YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN ABDUL RADJAK

KLINIK DOKTER ABDUL RADJAK UNIT SUDIRMAN

Apartemen Tamansari Sudirman, Jl. Bek Murad No.42 Karet Kuningan – Jakarta Selatan

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

Nama Pasien : Dokter Pengirim : Diagnosa Klinis :

Alamat : Alamat :
Paraf :
Tanggal Lahir: Tanggal :
No. Telepon : No. Telepon :

HEMATOLOGI

o Hematologi Rutin o Masa Perdarahan o Agregasi Trombosit* o Vitamin B12

o Hematologi Lengkap (Rutin+ LED) o Masa Pembekuan o Retraksi Bekuan o G6PD Eritrosit
o LED o Protrombin Time (PT) o Sel LE o Elektroforesa Hb
o IT Ratio o Trombin Time (TT) o Serum Ion o MDT
o Retikulosit o INR o TIBC o Coomb Test
o Eosinofil Absolut o D-Dimer o Asam Folat o Golongan Darah

KIMIA

FUNGSI HATI FUNGSI GINJAL GLUKOSA/DIABETES LIPID FUNGSI JANTUNG

o Protein /Alb/Glob o Ureum o Profil Lipid/Cholesterol Lengkap* o CK

o Bilirubin To/Dir/Indirek o Creatinin o Glukosa Sewaktu o Cholesterol Total* o LDH
o SGOT o Asam Urat* o Trigliserida*
o Glukosa Puasa* o CKMB
o SGPT o Creatinin Clearance o LDL Cholesterol
o GGT o Urea Clearance* o Glukosa 2 Jam PP o HDL Cholesterol o HsCRP
o CHE o Cystatin C o Glukosa Toleransi Test* o Apo A1* o Troponin T
o Alkali Fosfatase o Apo B*
o HbA1c o Troponin
o Asam Empedu ELEKTROLIT o Small Dense LDL*
o C-Peptida Puasa* o Homocystein
o Adiponektin
PANKREAS o Natrium o C-Peptida 2 Jam PP o NT-pro BNP
o Kalium o Insulin Puasa* ANALISA GAS DARAH
o Amilase Pankreatik o Chloride
o Insulin 2 Jam PP
o Lipase o Calcium o Analisa Gas Darah
o Magnesium

IMUNOSEROLOGI

HEPATITIS PROTEIN SPESIFIK INFEKSI LAIN AUTO ANTIBODI

o Anti Leptospira IgM
o HBsAg o CRP o Dengue NS1 Antigen o A. Chikungunya o Anti – dsDNA
o HBeAg o Rheumatoid Factor o Dengue IgG dan IgM o Measeles IgG dan IgM o ANA
o Anti HBs o IgA o Widal o ANA Profile
o Anti HBe o IgG o IgM Salmonella (Tubex) o ACA IgG dan IgM
TORCH
o Anti HBc Total o IgM o ASTO
o Anti HBc IgM o Procalcitonin (PCT) o IGRA o Toxoplasma IgG dan IgM SEROLOGI JAMUR
o Anti HAV Total o C3 Complement o VDRL/RPR o Rubella IgG dan IgM
o Anti HAV IgM o C4 Complement o TPHA o CMV IgG dan IgM o Anti Candida Sp
o Anti HCV o ª Mikroglobulin o Anti HIV o HSV IgG dan IgM o Anti Aspergillus sp
o Rotavirus o Anti Cryptococcus sp

URINALISA MIKROBIOLOGI PENANDA TUMOR TIROID

o Urine Rutin o BTA o CEA o T3 Total

o Urine Lengkap (Rutin + Sediment) o Pewarnaan Gram o AFP (Hati) o T4 Total
o Ca 125 (Ovarium)
o Test Kehamilan o Jamur o FT3
o Ca 19-9 (Pankreas)
o Drugs Test o Malaria o Ca 15-3 (Payudara) o FT4
FAECES o Filaria o PSA o TSHs
o Free PSA
o Analisa Faeces Lengkap o Sediaan Basah NacL o Calcitonin
o NSE (Paru)
o TRAB
o Darah Samar o Sediaan KOH o SCC (Servic)
o Ca 72-4 (Lambung)
o Cyfra 21-1 (Paru)
Keterangan: *Puasa 10-12 Jam