BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

f
 g

1.1.2 a

1.2 1.2.1 a

c
1.2.2 a

1.2.3 a

1.2.4 a

b
 c

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

1.3.2 a

b
 c

1.3.3 a

1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a
 b

1.4 1.4.1 a

1.4.2 a

d
1.4.3 a

1.4.4 a

1.4.5 a

1.4.6 a
 b

1.4.7 a

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

b
 c

1.6.2 a

1.6.3 a

c
 d

1.7 1.7.1 a

g
h
AJEMEN PUSKESMAS

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) TDD

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 5

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil TDD
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/ kota. (R, D, W)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 0
W)
 Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 0

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

0
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
10
(R, D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
10
tersebut (R, W).

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
10
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 10
kepala Puskesmas (R, D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
10
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
10
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
10
telah ditetapkan (D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
10
yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
10
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
10
secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 10
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
10
 FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas. Catatan:
Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala
daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.

1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala
1) Rencana lima tahunan Puskesmas
Puskesmas dan KTU: 2) penggalian informasi
Bukti pertemuan terkait
penyusunan
proses identifikasi
rencana lima tahunan bersama lintas program dan
dan analisis
lintas sektor:yang
daftarmendasari penetapan
hadir, notula, jenis- (berlaku
foto kegiatan jenis
pelayanan.
untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.) Wawancara dengan
1) Rencanan usulan kegiatan (RUK)
Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen tahunPuskesmas:
n (dan n+1
disesuaikan dengan saat
penggalian informasi dilangsungkannya
terkait proses penyuaunansurvei
akreditasi)
rencana lima tahunan
2) Rencana lima tahunan
Puskesmas 3) Hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir,
1) Rencana
notula, foto).Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan,
Wawancara:tahun
n.
Kepala Puskesmas,2)KTU Bukti
danpertemuan penyusunan
tim manajemen RPK
Puskesmas
bersama Lintas program, minimal melampirkan
: penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim
manajemen Puskesmas tentang penyusunanan RPK
Tahunan.
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK
bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yg disertai foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas,
KTU, Tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses penyusunan RPK bulanan.
1) Rencana Lima tahunan dan/atau
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
kegiatan. Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan
media komunikasi yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
1) Bukti
jenis hasil evaluasi
pelayanan kepatuhan petugas dalam
Puskesmas.
implementasi hak
Wawancara:dan kewajiban pasien serta rencana
tindak
KTU, PJlanjutnya.
UKM dan PJ UKP:
2) Bukti evaluasi
penggalian hasilterkait
informasi sosialisasi jenis-jenis pelayanan
proses sosialisasi
Puskesmas serta rencana
jenis-jenis pelayanan Puskesmas. tindak lanjutnya. 3)
Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
1) SK tentang Pengelolaan Umpan
Wawancara: 1). PJ UKP:
Balik dari Pengguna
penggalian informasi Layanan.
terkait evaluasi kepatuhan petugas
2)SOP
dalam Pengelolaan
implementasiUmpan hak dan Balik dari Pengguna
kewajiban pasien dan
Layanan.
tindak lanjutnya.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP
2). KTU, Penanganan
PJ UKM dan Aduan/Keluhan
PJ UKP: dari Pengguna
Layanan.
penggalian informasi terkait proses evaluasi 5) Bukti
hasil
umpan balik pengguna layanan yang
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta diperoleh secara
berkala tindak
tindak lanjutnya. lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
Koordinator Pelayanan.
tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan
1) SK tentangsurveior:
Penetapan terhadap
Kode
bentuk dan proses upaya
Etik Perilaku Pegawai Puskesmas. memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi
pengukuran
bagian dari kode kepuasan pasien serta penanganan
etik perilaku.
aduan/keluhan dari pengguna
2) Hasil evaluasi pelaksanaan layanan dan tindak
kode
lanjutnya. Surveior
etik perilaku pegawai. mengamati apakah hasil
pengelolaan
Catatan: dan tindak
terintegrasi lanjut hal-
dengan Wewenang
penilaianhalkinerja
tersebut dapat
pegawai.
1) SK tentang Pendelegasian Manajerial.
diakses oleh publik.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kodeWawancara: PJetik
Catatan:
Mutu dan petugas yang
perilaku. ditunjuk:Kepala
Wawancara.
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
Penggalian
Puskesmas, informasi
KTU dan terkait
para PJ:proses memperoleh
terintegrasi dengan SK Pendelegasian
umpan
penggalianbalikinformasi
pengguna layanan,
terkait prosespengukuran
dan hasil evaluasi
Wewenang Klinis.
kepuasan
pelaksanaan pasien
kode serta penanganan
etik perilakuWewenang aduan/keluhan
pegawai serta tindak
2) SOP tentang Pendelegasian Manajerial.
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
lanjutnya. 3) Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas

1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium. Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
1) SOP tentang
penggalian Pengendalian
informasi Dokumen.
terkait proses penyusunan
2) SOP tentang
dokumen regulasi. Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
adalah dokumen
Pelayanan internal
dan Jejaring dan dokumen eksternal.
Puskesmas.
4) Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
Daftar identifikasi
distribusi dokumen. jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian
1) Kerangka informasi
acuan terkait proses pengendalian,
penataan, dan distribusi
kegiatan pembinaan terhadap dokumen.
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. 2)
Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
1) Hasil evaluasi
pelayanan terhadapPuskesmas.
dan jejaring indikator kinerja pembinaan
jaringan
Catatan: pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti
data hasilbukti
dukung tindakpelaksanaan
lanjut.
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
1) SK tentang
bentuk Pengumpulan,
pertemuan Penyimpanan,
minimal berupa dandan
daftar hadir
Analisis Data serta Pelaporan dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan. Distribusi
Informasi. Wawancara PJ Jaringan
2) SOP tentang
Pelayanan dan Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
Jejaring Puskesmas:
3) SOP tentang
penggalian informasiAnalisis Data.program, pelaksanaan,
terkait
4) SOP
evaluasi,tentang Pelaporan
dan tindak dan terhadap pembinaan
lanjutnya
1) Bukti evaluasi
Distribusi penyelenggaraan
Informasi. Sistem Informasi
jaringan
Puskesmas. pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
2. Bukti
Jika hasil tindaksistem
menggunakan lanjut.informasi,
Wawancara:
makaKTU
SOPdan
poin 2
petugas
dan poin 4 menyesuaikan. 5) Bukti
Sistem Informasi
pengumpulan danPuskesmas:
penyimpanan penggalian
laporan. informasi
terkait proses dan
6) Bukti analisis data. hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan
7) Bukti pelaporanSistem Informasi informasi.
dan distribusi Puskesmas.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU,
para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi
yang digunakan. Pengamatan surveior terhadap
penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.

1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara:

Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik. Wawancara:Kepala
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi
danBukti
1). bentuk
analisis.jabatan.
dukungan kepala beban
2) Bukti analisis dan/atau pegawai Puskesmas dalam
kerja.
penanganan/penyelesaiannya.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
1. Dokumen peta
penggalian
jabatan, informasi
uraian terkait
jabatan, dan proses analisis
dokumen jabatan
kebutuhan
dan analisis beban
tenaga. kerja.
Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
1. Buktipenyusunan
proses upaya peta jabatan dan uraian jabatan
pemenuhan tenaga.
serta kebutuhan tenaga. Wawancara
Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya.

1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. SK tentang Penetapan
Wwawncara: Uraian Tugas Pegawai.
KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak
lanjut kredensial
1). SK tentang
dan/atau Penetapan
rekredensial Indikator
tenaga Penilaian Kinerja
kesehatan.
Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU:
penggalian
1) informasi
SK tentang terkait
Penetapan proses Kepuasan Pegawai.
Indikator
pelaksanaan,
2) SOP tentang hasil dan Kepuasan
Survei tindak lanjut penilaian kinerja
Pegawai.
pegawai.

1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai 3) Instrumen
survei kepuasan pegawai.
1. informasi peluang
4) Bukti pengumpulan data peningkatan kompetensi
dan analisis hasil survei
pegawai.
kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara:
KTU:
penggalian
1. RUK yanginformasi terkait proses
mencantumkan kegiatan peningkatan
pengumpulan data,
kompetensi pegawai. analisis hasil survei kepuasan
pegawai, danKepala
Wawancara: upaya Puskesmas,
perbaikannya. KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
peningkatan
1) SOP tentang kompetensi
Penerapan pegawai.
Hasil Peningkatan
Kompetensi Pegawai. 2) Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi
1) SK tentang yang
Kelengkapan Isi
diikuti pegawai.
Dokumen Kepegawaian.
Wawancara:
2) SOP tentang KTUPengumpulan
dan pegawai
yang mengikuti
Dokumen peningkatan kompetensi:
Kepegawaian. 3) Dokumen
kepegawaian tiap pegawai.
penggalian
Catatan: informasi
dokumen
1) Bukti evaluasi terkaitkelengkapan
terhadap proses dan danhasil evaluasi
terhadap
kepegawaian hasil peningkatan
dapat
pemutakhiran data kepegawaian. kompetensi yang diikuti
pegawai.
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Pengamatan surveior
kelengkapan dan pemutakhiran terhadap
data kepegawaian.
dokumen
Wawancara: kepegawaian tiap pegawai serta
KTU: kegiatan orientasi pegawai. kesesuaian
1) Kerangka acuan
kelengkapan
penggalian 2). dan kemutakhiran
informasi terkait prosesisinya.
dan hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
kelengkapan dan Wawancara:
pemutakhiran dataKTU:
kepegawaian
pegawai Wawancara: KTU dan
penggalian
serta tindak informasi terkait proses pengumpulan dan
pegawai yanglanjutnya
mengikuti orientasi:
pengelolaan dokumen kepegawaian.
penggalian informasi
1) Bukti evaluasi terkait proses
pelaksanaan kegiatanpelaksanaan
orientasi
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
pegawai.
tugas.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara:
1) SK tentang KTU:
penetapan koordinator atau tim K3 yang
penggalian
terintegrasi dengan SKterkait
informasi hasil evaluasi
Penanggung Jawab dan
pelaksanaan Pelayanan
Koordinator kegiatan orientasi pegawai
pada Kriteria baru dan
1.2.1.
pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara:
Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan
berkala bagi pegawai. 2)
Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
1) RUK dan informasi
penggalian RPK yang terkait proses pelaksanaan
mencantumkan
pemeriksaan berkala kegiatan imunisasi
kesehatan bagi pegwai
pegawai.
2) Dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1).Bukti pelaksanaan konselingKoordinator
Wawancara: terhadap pegawai.
atau
2)
TimBukti
K3: tindak lanjut hasil
konseling
penggalianterhadap
informasi pegawai. Wawancara:
terkait proses pelaksanaan
Koordinator atau
imunisasi bagi pegawai.
Tim K3:
1) SK penetapan
penggalian penanggung
informasi terkait jawab
proses MFK yang
pelaksanaan
terintegrasi
konseling bagidengan SK penanggung
pegawai jawab pada kriteria
dan tindak lanjutnya.
1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang
aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan
yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan
hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
1. Bukti identifikasi
Wawancara: PJ mutu, terhadap area beresiko pada
keselamatan
koordinator MFK dan pasien:fasilitas
dan keamanan
penggalian informasiWawancara:
tentangPJ mutu,
akses koordinator
layanan yang MFK
penggalian
1) Daftar
mudah informasi terkait dasar penetapan
risiko (risk register) program MFK.
dan area
beresiko
aman bagipada
Catatan: keselamatan
terintegrasi
pengguna dengan
yang dan keamanan
daftar
keterbatasanrisiko fasilitas
pada
fisik
program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
1. SOP identifikasi meliputi angka
pengunjung, (1) sampai
petugas dan pekerjadengan
angka
alih daya. Pengamatan surveior terkait
(7) sesuai pada
identifikasi pokokpengunjung,
kepada pikiran
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi
yang
1) SOPditetapkan Puskesmas
inspeksi fasilitas Petugas,
2).
Wawancara: pengunjung
Bukti hasil inspeksi fasilitas dan pekerja alih daya:
penggalian
sesuai dengan informasi terkait
regulasi yang pelaksanaan
ditetapkan di Puskesmas
identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja
Pengamatan alih daya
surveior
terkait
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat
hasil
(kode pemeliharaan
merah dan kode fasilitas
biru)termasuk
minimal penyediaan
melampirkan
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
Catatan: khusus untuk
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
1) Dokumen
simulasi kodeICRA bangunan
biru minimal (jika ada renovasi
berupa pemberian
rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
bangunan)
Bantuan yang
Hidup dilakukan
Dasar oleh
(BHD). Tim PPI bekerja sama
pintu darurat. Wawancara:
dengan Tim MFK
Pengamatan serta terhadap
surveior dengan multidisplin
kode darurat lainnya yang
Koordinator MFK
Pengamatan surveior terhadap:
ditetapkan dan diterapkan di
Penggalian informasi terkait pelaksanaan Puskesmas
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
Wawancara:
pemeliharaan Petugas
fasilitas yang ada Puskesmas:
di Puskesmas
bangunan) Wawancara: Koordinator PPI
penggalian informasi
dan Koordinator MFK: terkait dengan pelaksanaan
kode darurat
penggalian yang di
informasi tetapkan
terkait dengan oleh Puskesmas
penyusunan ICRA
Simulasi: Surveior meminta
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat
1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3

1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

2) Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a)
1) Izin IPAL
sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokokPengamatanpikiran
surveior
angka (2)terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas yang
1) Bukti dilakukan
bertanggung jawabpenanganan awal oleh B3
terhadap pengelolaan petugas.
dan
Bukti
limbahhasil
B3: pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan
penggalian informasiregulasi yang
terkait telahpengelolaan
proses ditetapkan B3
Puskesmas.
dan limbah B3
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
pelaporan dan analisis.
Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
1. Bukti pelaksanaan
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang
petugas tumpahan:
meliputi huruf (a) sampai
penggalian informasi dengan
terkait huruf (g)tumpahan
penanganan sesuai
pada
1)
B3Buktipokok pikiran
pelaksanaan
ditempat angka
terjadinya 3) pada kriteria 1.4.1
simulasi (minimal melampirkan
Wawancara:
daftar hadir dan foto kegiatan Petugas
simulasi danPuskesmas,
laporan)
pasien
2) Buktidan pengunjung:
hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
penggalian informasi
pelaksanaan debriefingterhadap penerapan
setiap selesai manajemen
simulasi (minimal
kedaruratan dan bencana
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
1) BuktiWawancara Petugas Puskesmas:
rencana perbaikan program manajemen
penggalian informasi kepada
kedaruratan dan bencana sesuai pelaksanaan simulasi,
hasil simulasi
evaluasi dan debriefing setiap
2) Bukti hasil evaluasi tahunan selesai simulasi

1). Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terhadap
1) Bukti pelaksanaan
penerapan
dan pengamanan
hasil inspeksi/ yang ditetapkan oleh
pengujian.
Puskesmas seperti penerapan
2. Bukti pemeliharaan alat deteksiresiko kebakaran,
dini jalur evakuasi,
penyediaan
serta proteksi alat
keberfungsian kebakaran
pemadambaikapiaktif mau pasif,
dan himbauan
Pengamatan
1) Bukti dilarang
surveior
pelaksanaan merokok
terhadap
simulasi Wawancara
alat deteksi
minimal dini,
menyertakan
Petugas
jalur Puskesmas:
evakuasi, serta keberfungsian
notula dan foto- foto kegiatan simulasi alat pemadam api
penggalian informasi terkait dengan penerapan
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen
manajemen risiko kebakaran
pengamanan kebakaran
1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna
Wawncara Petugas Puskesmas,
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
pengunjung:
Pengamatan terhadap penerapan
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
kebakaran. Simulasi Petugas Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
Bukti kesesuaian
melakukan simulasi
inventarisasi
pengamananalkeskebakaran
dengan ASPAK.
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok
1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke
dinas
1) SOPkesehatan)
pemeliharaan alat kesehatan
Wawancara 2) Petugas
Jadwalyang
pemeliharaan alat
bertanggungjawab
3) Bukti pemeliharaan dalam
alat mengoperasikan
kesehatan alat:
4)
1. Bukti
Daftarkalibrasi alat kesehatan
inventarisasi sistem utilitas
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat
Catatan:
kesehatan tertentukalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Jika pelaksanaan
Kab/Kota,
1). maka Puskesmas
SOP pelaksanaan manajemencukup menyerahkan
sistem utilitas dansurat
permohonan pengajuan
sistem penunjang lainnya. kalibrasi beserta notula 2).
pembahasan tentang
Bukti pelaksanaan kalibrasi
program (notula lokokarya
manajemen utilitas dan
bulananpenunjang
sistem
Pengamatan dan/ ataulainnya
surveior pertemuan
terhadap tinjauan manajemen)
Pengamatan
ketersediaan sumber air, listrik, surveior
danterhadap
gas medik alat
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan
beserta cadangannya tersedia selama 7 dan kalibrasi
Wawancara: Petugas
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas yang bertanggung
jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan:
1). Usulan peningkatan
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kompetensi
kalibrasi alattenaga Puskesmas terkait MFK yang
kesehatan
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan
1) Bukti evaluasi pendidikan manajemenmanajemen
program pendidikan fasilitas dan
keselamatan:
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
penggalian
2). informasi
Bukti tindak lanjutterkait pemenuhan
perbaikan program
berdasarkan hasil
pendidikan
evaluasi MFK bagi petugas.
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU,
1) SK petugas
Penetapan yang mendapatkan
Pengelola pendidikan MFK:
Keuangan.
penggalian informasi terkait
2) SK Pengelolaan Keuangan.
evaluasi dan tindaklanjut
3) SOP Pengelolaan program pendidikan
Keuangan.
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas

1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan.
Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan dengan
1) SK indikator SK dan
kinerja SOP. Wawancara
Puskesmas
a) Pengelola
sesuai dengan jenis-jenis Keuangan:
pelayanan yang disediakan
penggalian
dan informasi
kebijakan terkait
pemerintah proses
pusat danpengelolaan
daerah
keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
1) SK tentang pengawasan,
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
pengendalian dan penilaian kinerja
keuangan oleh pengelola keuangan.
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak
lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang
dilakukan Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
Puskesmas:
pengendalian, dan penilaian
penggalian informasi tentangkinerja secara periodik
pelaksanaan evaluasi
untuk digunakan
dan tindak lanjutdalam perencanaan
terhadap masing-masing
hasil pengawasan,
pelayanan dandan
pengendalian, perencanaan Puskesmas
penilaian kinerja
Wawancara Kepala
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
Puskesmas,
banding denganKTU,Puskesmas
PJ Pelayanan,
lain PJ Mutu dan tim
1) Bukti perbaikan
manajemen Puskesmas: kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
Bukti revisi perencanaan kegiatan
kegiatan pengawasan, pengendalian bulanan (revisi RPK
dan penilaian
bulanan)
kinerja Wawancara
untuk perencanaan Kepalamasing-
kegiatan Puskesmas, KTU,
masing
PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
Puskesmas:
1. Dokumeninformasi
penggalian PKP terkait dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian

1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
1)
4) Notula lokminLokmin
Daftar Hadir yang berisi pembahasan
bulanan dan triwulanan
permasalahan, hambatan dalamKepala
Wwancara pelaksanaan
Puskesmas, KTU
kegiatan, dan rekomendasi
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
tindak lanjutinformasi tentang pelaksanaanWawancara
penggalian Lokmin
Kepala
secara
1) Buktipriodik
Puskesmas,tindak
KTU lanjut
dan perbaikan
penanggung pelaksana kegiatan
berdasarkan
jawab Upaya rekomendasi
Puskesmas: hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
penggalian informasi tentang Wawancara
Kepala
pembahasan permasalahan dan hambatan
Puskesmas,
pelaksanaan KTU dan penanggung jawab Upaya
kegiatan
1. SK tim
Puskesmas: audit Internal beserta
uraian tugasinformasi
penggalian dan tanggung
tentangjawab yang
tindak dapat
lanjut hasil
terintegrasi dengan
rekomendasi lokmin SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria
1) 1.2.1internal
KAK audit 2) Rencana
audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
1) Laporan hasil audit internal
Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Internal dan auditor internal:
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait Wawancara PJ
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
internal
penggalian informasi tentang laporan dan umpan
balik hasil audit internal
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi
hasil audit internal Wawancara PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas,
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu, tim mutu
rekomendasi hasil
Puskesmas, dan petugas
pertemuan tinjauan Puskesmas:
manajemen
penggalian
Wawancara informasi tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, timpertemuan
mutu
tinjauan
Puskesmas,manajemen
dan petugas Puskesmas:
1) SK Kepala Dinas
penggalian tentang
Kesehatan informasi tentang tindaklanjut
organisasi Puskesmas yang
rekomendasi
dilengkapi pertemuan
dengan kejelasantinjauan
tugas, manajemen
wewenang, dan
tanggung
1) SK TPCBjawab
besertaserta
uraiantata hubungan
tugas tim TPCBkerja dan
persyaratan jabatan 2). Jadwal program pembinaan TPCB
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan

1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
bila
1) anggota
Bukti TPCB ada laporan
penyampaian yang melakukan pembinaan
hasil pembinaan oleh
teknis
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, Wawancara
TPCB dinas
termasuk kesehatan
laporan oleh Kab/Kota:
tim teknis jika ada pembinaan
penggalian
teknis informasihasil
berdasarkan tentang pelaksanaan
pembinaan TPCB. pembinaan
oleh
2) TPCB
Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
1) RUK Puskesmas
penggalian informasiyang mengacu
tentang laporan pembinaan oleh
pada
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan RPK
rencana lima tahunan Puskesmas Kab/Kota,
Puskesmas
termasuk jika ada pembinaan 2) Bukti hasil serta
teknis pendampingan
umpan balik
penyusunan
hasil pembinaanrencana usulan
kepada kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
1) Bukti tugas
a) Surat pelaksanaan tindaklanjut
TPCB untuk hasil lokmin dan
pendampingan
pertemuan
penyusunantinjauan
RUK, RPK manajemen
Puskesmas Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara resmi.
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota,
penyusunanKab/Kota,
RUK danKepala
RPK Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:
c) Daftar hadir Wawancara
penggalian
TPCB Dinas informasi
Kesehatantentang tindaklanjut yang
dilakukan
1)
Kab/Kota, oleh
Bukti verifikasi
Kepala TPCB
evaluasi kinerja
Puskesmas, KTUPuskesmas
dan tim
berdasarkan
2) Bukti umpanhasil
manajemen Puskesmas: balik pemantauan dan evaluasi
lokmin
kinerja dan pertemuan
Puskesmas tinjauan
Wawancaramanajemen
penggalian informasi tentang pendampingan TPCB dinas
Puskesmas.
kesehatan
penyusunanKab/Kota,
RUK danKepala Puskesmas, KTU dan PJ
RPK Puskesmas
pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi
dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
REKOMENDASI Nilai Bab

95.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

b
 c

2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

d
2.5 2.5.1 a

2.5.2 a

c
 d

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

b
 c

2.6.2 a

2.6.3 a
 b

2.6.4 a

c
 d

2.6.5 a

2.7 2.7.1 a

c
 d

2.8.1 a

2.8 2.8.2 a
 b

2.8.3 a

f
 g

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 0
W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. kebutuhan
Bukti analisis mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. individu yg merupakan
Rencana kegiatan berdasarkan sasaran
hasil analisis
UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas,
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program 4. Data &
dukung identifikasi sesuai
lintas sektor, minimal melampirkan: dg metode yg dipilih untuk
•melakukan
Undanganidentifikasi kebutuhan dan harapan
•masyarakat,
Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
1.SK
• NotulaIndikator
individu, seperti
yang Kinerja pelayanan UKM
yang dengan
diserta dituangkan dalamyang
Pokokmerupakan
Pikiran
bagian
1.
foto kegiatan
dari
MisalSK
Catatan: Indikator
jika Kinerjapertemuan
dalam bentuk Puskesmasdengan
(lihat kriteria
tokoh 1.6.1)
masyarakat,
Pemenuhan 2. Capaian
angka kinerja
maka minimal
1 dan pelayanan UKM
melampirkan:
2 dapat yang sudah
undangan,
dilengkapi
daftar hadir,dengan analisis,
notula,
dikerjakan dalam 1 form dan dengan
foto yg disertakan.
memperhatikan
WAWANCARA : Ka. hasil PIS
Pusk,PJ
Kepala PK.UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelaksanaan
pelayanan UKM,
Pelayanan analisis agar
dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
dan pelaksana
mengacu
1.
terkait
pelayanan pada
RUK kebutuhan
yang UKM pedoman
menunjukkan
danlintas
serta hasil
harapan masyarakat.
sektor:
manajemen
rumusan Puskesmas.
dari EP b dan
Penggalian informasi terkait EP c . WAWANCARA Kepala
3. Rencana
Puskesmas, kegiatan
PJ UKM,
proses analisis yang sudah berdasarkan
Koordinator hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan
Pelayanan
dilakukan lintas program &lintas sektor,
UKM dan hasil
terhadap pelaksana
minimal
pelayanan
identifikasiUKM: kebutuhan dan
melampirkan:
Penggalian informasi yang
harapan masyarakat terkait
•sudah
Undangan
hasil RUK yang
diperoleh
• Daftar hadir
disusun.
• Notula yang diserta dengan
a. SK Kepala Puskesmas tentang
foto kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
Catatan:
masyarakat
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
2. SOP tentang fasilitasi
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pelayanan UKM dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
pelayanan UKM, serta lintas
mengakomodir kegiatan fasilitasi
sektor:
pemberdayaan masyarakat
Penggalian informasi terkait
mengacu pada pokok pikiran
proses analisis yang sudah
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan berdasarkan
bersumber dari swadaya masyarakat
capaian kinerja dengan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
memperhatikan hasil PIS PK
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
perencanaan, pelaksanaan,
pemberdayaan masyarakat.
perbaikan dan evaluasi
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
Catatan:
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
Bukti keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil
disesuaikan
kegiatan. dengan
kegiatan yang tindaklanjut
2. Bukti hasil dilakukan. dari
Misal, kegiatan
pelaksanaan dilakukan
evaluasi. dalam
WAWANCARA Kepala
bentuk pertemuan minimal
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
melampirkan
Pelayanan UKM, daftar
danhadir, dan notula yang diserta
pelaksana
dengan
pelayanan UKM:
foto kegiatan.
Penggalian WAWANCARA Puskesmas, Pj
informasi terkait
UKM, Koordinator Pelayanan
keterlibatan masyarakat UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
dalam pelaksanaan evaluasi dan
Penggalian
tindaklanjutinformasi
kegiatanterkait
pemberdayaan masyarakat.
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
perbaikkan dan evaluasi.
Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. BuktiCovid-19,
dengan ketersediaanakanjadwal
tetapidan
kegiatan tersebut belum
informasi pelayanan UKM
teranggarkan. Sebagai dasar
Puskesmas
melakukan perubahan,
2. Bukti kesepakatan
Puskesmas menyertakan jadwal bersama sasaran,
surat
masyarakat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
kelompok
yang harusmasyarakat,
dianggarkan lintas
oleh
Bukti
programdilakukan
dan penyampaian
lintas sektor.
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
informasi
Jika jadwal
kegiatan pelaksanaan
dilakukan dalamkegiatan UKM sesuai
WAWANCARA Kepala
dengan
bentuk pertemuan, maka bukti
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
regulasi
kegiatan yang ditetapkan
minimal oleh daftar hadir dan notula
melampirkan
dan pelaksanaPenggalian
Puskesmas.
yang diserta dengan WAWANCARA
foto Kepala
kegiatan. WAWANCARA Kepala
informasi terkait proses
Puskesmas,
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penyusunanPj UKM, Koordinator
perubahan RPK
Pelayanan
Pelayanan UKM
UKM dan dan pelaksana
pelaksana
pelayanan
pelayanan UKM
UKM serta
serta lintas
lintas
sektor:
sektor:
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait
terkait
penyampaian
penyusunan jadwalinformasi kegiatan UKM yang dilakukan
kegiatan
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan
Bukti hasil informasi,
identifikasi leaflet,
umpan WAWANCARA
balik : Kepala
sesuai dengan
Puskesmas,
metode umpan Pj UKM, Koordinator
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Pelayanan UKM dan pelaksana
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
pelayanan
KoordinatorUKM, serta lintas
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
sektor:Penggalian
UKM: informasi terkait penyampaian
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
informasi perubahan
Penggalian jadwal identifikasi
informasi terkait kegiatan UKM umpan balik
EP "a"
yang
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
dilakukan Puskesmas
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan
1. Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
dan
umpan balik dan keluhan di dalam 1 form yang sama
EP 'b" dapat dituliskan
(tidak harus
2. Bukti hasildibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
evaluasi dari
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
Puskesmas, UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
1. SK Media Pj UKM, Koordinator
komunikasi dan
Penggalian
Pelayanan informasi
koordinasi UKM dan pelaksana
di Puskesmas (lihat pelayanan UKM:
terkait:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
bab I)
•identifikasi
balik dan penyusunan
keluhan yang diterima.
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
Bukti
•Hasil Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
evaluasi terhadap
sebagaimana yang disebutkan
pelaksanaan rencanatindaklanjut dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
2. Bukti hasil
informasi pembinaan
terkait pelaksanaanyangkomunikasi
dilaksanakan,danminimal
melampirkan
koordinasi yang notula atau
dilakukan
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi
Penggalian informasimasalah
terkait dan
hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan yang
kegiatan
dilakukanUKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
dilaksanakan.
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
3. Rencana tindaklanjut dari
pada
hasil analisis
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Catatan:
Koordinator Pelayanan UKM
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
dan pelaksana pelayanan UKM:
form
1. yang
Bukti sama(tidak
hasil harus
pelaksanaan
Penggalian informasi terkait
dibuatkan
evaluasi terpisah).
terhadap WAWANCARA
pelaksanaan di EP :Pjc UKM,
tindaklanjut yang dilakukan
Koordinator
2. Pelayanan
Bukti tindaklanjut UKM
berdasarkan rencana atas hasil evaluasi
tindaklanjut yang telah
dari masalah dan
dan pelaksana
dilakukan. pelayanan
WAWANCARA UKM: : Pj UKM,
hambatan yang ditemukan.
Penggalian
Koordinatorinformasi
Pelayanan terkait
UKM
identifikasi dan analisa
dan pelaksana pelayanan terhadap
UKM:
masalah dan hambatan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan UKM
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampai kesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan
analisa yang dihasilkan. proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Bukti oleh
analisis
Penggalian Puskesmas.
IKS
nformasi awal WAWANCARA
dan pemetaan
terkait masalah: di
Pj tiap
UKM:
Penggalian
tingkatan informasi
wilayah,
dengan penyusunan terkait
WAWANCARA
intervensi : Tim pembina
lanjut
dengan koordinasi pelaksanaan
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
intervensi lanjut
dan pemetaan yang dilakukan
masalah di tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
Bukti pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA : Tim pembina
WAWANCARA : Tim pembina keluarga
Penggalian informasiinformasi
keluarga Penggalian terkait terkait pelaksanaan
komunikasi
rencana dan koordinasi
intervensi lanjut
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
pelaksanaan koordinasi
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
perbaikkan dari rencana
laporan supervisi, notula intervensi
lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti
Pembina pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran
keluarga, Pj UKM / update . WAWANCARA :
Koordinator &
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
pelaksana
tindaklanjut kegiatan UKM tahapan
pada setiap
Penggalian
PIS PK informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1.
danSasaran Germas data
pemuktahiran yangyang
dapatdilakukan
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan
Bukti foto kegiatan,
pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
Puskesmas,
- Undangan Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
- Daftar Hadir
pelayanan UKM.
- Laporan hasil
Penggalian informasi
pembinaan (disertai terkait
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
perencanaan pembinaan
foto bukti pelaksanaan Germas.WAWANCARA :
kegiatan.
