1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis

dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat oleh karena itu,

rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan

standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat.

Menurut Azwar (1996), pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan

kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa layanan yang sesuai

dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta penyelenggaraannya sesuai

dengans standard an kode etik profesi yang telah ditetapkan.

Rumah sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakn kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan,

pelayanan rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang

mencakup pelayanan rekam medis dan penunjang medis serta dimanfaatkan

untuk pendidikan, pelatihan dan peenlitian bagi para tenaga kesehatan.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, pemeriksaan,diagnosis pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit baik yang dilakukan di
 2

unit rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat (Permenkes No.

269/Menkes/PER/111/2008)

Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena

sangat besar manfaatnya bagi pasien, dokter dan rumah sakit. Rumah sakit

bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis

terhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsuan data yang ada di

dalam rekam medis ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak

diberi izin. Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan

kesehatan di rumah sakit adalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya.

Indikator mutu rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat

waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum (Aditya,2011).

Keberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat

digunakan sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan

(Benjamin,1980) disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara

umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula, dengan tujuan sebagai

penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan

rekam medis.

Apabila data yang disimpan dengan baik dan benar maka dapat

meningkatkan pelayanan kesehtan dirumah sakit tersebut dalam segi pelayanan

non medis. Sistem penyimpanan itu sendiri adalah suatu sistem disimpannya

rekam medis di suatu ruangan demi terjaganya keamanan dan kerahasiaan

sehingga dapat digunakan pada suatu saat nanti (Depkes RI : 1997)

Oleh karenanya rekam medi harus diisi langsung oleh tenaga kesehatan

terkait. Rekam medis haru diisi langsung pada setiap tindakan yang dilakukan,

sehingga dari catatan tersebut setiap saat dapat diketahui dan diperoleh
 3

gambaran secara jelas mengenai pelayanan atau tindakan yang telah dilakukan

terhadap pasien. Informasi yang terdapat pada rekam medis atau isi dari rekam

medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara

pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode

etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Dian,2017).

Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang merupakan salah satu

institusi pendidikan tinggi di malang dengan jenjang Program Diploma III,

Dengan Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Dengan adanya

pendidikan Rekam medis di STIA Malang ini, diharapkan dapat memberikan

keahlian dan keterampilan sumber daya manusia untuk menjadi tenaga siap

kerja dibidang rekam medis dan informasi kesehatan rumah sakit. Untuk mebina

calon tenaga terampil ini bukanlah suatu hal yang mudah,ada berbagai jenjang

pembinaan yang harus dilalui agar kami dapat menjadi tenaga yang dapat

diandalkan. Pembinaan teoritis secara intensif diberikan dalam kegiatan

perkuliahan setiap hari, namun ternyata pada perkembangan berikutnya ilmu

yang diberikan secara teoritis ini dirasakan kurang lengkap karena adanya

perkembnagn yang pesat disisi praktek.

Agar tidak mengalami ketertinggalan perkembangan-perkembangan yang

terjadi,maka untuk mendukung perkembangan dari sisi praktek ini kami

berencana untuk menambah pengetahuan dan keahlian kami dibidang rekam

medis dan informasi kesehatan ini dengan cara mengadakan praktek kerja

lapangan (PKL) dilokasi yang dianggap relevan dengan perkembangan dunia

kesehatan dan rumah sakit.

Rumah Ssakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen merupakan salah satu

rumah sakit di kabupaten malang yang telah melaksanakan penyelenggaraan

 4

dalam kegiatan rekam medis dengan cukup baik sehingga sangat cocok untuk

dilaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL). Melalui praktek kerja lapangan

(PKL) di Rumah Ssakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen. maka diharapkan

pengetahuan mahasiswa dibidang praktek tepat terpenuhi dengan baik, sehingga

mahasiswa dapat memberikan penilaian dan perbandingan yang baik dari

perkembangan sektor keilmuan yang diperoleh dibangku kuliah dengan

perkembangan disektor praktek yang terjadi dilapangan serta mendapatkan

gambaran tentang dunia kerja.

Adanya praktek kerja lapangan (PKL) ini merupakan salah satu ajang untuk

berlatih dalam persiapan memasuki dunia kerja secara nyata, serta dapat

mengembangkan wawasan yang telah didapat selama di bangku kuliah.

