/01/2023
Tanggal : …………...……...…………………………..…….
Lokasi / Posisi FORM INSPEKSI
: ………….……….………………………………... FORM
NO Referensi : …………………..………………………………...
No. Gambar : 021/spl.10.- / ANI /X1 / 2022 INSPEKSI
PROYEK : NO :
PEKERJAAN : Renovasi dan perluasan gudang limbah ….. / INS / ….. /
……
No.Ijin Pelaksanaan / PO : …................. .................................................... PROYEK :
Tanggal : …………...… …...…………………………..……. ………………………
Lokasi / Posisi : ………….…… ….……………………………….... ………….
No. Gambar Referensi : ……………… …..………………………………... PEKERJAAN :
PRECAST
HASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN (Simbol
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDART PEMASANGAN Diperbaiki
No.)
Realisasi Diterima
I II

I MATERIAL / ALAT Sesuai spesifikasi, baik dan tidak cacat

1 Besi IWF
2 Baut2 dan support
3 Base plat
4 Barcing, purlin, tali angin
5 Mesin2 potong
6 Mesin2 sambung / las
7 Mesin2 lifting / crane/ CB
II PEMASANGAN BAJA
1 Posisi as Lurus rapi, pemasangan sesuai shop drawing

jarak dan posisi sesuai dengan ketentuan & shop

2 Posisi Anchoor
drawing yang disetujui lengkap dan sesuai

3 Posisi Bracing Terpasang rapi dan baut komplit

Posisi dan kelurusan Joint truss dan kelurusan sesuai gambar mengikuti
4
TRUSS metoda dan sesuai dengan shop drawing
Jarak antar base plate sesuai, ketinggian sesuai
5 elevasi base plate
dan ketebalan sesuai SD
Rapi, tidak ada porosity dan bagian sambungan
6 WELD JOIN
tertutup oleh zinkchromate
7 Sambungan Baut Menggunakan kunci TORSI

8 BASE PAINTING Pastikan tertutup oleh zinkchromate

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Disetujui Oleh, Dibuat oleh,

Pemberi pekerjaan KONTRAKTOR
PT. PARDIC JAYA CHEMICAL PT. ASIA NIAGA INSTRUMENT

……………………… ………………………
Inspektor MEP Coordinator

No. Form: kabata/FML-PRO/31A Revisi : 00 Hal ….. / …..

05/01/2023
 (LOGO
Quality Management System
No.Ijin Pekerjaan : …../INS/…../…… FORM PROYEK) R00 - 05/01/2023
Tanggal : …………...……...…………………………..…….
Lokasi / Posisi FORM INSPEKSI
: ………….……….………………………………... INSPEKSI
NO
No. Gambar Referensi : ….. / INS / ….. / ……
: …………………..………………………………... NO : ….. /
PROYEK : GRAND CITY SURABAYA INS / ….. / ……
PEKERJAAN : INSTALASI DAYA ( STOP KONTAK PROYEK
) :
…………………………
……….
No.Ijin Pelaksanaan : ….. / PIP / ….. / …… PEKERJAAN :
Tanggal : …………...… …...…………………………..…….
PRECAST
Lokasi / Posisi : ………….…… ….………………………………...
No. Gambar Referensi : ……………… …..…………………(terlampir)…

HASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDART PEMASANGAN Diperbaiki
(Simbol No.)
Realisasi Diterima
I II

I MATERIAL Sesuai spesifikasi & Aproval baik dan tidak cacat.

1 Conduit & Klem

2 Dos & Tutup

3 Fixing

4 Lasdop

5 Kabel instalasi

6 Box MK / Box MCB

II PEMASANGAN INSTALASI
1 Posisi & Kelurusan Conduit Lurus rapi, pemasangan sesuai shop drawing

Jarak klem sesuai dengan ketentuan & shop drawing yang

2 Klem disetujui dan fixing lengkap dan rapat

Penyambungan & bending Penyambungan tidak longgar dan mengacu pada ketentuan
3
conduit peraturan instalasi

4 Posisi Dos & tutup Tertutup rapi dan baut komplit

Penyambungan ke rak joint ke rak kabel mengikuti metoda dan jalur istalasi sesuai
5 dengan shop drawing
kabel