masyarakat
Puskesmas,
2. Laporan hasilPj kegiatan
UKM, Koordinator
pemberdayaan masyarakat,Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan
keluarga UKM serta
dan individu lintassektor. Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
terkait
mewujudkan
2. Bukti hasil gerakan masyarakat
tindaklanjut terhadap hidup
hasilsehat (disertai
evaluasi,
dengan pelaksanaan
dengan foto bukti pembinaan
pelaksanaan
WAWANCARA : Kepala
Germas
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Puskesmas,
Pelayanan UKMPj UKM, Koordinator
dan pelaksana
1. SK Kepala Puskesmas
Pelayanan
pelayanan UKM
UKM: dan pelaksana
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
pelayanan UKM:Penggalian
Penggalian informasi terkaitbagian dari indikator kinerja
Promosi Kesehatan sebagai
informasi terkait kegiatan
pelaksanaan evaluasi pembinaan 2. Bukti pencapaian
Puskesmas,
pemberdayaan
Germas masyarakat yang
target
1. RPKindikator
tahunan kinerja
danRPKpromosi
Bulanan.kesehatan
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
3. Analisipencapaian target
2. KAK pelayanan UKM esensial
indikator kinerja
promosi kesehatan.
promosi kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. Rencana tindakPromosi Kesehatan
lanjut pelayanan promosi kesehatan
dan pelaksana
sesuai promkes : dapat
hasil pemantauan
Penggalian
berupa RUKinformasi
atau RPKupaya pemantauan dan penilaian
perubahan
pelayanan promosi
atau RPK bulanan kesehatan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
disusun di nomer
Pelaporan (lihat bab I), 1, WAWANCARA 2. :Bukti
PJ UKM,
pencatatan
Koordinator
indikator Promosi
kinerja Kesehatan
pelayanan UKM
dan pelaksana
promosi kesehatan.promosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya
3. Bukti pelaporanrencana
menyusun capaiantindak
indikator lanjut promosi UKM
pelayanan
kesehatan yang dilakukan
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK ditetapkan.
telah Kepala Puskesmas
entang
4. BuktiIndikator
pelaporan dan target Kinerja
indikator kinerjaPelayanan UKM
promosi kesehatan
Penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporansebagai
bagian
kinerja dari indikator
Puskesmas kinerja
kepada Puskesmas.
Dinas
1.RPK 2. Bukti pencapaian
tahunan danRPK Bulanan
Kesehatan. target indikator kinerja
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM
Catatan:Pencatatan penyehatan
pelaporan lingkungan
mengikuti regulasi, jika
lingkungan
3.
adaSK tentang
sistem pelayanan
pelaporan UKM di
elektronik
3. Analisis
Puskesmas
yang pencapaian
ditetapkan target
oleh Kemenkes maka pastikan
indikator
4 kinerja penyehatan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
Puskesmas
lingkungan.
lingkungan,
sudah melaksanakan.Jenis WAWANCARA 5. Bukti
pelaporan : elektronik
PJ UKM,
pelaksanaan
Koordinator
pelayanan dan pelaksana
mengikuti UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
penyehatan
dengan pokok
pemberlakukan lingkungan
pikiran minimal. Bukti
saat dilaksanakan pelaksanaan
survei. WAWANCARA
Penggalian
disesuaikan
1.
: Kepala informasi
JadwalPuskesmas,
pemantauan
dengan jenisterkait
PJ kegiatan.Misal,
UKM, Koordinator
pencapaian
apabilakegiatan
2.
promosi indikator
Hasil pemantauan
kesehatan dalam
dan pelayanan
capaian
pelaksanaindikator
: penyehatan
penyehatan
bentuk
lingkungan
Penggalian lingkungan
pertemuan,
yang disertai
informasi dan
minimaldengan analisis.
analisisnya.
melampirkan:
WAWANCARA
terkait pencatatan : PJ dan
UKM,
1.
Koordinator
1. Undangan
pelaporan
Rencanapromosipenyehatan
tindak kesehatan
lanjut pelayanan penyehatan
2.
lingkungan
Notula dan/ dan atau
pelaksana
laporan yang dapat berupa RUK
lingkungan sesuai hasipemantauan
disertai
penyehatan
atau RPK dengan lingkungan
perubahanfoto kegiatan
atau
3.
Penggalian
Daftar
RPK bulanan hadir.
informasi WAWANCARA
upaya : PJ UKM,
Koordinator
pemantauan
2. dan pelaksana
penilaian
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA
dan Pelaporan (lihat bab : PJ
I) UKM,
penyehatan
pelayanan
Koordinatorpenyehatan
lingkungan
penyehatan lingkungan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
Penggalian dan
Kesehatan informasi terkait
pelayanan UKMpelaksana penyehatan lingkungan :
upaya promotif
Penggalian dan preventif
informasi upaya
penyehatan lingkungan
UKM pelayanan
menyusun rencana penyehatan
tindak lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
lanjut penyehatan
penyehatan lingkungan
lingkungan kepadayang Kepala dilakukan
Puskesmasesuai
1. SK Kepala Puskesmas
mekanisme yang telah ditetapkan. tentang Indikator dan target
Kinerja
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
Pelayanan
lingkunganUKM yangkesehatan
terintegrasi keluarga
dengansebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
pelaporan kinerja Puskesmas kepada . 2. Bukti Dinaspencapaian
Kesehatan.
target
Catatan:indikator kinerja kesehatan
keluarga
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
3. Analisispencapaian target
sistem
indikator
pelaporankinerja
elektonik kesehatan keluarga oleh Kemenkes
yang ditetapkan
maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
Penggalian informasi
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator
keluarga dan pelaksana
kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan : dapat
Penggalian
berupa RUK atau RPKupaya
informasi perubahan
pemantauan
atau dan penilaian
1.SOPRPK bulanan
Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
pelayanan kesehatan
2. Bukti hasil2.indaklanjut.keluarga.
WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga:capaian indikator pelayanan UKM
3. Bukti pelaporan
Penggalian informasikepada
kesehatan keluarga upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana
mekanisme yang telahtindak
ditetapkan.
1) SK
lanjut Kepala Puskesmas
kesehatan keluarga
4. Bukti pelaporan indikator tentang
yang Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja
dilakukan Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas dari
indikator kinerja
kepada Dinas Kesehatan.
Puskesmas
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan
Pencatatan dan RPK
pelaporan Bulanan
mengikuti regulasi saat ini, jika
target
2)
adaKAK indikator
pelayanan
sistem kinerja
pelaporan UKM gizi
gizi
elektonik yang
3) SK tentang
ditetapkan olehpelayanan
KemenkesUKM maka di Puskesmas
Analisis
4)
pastikan pencapaian
SOP sesuai dengan
Puskesmas target
pelayanan
sudah UKM giziPencatatan
melaksanakan
indikator kinerja 5) gizi
Bukti
pelaporan kinerja kesga secara pelaksanaan pelayanan UKM
esensial
elektroniksesuai
misalnyadengan pokok SIGA.
e- kohort, pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan
Jenis pelaporan disesuaikan
elektronik dengan
mengikuti jenis kegiatan. Misal,
pemberlakukan
1) Jadwalkegiatan
apabila
saat pemantauandalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil pemantauan
melampirkan
dilaksanakan capaian indikator
survei, WAWANCARA: gizi yang
Kepala
disertai
a) dengan analisis
UndanganPJ UKM, Koordinator
Puskesmas, Wwancara
PJ
b)
dan UKM,
Notula dan/ kesehatan
pelaksana atau laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
kegiatan dan pelaksana
keluarga: Penggalian informasi giziterkait
: pencatatan dan
Penggalian
c) Daftar informasi
hadir
pelaporan kesehatan keluargaupaya pemantauan
Wawancara dan
PJ UKM,
penilaian pelayanan gizi
Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan
Pencatatan pelaporan UKMmengikuti
Pencegahan dan Pengendalian
regulasi jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja Pencegahan
elektonik dan
3) SK
yang ditetapkan Pengendalian
tentang
oleh
Penyakit
pelayanan
Kemenkes makaUKM dipastikan
Puskesmas Puskesmas sudah
3)
4) Analisis
SOP sesuai
melaksanakan. pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian
Pencatatan dan Pengendalian Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi
pelaporan 5)
Bukti
terpadupelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
Jenis pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pemantauan pengendalian penyakit
mengikuti sesuai dengan
pemberlakukan
pokok
saat
2) pikiran
dilaksanakan
Hasil minimal.
pemantauan survei Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan
Wawancara
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yangapabila
UKM, kegiatan
Koordinator
disertai dengan dalam
gizi dan
bentuk
pelaksana
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Notula dan/informasi
Penggalian
Koordinator atau pelaksana
dan laporan
terkaityang disertai dengan
pencatatan
Pencegahan foto
dan pelaporan
kegiatan
gizi
Pengendalian Penyakit :
1)
danRencana tindak lanjut pelayananWawancara
Daftar hadir Pencegahan PJdan
UKM,
Pengendalian
Koordinator danPenyakit sesuai
pelaksana hasil
Pencegahan pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian dan dapat
berupa RUK
Pengendalian atau RPK
Penyakit perubahan
:
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit atau RPK bulanan
Penggalian
2) Bukti hasil
informasi tindaklanjut
pelayanan Pencegahan danWwancara Pengendalian PJ UKM,
Koordinator
Penyakit dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan UKM
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandenganUKM
pelaporan
Pengembangankinerja
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK
capaian Bulanan
kinerja UKM pengembangan
pengendalian
2) KAK pelayanan penyakit:
UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil
Penggalian informasi pemantauan
upaya pemantauan dan
Wwancara PJ UKM,
penilaian UKM pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Buktipelaporan
Sistem penyampaian informasi
eletronik KAK dan
mengikuti jadwal
dengan jenis
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
pelaksana,
Puskesmas,sesuai
(ika adadengan
sistemmedia informasi
pelaporan yang yang
elektonik
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan PuskesmasWwancara
pelaksana UKM
sudah melaksanakan) Kepala
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis
Puskesmas, mandiri
PJ UKM, mengenai pelaksanaan
Koordinator supervisi
dan pelaksana
dari koordinator
Wwancara UKM dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara
Penggalian koordinator dan
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan

1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan
perbaikanminimal terdiri
sesuai hasildari:
a) Surat
pemantauanundangan Wawancara PJ UKM,
b) Daftar hadir
koordinator, pelaksana.
c) Notula yang
Penggalian disertaterkait
informasi denganpelaksanaan
foto kegiatantindak lanjut
Wawancara
berdasarkan hasil pemantauan Kepala
1) Bukti penyesuaian
Puskesmas, rencana kegiatan
PJ UKM,koordinator berdasarkan
pelayanan dan
hasil pemantauan
pelaksana yang dituangkan ke dalam
dokumen
Penggalianperencanaan seperti
informasi terkait RUK atau RPK
pembahasan hasil
Perubahan
pemantauanatau hasilRPKB.
capaian kegiatan UKM
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1)
b) Bukti
Notulapenyampaian informasi
dan/atau laporan yangpenyesuaian rencana
disertai dengan foto
kegiatan
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
c) Daftar hadir Wawancara
Wawancara PJ UKM ,
Kepala
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan,
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas sasaran,
LP dan LS
Sektor
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait informasi penyesuaian
1) SK Indikator kinerjaterkait penyesuaian rencana
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan
Koordinator capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri
pelayanan dan pelaksana: dari :
a) Daftar hadir
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
b) Notulaindikator
capaian yang diserta dengan
kinerja foto kegiatan
pelayanan UKM sesuai
periode Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
pembahasan
kinerja dengan lintas program
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM, pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Bukti
koordinator,
Dinas pelaksana
Penggalian informasi
Kesehatan Kabupaten/Kota terkait sesuai
penyusunan
denganrencana
ketentuan
Bukti
tindak umpan
lanjut balik
sesuai hasil
yang ditetapkan di Puskesmas. pembahasan capaian kinerja.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak
lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
Wawancara
lanjut berdasarkan hasilKapus, PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
koordinator
pelayanan UKMdan pelaksana Wawancara
1) BuktiPJ
pelaporan
Penggalian
Kapus, kinerja
informasi
UKM, ke Dinas
terkait Kesehatan
pembahasan Kab/
kinerja
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai

1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a
3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

b
 c

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

e
 a
3.10 3.10.1

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
0
dan kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
0
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O).

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
0
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2)
1) SOP Identifikasi
SK tentang dan pemenuhan
Pelayanan Klinis (mulaiKebutuhan Pasien
dari pendaftaran
dengan resiko, kendala, dan
sampai dengan pemulangan dan rujukan) kebutuhan Khusus.
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a)
Pengamatan
Alur pelayanan, surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
b) Alur pendaftaran,
pelayanan,
c) PenyampaianInformasi kerjasama
informasi rujukan,
tentang hak dan informasi
kewajiban
ketersediaan
kepada pasien tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Wawancara Pj UKP, Petugas
Wawancara
pendaftaran Pasien Penggalian informasi terkait
dan pasien:
kemudahan informasi
Penggalian informasi tentang pelayanan di Puskesmas
Pemahaman petugas
1) Dokumen General Concent
wawancara
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
2) Wawancara Pasien:
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian, Simulasi
rencana asuhan, pemberian asuhan
terhadap petugas tentang pelayanan yang dan pendidikan
pasien/keluarga
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
2) SOP pengkajian
identifikasi pasien awal klinis penanganan
termasuk (screening) yang
jika
meliputi: kajian medis, kajian penunjang
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala medis, dan
kajian
bahasa)keperawatan
3). SOP
1) SK Penulisan wewenang
pelimpahan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan
2) SOP pelimpahan wewenang nyeri (lokasi nyeri)
3) Dokumen kualifikasi petugas 4) Hasil pengkajian
yang awal
dilimpahkan
perawat dan dokter
sesuai dengan yangyang dituangkan
ditetapkan dalamkedalam
Surat form
pengkajian skrining
Keputusan Kepala Puskesmas.
5)
4) Telaah
Telaah rekam medis
RM: Bukti jika ada keluhan
dilakukan nyerimedis dan
kajian awal
Pengamatan surveior terhadap
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan proses:
a) Pengkajian
delegatif yang awal
diberikan.
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien.
1) Telaah Rekam Medis
2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
P : Planning Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan
Penggaliankolaboratif
informasi tentang asuhan secara
Penggalian
kolaboratif informasi tentang asuhan
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
1) kesehatan bagi pasien dan
Dokumen Informed Concent
keluarga