1.2 Tujuan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Adapun tujuan pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini, diharapkan:

1. Untuk mengetahui sistem dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan,

rawat inap dan gawat gawat darurat di RSUD Kanjuruhan.

2. Untuk mengetahui manajemen unit kerja (MUK) Rekam medis yang

diterapkan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen.

3. Untuk mengetahui teknologi informasi kesehatan (TIK) yang diterapkan di

RSUD Kanjuruhan Kepanjen

4. Untuk mengetahui klasifikasi dan kodefikasi penyakit masalah terkait

(KKPMT) yang diterapkan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen.

5. Untuk mengetahu manajemen mutu informasi kesehatan (MMIK) yang

diterapkan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen.

 5

6. Untuk mengetahu manajemen informasi kesehatan (MIK) yang diteapakn

di RSUD Kanjuruhan Kepanjen.

1.3 Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Adapun manfaat dilaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL), yaitu :

1.3.1 Manfaat bagi mahasiswa

a) Mendapatkan gambaran dan langkah-langkah dalam memberi pelayanan

rekam medis di Rumah Sakit.

b) Menambah wawasan di samping teori yang dipelajari serta keterampilan

di dunia kerja, juga sebagai tolak ukur untuk memasuki dunia kerkja yang

sesungguhnya.

c) Memberikan pengalaman empirik yang sangat penting untuk mencapai

keberhasilan dalam pendidikan dan pengembangan karir profesi dimasa

yang akan datang.

1.3.2 Manfaat bagi Rumah Sakit

a) Digunakan sebagai bahan referensi untuk meningkatkan mutu RSUD

Kanjuruhan Kepanjen.

b) Digunakan sebagi bahan atau informasi dsn penilaian (evaluasi)

pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis di

masa yang akan datang.

c) Kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) dapat membantu meringankan

beban tugas bagian rekam medis.

d) Memperoleh masukan atau informasi baru yang terkait pada bidang ilmu

rekam medis.
 6

1.3.3 Manfaat bagi Institusi

a) Sebagai bahan referensi untuk mahasiswa dalam menambah wawasan

tentang pelaksanaan perekam medis di rumah sakit.

b) Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang akan

melakukan praktek kerja lapangan yang akan datang serta menambah

kerjasama dengan rumah sakit.

1.4 Lokasi dan Waktu Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.4.1 Praktek kerja lapangan tahap 1 dilaksanakan di sub bidang rekam

medis di RSUD Kanjuruhan Kepanjen yang beralamat di Jl. Panji

No.100 Kepanjen, Kabupaten Malang

1.4.2 Waktu Pelaksanaan PKL

Praktek Kerja Lapangan Tahap 1 dilaksanakan pada tanggal 15 Maret

2021 sampai dengan 26 Maret 2021.

 7

BAB II

HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

2.1 Gambaran Umum Lokasi Praktek Kerja Lapangan (PKL)

2.1.1 Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen

Gambar 1.1 Gedung Induk RSUD Kanjuruhan kepanjen

RSUD Kanjuruhan Kepanjen terletak di Jalan Panji No. 100 Desa

Panggungrejo Kecamatan Kepanjen Kabupaten Malang. RSUD Kanjuruhan

Kabupaten Malang adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah

Kabupaten Malang, terletak diatas tanah seluas 32.140m. RSUD Kanjuruhan

terletak tidak jauh dari Stadion Kanjuruhan. RSUD berada di Jalan Panji, yang

sekarang di sisi timur jalan jadi kawasan perkantoran pemerintah Kabupaten

Malang. Di samping kanan rumah sakit terdapat kantor bupati.

 8

Rumah sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen kabupaten berdiri pada

tahun 1952, dan statusnya Cuma BKIA (Balai Kesehatan Ibu dan Anak). Namun

setelah lima tahun kemudian jadi balai kesehatan dan akhirnya pada tahun 1966

menjadi puskesmas. Pada 1978 barulah menjadi Rumah Sakit Umum Daerah

(RSUD) tipe-C. Dan akhirnya sejak tahun 2004 menjadi badan Layanan Umum

dan tergolong rumah sakit non pendidikan tipe-B.

Sejarah rumah sakit dimulai pada Tahun 1958 sampai 1966 dengan nama

Balai Kesehatan dipimpin oleh dr. Han Wi Sing, jumlah tempat tidur 41 buah.