6 Kabel Instalasi Terpasang dalam conduit

7 MK BOX / Box MCB Rapi, lurus, posisi dan jumlah sesuai shop drawing

8 Terminasi Rapat, rapi & tidak mengelupas.

9 Tes Merger & groupping Sesuai Metode Statement Hasil Terlampir

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Owner Main Contractor NSC / DC
PT. HARDAYAWIDYA GRAHA PT. BBS - MURINDA J.O PT. …………………

……………………… ……………………… ………………………

Inspektor MEP Coordinator Quality Control

Inspeksi Daya Stop Kontak PT. Hardayawidya Graha

05/01/2023-TLS/YLT Indonesia
 Quality Management System
R00 - 05/01/2023

No. Form: GCS/DCC/FML-PRO/22B Revisi : 00 Hal ….. / …..

Inspeksi Daya Stop Kontak PT. Hardayawidya Graha

05/01/2023-TLS/YLT Indonesia
 Quality Management System
R00 - 05/01/2023

FORM INSPEKSI
NO : ….. / INS / GCS /….. / ……
PROYEK : GRAND CITY SURABAYA
PEKERJAAN : INSTALASI CABLE TRAY / LADDER

No.Request For Inspection : ….. / PIP / GCS /….. / ……

Tanggal : …………...… …...…………………………..…….
Lokasi / Posisi : ………….…… ….………………………………...
No. Gambar Referensi : ……………… …..…………………(terlampir)…

HASIL PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDART PEMASANGAN Diperbaiki KETERANGAN
Realisasi Diterima
I II
Sesuai spesifikasi & Approval, baik dan tidak
I MATERIAL cacat.
1 Cable Ladder / Tray
2 Support / Hanger
3 Fixing
4 Splice

II PEMASANGAN INSTALASI
Posisi & dimensi Cable
1 Lurus, rapi dan dimensi sesuai shop drawing
Tray / Ladder
Jarak, dimensi dan sudah di zinchromate sesuai
2 Support / Hanger dengan metoda yang disetujui
Penyambungan & Fitting Penyambungan tidak longgar dan mengacu pada
3
(Elbow, Tee, Reducer, dll) ketentuan dan metoda yang disetujui
4 Grounding Terpasang di sambungan dan di baut

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Owner Main Contractor NSC / DC
PT. HARDAYAWIDYA GRAHA PT. BBS - MURINDA J.O PT. …………………

……………………… ……………………… ………………………

Inspektor MEP Coordinator Quality Control

No. Form: GCS/DCP/FML-PRO/22C Revisi : 00 Hal ….. / …..

Inspeksi Rak Kabel PT. Hardayawidya Graha
05/01/2023 - TLS/YLT Indonesia
 Quality Management System
R00 - 05/01/2023
(LOGO PROYEK)
No.Ijin Pekerjaan : …../INS/…../……
Tanggal FORM INSPEKSI
: …………...……...…………………………..…….
Lokasi / PosisiNO : ….. / INS / ….. / ……
: ………….……….………………………………... FORM
PROYEK : …………………..………………………………...
No. Gambar Referensi : GRAND CITY SURABAYA INSPEKSI
PEKERJAAN : INSTALASI DUCTING EXHAUST/INLET
NO FAN :
….. / INS / ….. /
No.Ijin Pelaksanaan : ….. / PIP / ….. / …… ……
Tanggal : …………...… …...…………………………..…….
PROYEK :
Lokasi / Posisi : ………….…… ….………………………………... ………………………
No. Gambar Referensi : ……………… …..…………………(terlampir)…
………….
PEKERJAAN :
PRECAST
HASIL PEMERIKSAAN
KETERANGAN (Simbol
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDART PEMASANGAN Diperbaiki
No.)
Realisasi Diterima
I II

I MATERIAL Sesuai spesifikasi, baik dan tidak cacat

1 BJLS

2 Besi Siku

3 Support / Hanger

Fixing (Dynaset/Dynabolt)
4
5 Packing

6 Cat

II PEMASANGAN INSTALASI
Posisi Lurus, Dimensi Ducting, Elevasi, dimensi support sesuai
1 Posisi & Kelurusan Ducting dengan shop drawing yang disetujui

Pabrikasi & Pemasangan Pemasangan Ducting rapih, lurus, elevasi sesuai dengan shop
2
Ducting drawing yang disetujui dan methode kerja

3 Penyambungan Ducting Penyambungan Ducting rapih, tidak bocor dalam pengetesan

Posisi Lurus, diameter, jarak antar support/hanger sesuai dengan

shop drawing/metoda yang disetujui, dan sudah di zinchromate,
4 Support & Hanger dan seluruh komponen support/hanger lengkap terpasang dan
tidak longgar/goyang

5 Titik Grille Jumlah dan posisi sesuai dengan shop drawing

6 Painting Di cat rata sesuai dengan spesifikasi dan metoda yang disetujui

7 Tes Kebocoran Sesuai Metode Statement

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Owner Main Contractor NSC / DC
PT. HARDAYAWIDYA GRAHA PT. BBS - MURINDA J.O PT. …………………

……………………… ……………………… ………………………

Inspektor MEP Coordinator Quality Control

No. Form: WPR/DCP/FML-PRO/22L Revisi : 00 Hal ….. / …..

Inspeksi Instalasi Ducting EF PT. Hardayawidya Graha
05/01/2023 - TLS/YLT Indonesia
 Quality Management System
(LOGO PROYEK) R00 - 05/01/2023
No.Ijin
No.Request
Pekerjaan
For Inspection FORM : ….. /INSPEKSI
: …../INS/…../…… INS / ….. / …… FORM
Tanggal
Tanggal : …………...……...…………………………..…….
: …………...… …...…………………………..…….
Lokasi
NO
Lokasi // Posisi
: ….. / INS / ….. / ……
FORM
PosisiPROYEK : ………….……….………………………………...
: ………….…… INSPEKSI INSPEKSI
….………………………………...
: WATERPLACE RESIDENCE - SURABAYA
NO : ….. /
No.
No. Gambar NO
Gambar Referensi
Referensi
PEKERJAAN :: ….. / INS /Summpit
GCS /….. /…..………………………………...
: …………………..………………………………...
: ………………
Instalasi ……
PROYEK : INS / ….. / ……
PEKERJAAN : Instalasi Summpit PROYEK :
…………………………
……….
No.Ijin Pelaksanaan : ….. / INS / /….. / …… PEKERJAAN :
Tanggal : …………...… …...…………………………..……. PRECAST
Lokasi / Posisi : ………….…… ….………………………………...
No. Gambar Referensi : ……………… …..…………………(terlampir)…

HASIL PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDART PEMASANGAN Diperbaiki KETERANGAN
Realisasi Diterima
I II
I MATERIAL Sesuai spesifikasi, baik dan tidak cacat
1 Pipa PVC
2 Fitting PVC
3 Lem PVC
4 Support
5 Hanger
6 Check Valve
7 Gate Valve
8 Pompa

II PEMASANGAN INSTALASI

Posisi Lurus, diameter, jarak antar support/hanger sesuai

dengan shop drawing/metoda yang disetujui, dan sudah di
1 Posisi & Kelurusan Support / Hanger zinchromate, dan seluruh komponen support/hanger
lengkap terpasang dan tidak longgar/goyang

Pemasangan pipa rapih, lurus, elevasi dan kemiringan

2 Pabrikasi & Pemasangan Pipa sesuai dengan shop drawing dan methode kerja yang
disetujui

Rapih, tidak goyang, rapat dan tidak bocor dalam

3 Penyambungan pipa pengetesan, dan sesuai dengan spesifikasi dan metoda
yang disetujui

Rapih, rapat, tidak terbalik dan tidak bocor dalam

6 Check Valve pengetesan dan sesuai dengan metoda yang disetujui

Rapih, rapat, dan tidak bocor dalam pengetesan dan

7 Gate Valve sesuai dengan metoda yang disetujui

8 Pompa Rapih, posisi Sesuai shop drawing

9 Tes Fungsi Sesuai Metode Statement

Hasil terlampir

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Owner Main Contractor NSC / DC
PT. …………………

……………………… ……………………… ………………………

Inspektor MEP Coordinator Quality Control

No. Form: GCS/DCC/FML-PRO/22M Revisi : 00 Hal ….. / …..

Inspeksi Intalasi Sumppit PT. Hardayawidya Graha
05/01/2023 - TLS/YLT Indonesia