Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth,

Peralihan Hak. Bapak Kepala Kantor Pertanahan

Kota Balikpapan
Di –
Balikpapan.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini : ……………………………………………………………………………………...........
Alamat : ......................................................................................................................................
Atas nama : ............................................................................ dengan ini mengajukan permohonan
Izin Pengalihan Hak dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON (Diisi dengan data pemilik sertipikat)

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Kewarganegaraan/Kartu Tanda :
Penduduk (KTP) ataupun Surat
Keterangan dari Kepala/Camat
4. Pekerjaan/Jabatan :
5. Tempat tinggal/Kedudukan :

6. Susunan keluarga suami/istri, :

Anak yang masih tanggungan

7. Akta Pendirian/Peraturan Badan :

Hukum Tanggal/Nomor Akta/
Peraturan Tanggal/Nomor
Keputusan Menteri Dalam
Negeri/Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
2. Luas :
3. Tanggal surat ukur :
4. Nomor surat ukur :
5. Batas – batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
6. Dasar penguasaan :
7. Penggunaan tanah :
8. Alasan pemilik mengalihkan hak :
C. SURAT – SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Fotocopy KTP dan KK Penjual
2. Fotocopy KTP dan KK Pembeli
3. Fotocopy Sertipikat
3. Surat pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang, luas dan status tanah – tanah yang dimiliki
termasuk bidang tanah yang dimohon (contoh terlampir).
4. Surat Keterangan (alasan pemindahan hak)
5. Surat Kuasa (jika dikuasakan).

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat – syarat yang telah dan
akan ditetapkan oleh pemerintah.

Balikpapan,
Pemohon

Materai 10000

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DIPUNYAI PEMBELI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri.

Dengan ini menyatakan bahwa saya, isteri / suami dan anak – anak yang masih menjadi tanggungan
saya, telah mempunyai tanah – tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak ( ) bidang
dan luas keseluruhannya adalah m² ( meter persegi).
Yang perinciannya terdiri dari :
Nomor Letak Bidang Tanah
Jenis Hak Luas m²
Urut (Kecamatan & Kota)
1

Jumlah
Pernyataan ini kami buat dalam rangka permohonan Izin Peralihan Hak atas tanah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Balikpapan,
Pembeli

Materai 10000

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PENJUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan bahwa tanah yang terletak di :

Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Sertipikat : HM/HGB/HP No.

Sampai saat ini secara fisik masih kami kuasai dan hingga saat ini tidak ada sengketa/permasalahan
dengan pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Balikpapan,
Penjual

Materai 10000

(……………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PEMBELI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

b. Letak tanah
Jalan/Gang/RT :
Kel/Desa :
Status Hak/No :
Atas nama :
Luas tanah :

Berdasarkan PP. No 224 Tahun 1961 Pasal 3 bahwa pemilik tanah yang bertempat tinggal di luar
Kecamatan tempat letak tanahnya, dalam jangka waktu 6 bulan wajib mengalihkan Hak atas tanahnya
kepada orang lain di Kecamatan letak tanah tersebut.

Dengan ini saya menerangkan dan menjamin bahwa tanah yang akan saya miliki tersebut di atas :

1. Saya tidak akan menelantarkan tanah tersebut dan akan saya manfaatkan sesuai dengan fungsi
dan peruntukan tanah tersebut, berdasarkan Perwali No.22 Tahun 2021 tentang Rencana Detail
Tata Ruang dan Peraturan Zonasi Kota Balikpapan Tahun 2021 – 2041;
2. Sarana dan prasarana sudah tersedia sehingga ke lokasi tanah mudah dijangkau dan saya dapat
mengerjakan tanah tersebut secara efektif dan efisien;
3. Alamat letak tanah dari rumah tempat tinggal dapat saya tempuh dengan baik dan lancar;
4. Dengan permohonan Izin Peralihan Hak ini, tidak akan melebihi batas kepemilikan tanah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain dan
dibuat dalam keadaan pikiran yang sehat serta di atas materei yang cukup, dan apabila di kemudian hari
saya memberikan pernyataan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku tanpa melibatkan Pejabat Kantor Pertanahan Kota Balikpapan.

Balikpapan,

Yang membuat pernyataan,

Materei 10000

( )
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

b. Letak tanah
Jalan/Gang/RT :
Kel/Desa :
Status Hak/No :
Atas nama :
Luas tanah :

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan
peruntukan rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang
dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan penggunaan dan pemanfaatan ruang
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Bersedia melakukan perubahan penggunaan dan pemanfaatan lahan sesuai dengan kewajiban
yang tertera dalam Perwali Kota Balikpapan No. 22 Tahun 2021 tentang Rencana Detail Tata
Ruang dan Peraturan Zonasi Kota Balikpapan Tahun 2021-2041;
5. Bersedia dihentikan dan/atau dibatalkan usaha dan/atau kegiatannya serta diproses hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi
ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 4.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain dan
dibuat dalam keadaan pikiran yang sehat serta di atas materei yang cukup, dan apabila di kemudian hari
saya memberikan pernyataan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku tanpa melibatkan Pejabat Kantor Pertanahan Kota Balikpapan.

Balikpapan,
Pembeli,

Materei 10000

( )
 SYARAT IZIN PERALIHAN HAK

DATA PEMOHON
N Data Isian
o
1. Nama

2. Kuasa dari

3. Nomor Sertipikat

4. Luas

5. Kelurahan

6. Kecamatan

KELENGKAPAN BERKAS
No Kelengkapan Dokumen Ada Tidak
1. Ploting dan Cek Plot Fotocopy
2. Peta Kawasan Asli
3. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT) Fotocopy
4. Surat Kuasa Bermaterai (jika dikuasakan) Asli
5. KTP Penerima Kuasa Fotocopy
6. Surat Permohonan Asli
7. KTP Pemohon Fotocopy
8. KK Pemohon Fotocopy
9. NPWP Pemohon Fotocopy
10. Sertipikat Fotocopy
11. PBB terbaru Fotocopy
12. KTP Pembeli dari Balikpapan Fotocopy
13. Dokumen penunjang lainnya Fotocopy

TANDA TERIMA
Hari Tanggal Petugas Loket Paraf

No. HP. Pemohon: 1. ........................................................................................................................

2. ........................................................................................................................

No. WA Seksi Penataan Pertanahan : 0821 8777 0431

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir :
............................................... / ........................................................
NIK :
........................................................................................................
Pekerjaan :
........................................................................................................
Alamat :
......................................................... Kel/Desa ...............................
Kecamatan ........................................ Kab/Kota ...................................
Disebut sebagai Pihak I (Pertama)

Nama : ........................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ............................................... / ........................................................
NIK : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ......................................................... Kel/Desa ...............................
Kecamatan ........................................ Kab/Kota ...................................
Disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Dengan ini Pihak I memberikan kuasa kepada Pihak II untuk melakukan, mengurus, mengajukan
permohonan pengukuran, permohonan hak, memberikan keterangan-keterangan, mengadakan perjanjian-
perjanjian, menghadap pada instansi terkait menandatangani surat-surat dan permohonan-permohonan
lain yang diperlukan membuat tanda terima atas penyelesaiannya, menerima/mengambil Surat Keputusan
Pemberian Hak Atas Tanah ata tanda bukti Hak Atas Tanah (Sertipikat) pada Kantor Pertanahan Kota
Balikpapan untuk proses Izin Peralihan Hak.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain,
apabila dikemudian hari Surat Kuasa ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, ................................

Pihak II Pihak I
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai 10000

( ................................................... ) ( ................................................... )