Tahun 1966 sampai 1971 Menjadi Puskesmas (basic 7 (seven) dengan

perawatan) dipimpinan dr. Hartono Wijaya, jumlah tempat tidur 41 buah. Tahun

1971 sampai 1978 Menjadi Puskesmas Pembina (Basic 12 (twelve)). Sejak tahun

1975 dipimpin oleh dr. Ibnu Fadjar, jumlah tempat tidur 46 buah. Tahun 1978

sampai 1983 Menjadi Puskesmas dengan Perawatan usulan menjadi rumah sakit

kelas D dipimpin oleh dr. Tuti Hariyanto dengan jumlah tempat tidur 51 buah.

Tahun 1983 sampai 1984 Transisi dari Puskesmas ke Rumah Sakit. Dipimpin

oleh dr. Tuti Hariyanto dan jumlah tempat tidur sebanyak 61 buah. Pada tahun

1984 sampai 1996 Menjadi Rumah Sakit tipe C (SK Menkes RI No. 303/SK/IV/

1987) dipimpin oleh dr. Ibnu Fadjar dengan jumlah tempat tidur 130 buah. Tahun

1996 sampai 2001 Menjadi Rumah Sakit Umum Unit Swadana dipimpin oleh dr.

Tuti Haryanto, MARS dengan jumlah tempat tidur 155 buah. Tahun 2001 sampai

2003 Menjadi Badan Rumah Sakit Daerah Kabupaten Malang yang dipimpin oleh

dr. Setyo Darmono dengan jumlah tempat tidur 156 buah. Tahun 2003 sampai

2004 menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Malang yang dipimpin oleh

dr. April Mustiko R, Sp.A jumlah tempat tidur 169 buah. Tahun 2004 sampai 2008

dipimpin oleh dr. Agus Wahyu Arifin, MM, menjadi Badan Layanan Umum
 9

dengan tipe kelas Rumah Sakit menjadi Tipe B Non Pendidikan (SK Bupati 2008).

Dengan jumlah tempat tidur sebanyak 201 buah. Tahun 2008 sampai 2010

perubahan nama menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kabupaten

Malang dan Penetapan RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagai SKPD

yang menerapkan PPK BLUD status penuh. Dipimpin oleh dr. Lina Julianty P.,

Sp.M, MM dan adanya perubahan jumlah karyawan menjadi 564 orang dan

jumlah tempat tidur menjadi 221 Buah. Tahun 2011 sampai 2018 Dipimpin oleh

dr. Harry Hartanto, MM, diikuti dan jumlah tempat tidur menjadi 280 buah. Tahun

2018 sampai sekarang RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang dipimpin oleh drg.

Marhendrajaya, MM, Sp.KG, dan jumlah tempat tidur menjadi 280 buah.

Sesuai keputusan Menteri kesehatan Nomor : Kep. Menkes No.

811/Menkes/SK/X/2006 Tentang peningkatan kelas RSUD Kabupaten Malang

milik pemerintah Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur dan Peraturan Bupati

Malang No. 33 Tahun 2014 Tentang Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit

Umum Daerah Kanjuruhan. Sifat bisnis adalah sosial ekonomi atau nonprofit dan

lebih menekan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak mampu dan

sekaligus sebagai pusat rujukan bagi rumah sakit di wilayah Kabupaten Malang

terutama wilayah malang selatan.

Saat ini rumah sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten

Malang telah lulus Akreditasi versi 2012 Tingkat paripurna dan sudah

menerapkan standar internasional sistem manajemen mutu ISO 9001: 2015.

Dengan mengedepankan motto ”Kepuasan Anda Adalah Tujuan Utama Layanan

Kami” serta nilai-nilai Cinta Kasih, Tulus Ikhlas, Kejujuran, professional dan

Kebersamaan, Rumah sakit Umum Daerah Kanjuruhan kepanjen berupaya

 10

memberikan pelayanan prima di bidang kesehatan kepada seluruh lapisan

masyarakat.

2.1.2 Visi, Misi Dan Motto RSUD Kanjuruhan Kepanjen

1. Visi

Menjadi Rumah Sakit Terbaik dan Bermutu

2. Misi

a) Memberikan pelayanan pendidikan, pelatihan dan penelitian bagi profesi

kedokteran dan tenaga kesehatan lainnya guna menunjang

pengembangan pelayanan kesehatan yang bermutu

b) Meningkatkan performance sumah sakit dan optimalisasi layanan

c) Memberikan pelayanan kesehatan rujukan kepada masyarakat secara

kopherensif dan professional

d) Mewujudkan pelayanan public yang inovatif

e) Melaksanakan pola pengelolaan keungan Badan Layanan Umum Daerah

(BLUD) secara efiktif dan efisien

f) Mewujudkan sumber daya manusia yang sejahtera

3. Moto

“Kepuasan Anda Adalah Tujuan Utama Layanan Kami”

2.1.3 Tujuan dan Sasaran

a. Tujuan
 11

Terwujudnya peningkatan kualitas dan pemerataan jangkauan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat melalui penyedia sarana, prasarana dan

peralatan serta mutu pendidikan

b. Sasaran

Berkembangnya pelayanan kesehatan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten

Malang sebagai rumah sakit pendidikan yang berkualitas dan mandiri dengan

pelayanan paripurna.

2.1.4 Tugas Pokok dan Fungsi

Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang

(RSUD Kanjuruhan Kepanjen) adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

dengan mengutamakan pengobatan dan pemulihan tanpa mengabaikan

peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit yang dilaksanakan melalui

penyediaan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat (emergency) dan

tindakan medik.

RSUD Kanjuruhan Kepanjen merupakan salah satu unit pelayanan

kesehatan yang memberikan pelayanan kepada masyarakat, mempunyai tugas:

a. Melaksanakan pelayanan pengobatan, pemulihan, peningkatan

kesehatan dan pencegahan penyakit yang dilaksanakan melalui

pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat (emergency) dan

tindakan medic

b. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan

bidang tugasnya
 12

Sedangkan untuk menyelenggarakan tugas sebagaimana dimaksud

tersebut diatas, RSUD Kanjuruhan Kepanjen berada dan berintegrasi dalam

sistem kesehatan daerah dengan menyelenggarakan fungsi :

a. Pelaksanaan pengelolaan dan pengumpulan data berbentuk database

serta analisa data untuk penyusunan program kegiatan.

b. Perencanaa strategis pada Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan

Kepanjen

c. Penyusunan program dan pelaksanaan pelayanan serta penunjang pada

kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen

d. Pelaksanaan kebijakan daerah dan kebijakan teknis dibidang pelayanan,

penunjang dan perencanaa program medic dan pelaporan

e. Penyelenggaraan tata usaha Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan

Kepanjen

f. Pengkordinasian, integrasi dan singkronasi kegiatan di lingkungan Rumas

Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen

g. Pembinaan dan pelaksanaan kerjasama dengan masyarakat, lembaga

pemerintah dan lembaga-lembaga lainnya

h. Pelayanan fungsi social dengan memperhatikan kaidah ekonomi

i. Penyelenggaraan dan pengawasan standar pelayanan minimal yang

wajib dilaksanakan dibidang pelayanan kesehatan.

2.1.5 Jenis Pelayanan Rumah Sakit

 Pelayanan yang terdapat dalam RSUD Kanjuruhan Kepanjen terdiri dari :

a) Pelayanan gawat darurat yang melayani 24 jam.

 13

b) Pelayanan intensif care unit.

c) Pelayanan rawat inap.

 Dalam pelayanan rawat inap terdapat beberapa pelayanan yang dilakukan

oleh RSUD Kanjuruhan Kepanjen seperti :

a) VVIP

b) VIP

c) Kelas I.

d) Kelas II.

e) Kelas III. Isolasi.

 Pelayanan rawat jalan

Pelayanan rawat jalan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang

dimulai pukul 07.00 sampai pukul 11.00 pada hari senin sampai kamis, pukul

07.00 sampai 10.00 pada hari jumat, dan tutup pada hari sabtu untuk

pendaftaran poliklinik. Poliklinik disediakan dengan jumlah 20 untuk melayani

pasien, diantaranya polklinik adalah :

1) Klinik penyakit dalam.

2) Klinik anak.

3) Klinik bedah.

4) Klinik obstetric dan ginekologi (kebidanan dan kandungan).

5) Klinik tumbuh kembang.