1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
1)
5) SK
SOPtentang pelayanan
Penanganan gawat rujukan
darurat
2)
6) SOP Rujukan
Telaah Rekam Medis
3) Telaah rekam
Pengamatan medis
surveior pelaksanaan
terhadap stabilisasi,
pelaksanaan
4) Bukti pelaksanaan
pelayanan klinis dan triaserujukan yang berisikan
komunikasi
Wawancara dan SBAR di
Petugas sebelum rujukan,
pelayanan observasi
kegawatdaruratan:
selama
Penggalianrujukan,
informasi terkait pelaksanaan prosedur
5) Bukti
triage
1) dilakukan
SK tentang komunikasi
pelayanan anastesidengan RS rujukan.
Pengamatan
Simulasi
2) surveior
SOP pelayanan anastesi terhadap proses penanganan
pasien rujukan
pelaksanaan
3) Telaah rekamtriage
medis pasien dengan anastesi.
(pelaksanaan stabilisasi
Pengamatan surveior dan komunikasi
terhadap sebelum
proses pelayanan
rujukan)
anastesi
1) Telaaholeh
rekam tenaga
mediskesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
1) SOP Konseling Gizi
lokal di puskesmas
2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara
1) Petugas
SOP Penyiapan gizi
makanan
Penggalian
2) SOP Penyimpanan tentang
informasi makananrencana asuhan gizi
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
cepat membusuk
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan
makanan
1) SOP Distribusi makanan
2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4)
1) Form
Bukti distribusi
dilakukan makan
pemberian edukasi
5) Jadwal
gizi kepadapemberian
pasien danmakan
/ ataupada pasien
keluarga pasien jika
Pengamatan surveior terhadap proses
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien

Wawancara Petugas gizi

1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
makanan kepada pasien
Wwancara Petugas gizi
1) CPPT ( Catatan
Penggalian Perkembangan
informasi tentang pelaksanaan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan
1) SK pelayanan klinis gizi
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/
1) Rekamdirujuk,
Medis dan catatan Tindak lanjut
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
1) Surat Persetujuanrujukan
Pengamatan surveior terhadap
2) Informed resume
pemberian consent.medis oleh tenaga medis pada saat
Wawancara Pasien/keluarga
pelaksanaan pasien
pemulangan pasien/rujukan
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
Wawancara Dokter,dan
persetujuan
Perawat, Bidan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
Jika ada kasuspasien/rujukan
pemulangan rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
1) Resume dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien,
pasien
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
Catatan:
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
Jika ada kasus
menerima rujukan
rujukan.
3).Surat Rujukan
1) SK tentang rujuk dan form monitoring selama rujukan
balik
2) SOP Rujuk Balik Wawancara
Petugas yang memberikan rujukan
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
Penggalian
dan tindak informasi
lanjut tentang proses serah terima 4)
pasien termasuk implementasi
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
SBARdokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
oleh
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
rujuk balik
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab
(DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik
dalam CPPT

1) SK penyelenggaraan rekam medis

2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis

1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan
1) SOP pelabelan limbahreagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
1) 5)
SOPMaterial Safetytumpahan reagen dan pajanan
jika terjadi
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
petugas,
7)
2) Bukti penyimpanan
SOP pelayanan dan pelabelan
laboratorium meliputireagensia
angka 1sesuai
dengan regulasi (check
s.d. 9 sesuai pokok pikiran list),
8)
1) Bukti
SK perhitungan
tentang
3) Bukti kebutuhan
pelaksanaan
pelaksanaan reagensia
PMI dan
pelayanan PME termasuk
laboratorium
buffer
2) SOP stock,
meliputi Pemantapan
angka 1 s.d.Mutu Internal
9 sesuai pokok pikiran
9)
3) Bukti pemesanan
SOP Pemantapan
Pengamatan reagensia,
surveior Mutu Check
Eksternal
terhadap list monev.
pelaksanaan 4)
pelayanan
ketersediaan
Bukti
laboratorium reagensia
pelaksanaan PMI angka
meliputi dan PME1
10).
5). Bukti
Bukti
s.d.9 sesuai penyampaian
pelaksanaan pelayanan
perbaikan
pokok pikiran. bilalaboratorum
terjadi jika
reagen tidak tersedia
penyimpangan
Wawancara Petugas Laboratorium Wawancara
Petugas
Pengamatan Laboratorium:
surveior tentang
Penggalian informasi tentang elaksanaan
pelaksanaanPMI dan bukti
pelayanan
1) Bukti hasil
Penggalian evaluasitentang
informasi terhadap waktu pelaporan hasil
dilakukan
laboratorium PME meliputi angka 1Pengelolaan
Wawancara reagen,
Petugas
pemeriksaan
pelabelan laboratorium
s.d.9 sesuaidan
Laboratorium penyimpanan
pokok pikiran Penggalian
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
1) Formularium Obat Puskesmas
2) Bukti Penyusunan Formularium Obat

1) SK tentang pelayanan kefarmasian

2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
1) SOP rekonsiliasi
penggunaan obatDinas Kesehatan
obat oleh
2)
4) SOP
Buktipelayanan
penerimaan farmasi klinik
obat dan kartu stok obat
5) 3) Bukti
Bukti rekonsiliasiobat
penanganan obat kadaluarsa
4)
6) Bukti asuhan farmasi
penyimpanan dalam
obat FIFO, CPPT
FEFO rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap
1) SOP kajian resep dan pemberian obat pengelolaan
Pengamatan
sediaan surveior
2) Bukti farmasi terhadap
dan bahan
kajian/telaah resepmedis pelaksanaan
habis pakai
rekonsiliasi
Pengamatan obat dan pelayanan
surveior farmasiresep
terhadapWawancara
kajian klinik
Petugas
dan
1) SOP
Wawancara
Farmasi pemberian
pemberian obatPetugasinformasi
Farmasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan
Penggalian
Wawancara Petugas PIO
informasi tentang pelaksanaan
Farmasi farmasi dan danrekonsiliasi
bahan
obatPengamatan
medis dan
habis
Penggalian surveior
pelayanan
pakai
informasi terhadap
farmasi
tentang klinikpelaksanaan
kajian resep PIO.
1) SOP penyediaan
Wawancara Petugas dan penyimpanan
Farmasi obatdan
gawat
pemberian
darurat obat
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya

1) Bukti evaluasi
Pengamatan ketersediaan
surveior terhadapobat danpenyimpanan
tempat kesesuaian
peresepan dengan
obat emergensi, formularium
cara mengakses, pemantauan dan
2) Bukti hasilobat
penggantian tindaklanjut
emergensi, dari pelaksanaan
jumlah stock obatevaluasi
dengan
obat dan kesesuaian
kartu stock obat peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
Wawancara
tindakan Petugas farmasi
Penggalian
Penggalian informasi
informasi tentang
tentang pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi
pengelolaan
dan tindaklanjut
obat gawat darurat terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

c
 d

4.2 4.2.1 a
b

c
d

f
 g

4.3 4.3.1 a

c
d

f
 g

4.4 4.4.1 a

e
 f

4.5 4.5.1 a
b

f
g
 S NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

5
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
5
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (R, W).

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).

5
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). 5
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

Ditetapkan program Imunisasi. (R)

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)

10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 5

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).

5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 5
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 5

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas 5
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
5
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).

5
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
5

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). 5

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).

5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

5
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan stunting

yang merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses penetapan program pencegahan dan penurunan
stunting

1) SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab II) 3)
Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan pencegahan &
penurunan stunting sesuai dengan yang direncanakan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya

1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti pencatatan kasus stunting di
Puskesmas Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan pelaporan stunting misal melalui melalui aplikasi gizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan: Penggalian
informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas,
Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan
UKM di bab II 2) Bukti pencapaian
indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang disertai analisisnya. Wawancara Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian dan analisanya
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator dan
pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi.

1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal,
3) Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal. Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal
dan neonatal, sesuai dengan standar minimal ketersediaan alat yang harus ada di
Puskesmas. Wawancara Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
Penggalian informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal ketersediaan alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) 8)
Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi Wawancara Dokter,
Bidan, Perawat dan/atau tim poned Penggalian informasi tentang pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)

2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3) Bukti
koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2) SOP
pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di
bab I 3) Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi misal
melalui melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana.
Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II 2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi 5) Bukti
pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan analisanya

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan 2) RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program imunisasi

1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik 2) Bukti

pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan vaksin dan logistik Wawancara Pj UKP, Koordinator
dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin 3) Bukti
pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin 5) Bukti
kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar Wawancara Pj
UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai vaksin

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)

2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I 3) Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.

Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini menggunakan aplikasi

SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari

indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian indikator
kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Wawancara
1) RUK Puskesmas,
Kepala dan RPK terkait dengan
Pj UKM, kegiatan program
Koordinator P2P dan penanggulangan tuberkulosis
pelaksanan Tuberkulosis:
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan
RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
analisanya
SK Tim TB DOTS
2) KAK terkait di
program penanggulangan tuberculosis.
Puskesmas.

1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non OAT

2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT 3) Bukti
perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
non OAT Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana TB:
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT

1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis 2) Telaah rekam

medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di Puskesmas.
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
penanggulangan tuberkulosis.

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wwawncara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya

1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I 3) Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana Tuberkulosis:
1) SK indikator dan target Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan
kinerja PTM yang merupakan bagian dari Kesehatan
dan pelaporan kepada Dinas indikator & Daerah Kab/Kota
target kinerja pelayanan UKM
di bab II. 2) Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya.
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait proses penetapan program PTM

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)

2). SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
b). Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan sasaran PTM:

Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan

Penanggulangan PTM

1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu 3) Bukti
pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan
Posbindu Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu

1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu

terhadap pasien Pengamatan surveior terhadap tata
laksana PTM secara terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM secara terpadu

1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi penanggulangan

PTM
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I 3) Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab

51.47%
50
50
57.1428571
50
50
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

c
 d

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

c
 d

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

b
 c

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

c
5.5.5 a

5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 0
mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 0
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 0

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
mutu
Wawancara PJ Mutu
1) Bukti penyusunan
Penggalian informasi rencana peningkatan program
terkait penyusunan mutu mutu di
dan Tim mutu
berdasarkan
Puskesmas. evaluasi
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
evaluasi program peningkatan mutu
berkesinambungan Wawancara PJ
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu dan tim mutu
mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
ditetapkan oleh Puskesmas.
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
perbaikan berkesinambungan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS

1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang

terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,

1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
informasi terkait pengukuran indikator mutu
pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
evaluasi pengukuran mutu
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
Wawancara PJ
dengan pokok pikiran Wawancara Tim
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
1) Bukti penyusunan
pengukuran indikatorrencana
mutu tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
ditetapkan Pengamatan hasil
program mutu
pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
1) Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan tim mutu
Wwancara PJ Mutu dan
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
tim
1) Bukti dokumentasi
peningkatan (laporan) pelaksanaan keberhasilan
mutu (PDSA)
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
upaya peningkatan
berdasarkan mutu indikator mutu
hasil capaian
peningkatan mutu (PDSA)
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
1) Bukti pelaporan programWawancara PJ mutumutu
peningkatan dan tim mutu
ke Dinkes
Penggalianyang
Kab/kota informasi terkaitdalam
terintegrasi pendokumentasia n dan
laporan kinerja
komunikasi upaya perbaikan.
Puskesmas Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
SOP nya Wawancara Penggalian
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
1) Bukti profil resiko
risiko
Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko

1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
ditemukan
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian informasi proses
penyusunan FMEA

1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
1) SOP pelaksanaan
pasien identifikasi pasien dengan kondisi
dan cara melakukan
khusus
identifikasi pasienien. 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
1) Bukti TBAK
informasi dan/atau
kepada Bukti
petugas SBAR yang
Puskesmas, dimasukkan
terkait tata cara
dalam rekam medis pasien Wwancara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan Penggalian
kondisi
informasi
khusus tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
Puskesmas
obat dengan
diminta untuknama dan
mensimulasikan komunikasi efektif pada
rupa mirip
proses serah terima pasien 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang
1) ADAperlu diwaspadai
Dokumentasi dan obat
: Daftar Obatdengan nama atau rupa
Psikotropika/Narkotika.
mirip. Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
mirip
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika
yang perlu diwaspadai
(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
3)
1) Wawancara
SOP petugas
penandaan Farmasi.
sisi operasi/tindakan medis. surveior
Pengamatan
diwaspadai (high alert) Pengamatan
surveior
terhadapterhadap pelaksanaan
pelaksanaan penandaan
penyimpanan, sisi
pengawasan dan
operasi/tindakan medis.
pengendalian penggunaan obat- obatan
Catatan: Observasi dilakukan
psikotropika/narkotika apabila ada kasus yang
dan obat-
memerlukan operasi/tindakan
obatan lain yang medis
perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara
Wawancara Penggalian
Penggalian
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
penyimpanan, pengawasan dan
medis yang dilakukan
pengendalian penggunaandi Puskesmas.
obat- obatan
psikotropika/narkotika dan Simulasi
obat- Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan
obatan lain proses penandaan
yang perlu diwaspadai sisi
(high alert).
operasi/tindakan medis
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
dilakukan operasi/tindakan medis.
kebersihan tangan
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
1) Bukti observasi
memerlukan kepatuhan kebersihan
operasi/tindakan medis tangan
Wawancara Pengamatan
Penggalian
surveior terhadap budaya kebersihan tangan
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien di Puskesmas
dan
benar prosedur, Wawancara
sebelum Penggalian
dilakukan operasi/tindakan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
informasi
medis. kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
a) Langkah kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Peluang kebersihan tangan
Penggalian
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
terjadi pasien jatuh
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1) SK pelaporan
(rawat jalan/rawat insiden keselamatan pasien
inap/IGD)
Wwancara
2) SOP pelaporan
Simulasi Petugas insiden keselamatan pasien secara
Penggalian
internal
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
3) SOP dengan
pasien pelaporan insiden
risiko jatuhkeselamatan
sesuai dengan tempatnya (rawat
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
pasien secara eksternal
jalan/rawat 4)
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Bukti dilakukan
inap/IGD) pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
1)
5) Bukti
Bukti pelaporan IKP melaluiinsiden
analisis, investigasi aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
pelaporan jika terjadi
insiden secara berulang KTD atau sentinel
Wawancara Penggalian
informasi Pengamatan
tentang proses surveior
pelaporan terhadap
insiden pelaporan IKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode keselamatan
etik dan
melalui
pasien aplikasi pelaporan IKP Wwancara
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
Penggalian
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi tentang proses pelaporan insiden
Wawancara Penggalian
keselamatan pasien ke KNKP
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
1) Terdapat
dalam kodemekanisme atau sistem
etik dan peraturan yang yang
internal tertuang dalam
disusun untuk
SOP, untuk laporan terhadap penemuan
meningkatkan mutu dan keselamata pasien perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
hasil monev program PPI
Wawancara Penggalian
Wwancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
1) Dokumen
Informasi ICRA Program PPI
terkait
penyusunan ICRA konstruksi jika
2) Dokumen Plan
pemantauan, of Action
evaluasi, (POA)
tindak sesuai
lanjut, danhasil ICRA
pelaporan
ada renovasi.
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan
terhadap pelaksanaan program PPI program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA kewaspadaan
1) SOP penerapan program dan standar
penyusunan POA
seperti dan
Penggunaan
evaluasi kegiatan PPI
APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan
1) Bukti MOUregulasi yang telah
dengan pihak ditetapkan di Puskesmas
ketiga
Wwancara Penggalian Pengamatan surveior terhadap
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
informasi terkait proses dan
regulasi yang ditetapkan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar

1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
Wwancara Penggalian
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
ketersediaan air, handrub, tisu dll
kepada petugas Puskesmas dan pasien
1) Dokumen audit kebersihan tangan
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
Wawancara Penggalian
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi
berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
Puskesmas
lintas sektor
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

95.00% 1 KMP < 75%

0.00% 2 UKM < 60%

0.00% 3 UKPP < 50%

51.47% 4 PPN < 60%

0.00% 5 PMP < 60%

29.29%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%