TIM SELEKSI

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA

SE- PULAU LOMBOK (ZONA 1) PROVINSI NTB
Sekretariat : Jl. Bung Karno No. 28 Mataram Timur, Contak Person: +62 81917416382

PENGUMUMAN
Nomor: 005/TIMSEL.Zona-1/Prov.NTB/5/2023

PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BAWASLU

KABUPATEN/KOTA SE-PULAU LOMBOK (ZONA-1) PROVINSI NTB

Dalam rangka pembentukan Anggota BAWASLU Kabupaten/Kota Se-Pulau Lombok (Zona-1)

Provinsi Nusa Tenggara Barat, maka Tim Seleksi Calon Anggota BAWASLU Kabupaten/Kota
Se-Pulau Lombok (Zona-1) Provinsi Nusa Tenggara Barat berdasarkan SK BAWASLU Nomor:
173/KP01/K1/05/2023 atas kewenangan yang diberikan oleh Undang- Undang Nomor 7 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum, membuka kesempatan kepada Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon Anggota BAWASLU
Kabupaten/Kota Se-Pulau Lombok (Zona-1) Provinsi NTB. Adapun ketentuan pendaftaran
adalah sebagai berikut:

A. Persyaratan Calon :
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Pemilu,
Ketatanegaraan, Kepartaian dan Pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas (SMA);
7. Berdomisili di Wilayah Kabupaten/Kota pembentukan yang dibuktikan dengan KTP;
8. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari ketergantungan penyalahgunaan narkoba;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
pada saat mendaftarkan diri sebagai calon;
10. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan/atau Badan Usaha
Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) apabila terpilih menjadi
Anggota BAWASLU Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
11. Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan
hukum dan tidak berbadan hukum apabila terpilih menjadi Anggota BAWASLU
Kabupaten/Kota yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
12. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13. Bersedia bekerja penuh waktu;
14. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
15. Melampirkan surat keterangan mengundurkan diri dari Jabatan Politik, Jabatan di
Pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih
menjadi Anggota BAWASLU Kabupaten/Kota bagi yang menjabat;
16. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
17. Mendapat surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS yang akan mengikuti
seleksi; dan
18. Bersedia diberhentikan sementara waktu sebagai Pegawai Negeri Sipil.
1
B. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Tim Seleksi BAWASLU
Kabupaten/Kota Se-Pulau Lombok (Zona-1) Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan
melampirkan:
1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Tim Seleksi Calon Anggota BAWASLU
Kabupaten/Kota Se-Pulau Lombok (Zona-1) Provinsi Nusa Tenggara Barat;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
4. Fotocopy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang
berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6. Surat pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah, termasuk
PUSKESMAS yang memenuhi syarat, dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi
atau Rumah Sakit yang menyelenggarakan tes narkoba;
8. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
9. Surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi
anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
10. Surat pernyataan telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah bagi calon yang sedang
menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah apabila terpilih menjadi Anggota BAWASLU
Kabupaten/Kota;
11. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi
kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih
menjadi Anggota BAWASLU Kabupaten/Kota;
12. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara dari Pengadilan Negeri berdasarkan
putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
13. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
14. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan
apabila terpilih;
15. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
16. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) bagi PNS (Pegawai Negeri Sipil); dan
17. Surat Pernyataan bersedia diberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil apabila
terpilih.
18. Scan Berkas Asli Pendaftaran Dalam Bentuk PDF:
a. KTP dan KK digabung satu file,
b. Surat pernyataan tidak pernah dipidana dan dibuktikan dengan surat dari Pengadilan
setempat digabung satu file,
c. Surat keterangan sehat jasmasni dan rohani digabung satu file, dan
d. Berkas lainnya berbentuk file terpisah.

2
C. Lain-Lain
1. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi pelamar
sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi.
2. Formulir berkas administrasi calon Anggota BAWASLU Kabupaten/Kota Se-Pulau
Lombok (Zona-1) Provinsi NTB dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat
Tim Seleksi Calon Anggota BAWASLU Kabupaten/Kota Se-Pulau Lombok (Zona-1)
Provinsi NTB atau melalui laman https://ntb.bawaslu.go.id
3. Dokumen pendaftaran dapat dikirim secara elektronik melalui email:
[email protected] (Hard Copy tetap dikirimkan melalui pos),
diantar langsung atau dikirim melalui POS ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota
BAWASLU Kabupaten/Kota Se-Pulau Lombok (Zona-1) Provinsi Nusa Tenggara Barat
di Crystal City Hotel, Jl. Bung Karno No. 28 Mataram Timur.
4. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy.
5. Scan Berkas Asli Pendaftaran Dalam Bentuk PDF:
a. KTP dan KK digabung satu file,
b. Surat pernyataan tidak pernah dipidana dan dibuktikan dengan surat dari Pengadilan
setempat digabung satu file,
c. Surat keterangan sehat jasmasni dan rohani digabung satu file, dan
d. Berkas lainnya berbentuk file terpisah.
6. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 29 Mei – 7 Juni 2023.
7. Untuk pengiriman melalui POS, berkas diterima paling lambat tanggal 7 Juni 2023.
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
9. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Sekretariat Timsel:
a. Wahyu Saprily, SH. HP +62 81917416382
b. Moh. Khaerul Azmy, M.Pd. HP. +6281906990616

Mataram, 21 Mei 2023

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU BAWASLU KABUPATEN/KOTA SE-

PULAU LOMBOK (ZONA 1) PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

(Ketua) (Sekretaris)

(Dr. Khairy Juanda S.IP., M. Si ) (Ahmad Saifulhaq Almuhtadi, M.S.I)

3
4