FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SDN Beriwit 1 Nama petugas :

Desa/kelurahan : Beriwit Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : BERIWIT Tanggal :
Puskesmas :PURUK CAHU Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan BIAN
lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 POSYANDU MAWAR 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 94 13 13.8% 0.0% 0.0% 94 13 13.8%
2 POSYANDU ASOKARIA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 322 39 12.1% 0.0% 0.0% 322 39 12.1%
3 POSYANDU DELIMA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 219 50 22.8% 0.0% 0.0% 219 50 22.8%
4 POSYANDU CHERRY 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 180 24 13.3% 0.0% 0.0% 180 24 13.3%
5 POSYANDU ANGGREK 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
6 SDN BERIWIT 1 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 14 0.0% 0.0% 0 14 0.0%
7 SDN BERIWIT 2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 23 0.0% 0.0% 0 23 0.0%
8 SDN BERIWIT 3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 6 0.0% 0.0% 0 6 0.0%
9 SDN BERIWIT 4 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 60 0.0% 0.0% 0 60 0.0%
10 SDN BERIWIT 5 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 4 0.0% 0.0% 0 4 0.0%
11 SDN BERIWIT 6 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 32 0.0% 0.0% 0 32 0.0%
12 SDN BERIWIT 7 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 30 0.0% 0.0% 0 30 0.0%
13 MIN 1 MURUNG 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 39 0.0% 0.0% 0 39 0.0%
14 MIS KARYA PEMBANGUNAN 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 62 0.0% 0.0% 0 62 0.0%
15 SD AL KAUTSAR 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
16 SD PRESIDENT 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 6 0.0% 0.0% 0 6 0.0%
17 SD MARIA MEDIATRIX 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 9 0.0% 0.0% 0 9 0.0%
18 TK KARTIKA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
19 TK PEMBINA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
20 TK AN NIDA 9 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
21 TK TUNAS BANGSA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
22 TK BETLEHEM 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
23 TK HOSANA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
24 TK ABA 1 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
25 TK ABA 2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
26 TK ANGGREK 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
27 TK AL ISTIQLAL 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
28 TK ST. KLEMENT 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
29 TK BINA BANGSA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
30 TK PRESIDEN 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
31 TK PERTIWI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
32 TK AL IKHLAS 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
33 TK NURUL ISLAM 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
34 TK IT NUR BAITULLAH 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
35 TK MARIA MEDIATRIX 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
36 TK EKLESIA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
37 TK IMPACT 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
38 POSYANDU MATAHARI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 180 13 7.2% 0.0%
39 SDN JUKING PAJANG 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 51 0.0%
40 TK/PAUD SORAYA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
41 POSYANDU KEJORA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 52 14 26.9% 0.0%
42 SDN MUARA JAAN 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 28 0.0%
43 TK/PAUD GEMILANG 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
44 POSYANDU MELATI PUTIH 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 257 50 19.5% 0.0%
45 SDN MUARA UNTU 1 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
46 SDN MUARA UNTU 2 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
47 TK/PAUD PELANGI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
48 TK/PAUT KASIH IBU 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
49 POSYANDU SAKURA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 70 65 92.9% 0.0%
50 SDN MUARA BUMBAN 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
51 TK/PAUD TUNAS HARAPAN 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1374 268 19.5% 0 285 0.0% 0 0 0.0% 815 411 50.4%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : KALTENG Tanggal :
Kabupaten/Kota :
MURUNG RAYA
Puskesmas : PURUK CAHU

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 POSYANDU MAWAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 68 8 8.5 8 80 5 1
2 POSYANDU ASOKARIA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 81 9 9 9 96 9 1
3 POSYANDU DELIMA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 84 9 9.3333333 9 84 10 1
4 POSYANDU CHERRY #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 48 6 8 6 60 7 1
5 POSYANDU ANGGREK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 3 5 3 20 4 1
6 SDN BERIWIT 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 67 7 9.5714286 7 71 8 1
7 SDN BERIWIT 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 89 10 8.9 10 95 10 1
8 SDN BERIWIT 3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 62 7 8.8571429 7 72 7 1
9 SDN BERIWIT 4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 272 31 8.7741935 31 282 35 2
10 SDN BERIWIT 5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 53 7 7.5714286 7 72 7 1
11 SDN BERIWIT 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 129 15 8.6 15 153 21 3
12 SDN BERIWIT 7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 348 37 9.4054054 37 363 37 1
13 MIN 1 MURUNG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 465 47 9.893617 47 475 47 3
14 MIS KARYA PEMBANGUNAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 508 56 9.0714286 56 545 60 3
15 SD AL KAUTSAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 110 11 10 11 107 11 1
16 SD PRESIDENT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 77 8 9.625 8 79 9 1
17 SD MARIA MEDIATRIX #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 77 8 9.625 8 96 8 1
18 TK KARTIKA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 2 6.5 2 14 3 1
19 TK PEMBINA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 53 5 10.6 5 53 5 1
20 TK AN NIDA 9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 19 2 9.5 2 19 2 1
21 TK TUNAS BANGSA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 28 3 9.3333333 3 32 4 1
22 TK BETLEHEM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 19 2 9.5 2 19 2 1
23 TK HOSANA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 24 3 8 3 26 3 1
24 TK ABA 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 51 6 8.5 6 53 6 1
25 TK ABA 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 74 8 9.25 8 84 8 1
26 TK ANGGREK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 14 2 7 2 15 2 1
27 TK AL ISTIQLAL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 33 3 11 3 34 3 1
28 TK ST. KLEMENT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 40 4 10 4 42 5 1
29 TK BINA BANGSA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16 2 8 2 18 2 1
30 TK PRESIDEN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 28 3 9.3333333 3 30 3 1
31 TK PERTIWI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 17 2 8.5 2 17 3 1
32 TK AL IKHLAS #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 58 7 8.2857143 7 68 7 1
33 TK NURUL ISLAM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 83 9 9.2222222 9 92 11 1
34 TK IT NUR BAITULLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 22 3 7.3333333 3 29 5
35 TK MARIA MEDIATRIX #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 35 4 8.75 4 39 6 1
36 TK EKLESIA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10 1 10 1 13 1 1
37 TK IMPACT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
38 POSYANDU MATAHARI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 61 8 7.625 8 98 10 1
39 SDN JUKING PAJANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 150 19 7.8947368 19 162 21 2
40 TK/PAUD SORAYA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 56 7 8 7 60 8 1
41 POSYANDU KEJORA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 26 3 8.6666667 3 32 5 1
42 SDN MUARA JAAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 68 8 8.5 8 68 7
43 TK/PAUD GEMILANG #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 26 2 13 2 32 5
44 POSYANDU MELATI PUTIH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 45 SDN MUARA UNTU 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 140 16 8.75 16 138 16 2
46 SDN MUARA UNTU 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 160 17 9.4117647 17 170 20
47 TK/PAUD PELANGI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 43 5 8.6 4 50 6 1
48 TK/PAUT KASIH IBU #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 72 9 8 7 80 10 1
49 POSYANDU SAKURA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
50 SDN MUARA BUMBAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 98 12 8.1666667 12 105 100 1
51 TK/PAUD TUNAS HARAPAN #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 27 3 9 3 33 30 1
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 4117 459 8.9694989 456 0 4475 614 53 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan