HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/478/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Taruna/i AKPOL T.A. 2023, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Taruna/I AKPOL T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : JUFRI
Tempat/tgl lahir : KOMBIKONO, 03 JUNI 1976
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

Tempat/tgl lahir : KOTAMOBAGU, 23 AGUSTUS 2004
Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui LOLAK, 11 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

STENDRY KASTILONG, S.Si JUFRI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

Tempat/tgl lahir : KOTAMOBAGU, 23 AGUSTUS 2004
Suku : MONGONDOW
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui LOLAK, 11 APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

JUFRI FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

STENDRY KASTILONG, S.Si

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FEBRIYANTO WAHYU Agama : ISLAM

PRATAMA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria Alamat : DUSUN I RT 000/00
Tempat Lahir : KOTAMOBAGU KEL/DESA LALOW, KEC. LOLAK KAB.
Tanggal Lahir : 23 AGUSTUS 2004 BOLAANG MONGONDOW
Suku : MONGONDOW
Tinggi Badan : 171,5 cm KECAKAPAN
Berat badan : 64 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM INDONESIA MENULIS LATIN
Mata : HITAM INGGRIS
Ciri lain : KULIT SAWO MATANG
Golongan Darah :O

Pendidikan Umum Kursus-kursus : BAHASA INGGRIS

SD : MIN 1 LOLAK
SMP : SMP NEGERI 1 LOLAK
SMA : SMA YADIK
KOPANDAKAN II
PT/Akd :- Prestasi: JUARA 2 FUTSAL
JUARA 2 BASKET

Pengalaman kerja : -
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : JUFRI

Tempat/tanggal lahir : KOMBIKONO, 03 JUNI 1976
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir : RAMLAH PODEITOH S.Pd
Pekerjaan : MOTABANG, 13 DESEMBER 1978
Alama : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Muhammad P 17 Kandung Pelajar Desa lalow
reza al jufri Kec. Lolak

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Drs. Muhammad P 61 Kandung Wirawasta Kab. Muna
nur wani
2. Waode mbiku W 58 Kandung IRT Kab. Muna
3. Laode mpaga P 56 Kandung Wirawasta Kab. Muna
4. Waode ine W 53 Kandung IRT Kab. Muna
5. Laode saar P 51 Kandung Wirawasta Kab. Muna
6. Kardina S.Pdi W 43 Kandung PNS Kab. Muna

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SukardiPodeitoh P 42 Kandung Dishub Desa. Motabang
2. Nursita Podeitoh W 41 Kandung IRT Desa. Motabang
3. Amirudin P 37 Kandung Wirawasta Desa.Motabang
Podeitoh
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS SMP NEGERI 1 LOLAK JABATAN KEAGAMAAN Thn 2018-2019
b. OSIS SMA YADIKA KOPANDAKAN II JABATAN KEGAMAAN Thn 2020-2021
c. PRAMUKA SMP NEGERI 1 LOLAK
d

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. FUTSAL
b. BASKETBALL
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. MENGAMBAR
b. MENYANYI
c.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)

STENDRY KASTILONG, S.Si FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/478/IV/2023 Tentang Penerimaan Taruna/i Akpol T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA
Tempat/Tanggal Lahir : KOTAMOBAGU, 23 AGUSTUS 2004
Pendidikan : SMA YADIKA KOPANDAKAN II
Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI UTARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Manado, pada hari SELASA tanggal 11 APRIL 2023 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI UTARA
KARO SDM

MATERAI
10.000,-

............................................................................. FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

b. Tempat/tgl lahir : KOTAMOBAGU, 23 AGUSTUS 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA YADIKA KOPANDAKAN II
e. Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui LOLAK, 11 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATER
AI
10.000,-
STENDRY KASTILONG S.Si FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

CAMAT

YUNIUS I. MOKOGINTA
NIP: 19660709197111002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUFRI
Tempat/tgl lahir : KOMBIKUNO, 03 JUNI 1976
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Nama : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

No Ujian : 012847/P/0001
Tempat/tgl lahir : KOTAMOBAGU, 23 AGUSTUS 2004
Pendidikan : SMA YADIKA KOPANDAKAN II
Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.
LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

LOLAK, 11 APRIL 2023

Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-
FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA JUFRI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

Alamat : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.LOLAK,
KAB. BOLAANG MONGONDOW
Seleksi : Calon Taruna/I AKPOL T.A. 2023
Nomor Peserta : 012847/P/0001

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui LOLAK, 11 APRIL 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
)

JUFRI
FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

Tempat/Tanggal lahir : KOTAMOBAGU, 23 AGUSTUS 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA YADIKA KOPANDAKAN II

Alamat lengkap rumah : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.

LOLAK, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Nomor telepon : 081342995707

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

LOLAK, 11 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM

YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

Tempat/Tanggal lahir : KOTAMOBAGU, 23 AGUSTUS 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA YADIKA KOPANDAKAN II

Alamat lengkap rumah : DUSUN I RT 000/000, KEL/DESA LALOW, KEC.

LOLAK, KAB. BOLAANG MOGONDOW
Nomor telepon : 081342995707

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

LOLAK, 11 April 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

FEBRIYANTO WAHYU PRATAMA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE Asli
KELAHIRAN
LAHIR

5. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
6. KARTU Asli
KELUARGA
7. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI tanpa coretan/dihapus
ANGGOTA POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN
SEHAT
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN
(SKCK)
10. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG ditetapkan
TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR - Asli
RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERJANJIAN - Sesuai format yang telah
IKATAN DINAS ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
PERTAMA ke-2
14. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG ditetapkan
TUA/WALI
16. SURAT - Asli, bermaterai
PENYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MELAKUKAN
KKN
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MENDUKUNG
ATAU IKUT SERTA
DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN
PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA

18. TIDAK - Asli, bermaterai

MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
PERBUATAN YANG ditetapkan
MELANGGAR
NORMA AGAMA,
NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL
DAN NORMA
HUKUM;
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. AKTE Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

KELAHIRAN barcode tidak perlu di legalisir
LAHIR

5. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

6. KARTU Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

KELUARGA barcode tidak perlu di legalisir
7. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI tanpa coretan/dihapus
ANGGOTA POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
8. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN
SEHAT
9. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN
(SKCK)
10. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG - Diketahui oleh Lurah/Kades
TUA/WALI setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
11. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
12. DAFTAR - Sesuai format yang telah
RIWAYAT HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. SURAT - Bermaterai
PERJANJIAN - Sesuai format yang telah
IKATAN DINAS ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
14. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG ditetapkan
TUA/WALI
16.
SURAT - Asli, bermaterai
PENYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MELAKUKAN
KKN
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK ditetapkan
MENDUKUNG
ATAU IKUT SERTA
DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN
PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18.
TIDAK - Asli, bermaterai
MELAKUKAN - Sesuai format yang telah
PERBUATAN YANG ditetapkan
MELANGGAR
NORMA AGAMA,
NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL
DAN NORMA
HUKUM;