6) Klinik orthopedi.

7) Klinik saraf.

8) Klinik bedah saraf.

 14

9) Klinik THT.

10) Klinik mata.

11) Klinik kulit dan kelamin.

12) Klinik paru.

13) Klinik jantung.

14) Klinik psikologi.

15) Klinik jiwa.

16) Klinik gigi dan mulut.

17) Klinik urologi.

18) Klinik geriatric.

19) Klinik konsultasi gizi.

20) Klinik VCT

 Pelayanan penunjang medis

RSUD Kanjuruhan memiliki 10 pelayanan penunjang medis, antara lain:

1) Radiologi yang melayani 24 jam : CT Scan, USG, Rontgen.

2) Farmasi (apotik) yang melayani 24 jam.

3) Patologi klinik (laboratorium) yang melayani 24 jam.

4) Bank darah.

5) Kamar operasi (IBS).

6) Hemodialisa.

7) Rehabilitasi medik.

8) Ambulan 118.

9) Gizi.

10) Kamar jenazah.

 15

2.1.6 Struktur Organisasi Rumah Sakit

Gambar 1.2 struktur organisasi Rumah Sakit

2.2 Deskripsi Hasil Praktek Kerja Lapangan (PKL)

2.2.1 Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

a. Struktur Organisasi Sub Bidang Rekam Medis di RSUD Kanjuruhan

 16

Berikut ini adalah struktur organiasasi sub bagian rekam medis evaluasi dan

pelaporan RSUD Kanjuruhan Kepanjen.

Penanggung Penanggung jawab Penanggung jawab Penanggung

jawab TPP koding & indexing assembling &Filing jawab pelaporan

Pelaksanaan Pelaksanna Koding Pelaksanaan Pelaksanaan

Pendaftaran RJ Assembling Sensus

Pelaksanaan Filing Pelaksanaan Pelaksaan Pelaksanaan

RJ & Transponder Koding RI & Entry Pengolahan Ranap Koding RJ

Pelaksanaan Pelaksanaan
Pengadaan Form Retensi
Dokumen

b. Sumber Daya Manusia (SDM) Unit Rekam Medis di RSUD Kanjuruhan.

Perencanaan sumber daya manusia adalah proses analisis dan

identifikasi yang dilakukan organisasi terhadap kebutuhan akan sumber daya

manusia, sehingga organisasi tersebut dapat menentukan langkah yang

harus diambil guna mencapai tujuannya. Selain itu, pentingnya diadakan

 17

perencanaan sumber daya manusia ialah organisasi akan memiliki gambaran

yang jelas akan masa depan, serta mampu mengantisipasi kekurangan

kualitas tenaga kerja yang diperlukan. Penyedia Jasa kesehatan memiliki

bentuk yang bermacam-macam berdasarkan cara penegelolaan dan tujuan

didirikannya. Tetapi pada dasarnya penyedia jasa kesehatan adalah suatu

instansi yang memberikan kebutuhan atau solusi yang berhubungan

mengenai kesehatan sesuai dengan permintaan atau keadaan para

pelanggannya yang disebut pasien.

 Berikut pengertian sumber daya manusia menurut beberapa ahli :

1. Menurut Edy Sutrisno (2016 : Manajemen Sumber Daya Manusia : halaman

3) mengatakan dalam persaingan sebuah organisasi harus memiliki sumber

daya yang tangguh. Sumber daya yang dibutuhkan untuk menjalankan

organisasi atau perusahaan tidak dapat dilihat sebagai bagian yang berdiri

sendiri, tetapi harus dilihat sebagai satu kesatuan yang tangguh membentuk

suatu sinergi.

2. Nanang Fattah (2016 : Manajemen Stratejik Berbasis Nilai:) menulis

beberapa sumber daya tangible diantaranya : 1. Keuangan, seberapa baik

kondisi keuangan untuk menopang perusahaan dalam kompetisi 2. Fisik,

seberapa penting fisik yang dimiliki, besarnya, luas jaringan, harganya dan

lain-lain dapat menunjang kemampuan perusahaan dalam kompetisi 3.

Sumber daya manusia, seberapa baik skill, knowledge, attitude, hubungan

sosial, dan lain-lain menjadi penentu keberhasilan perusahaan dalam

berkompetisi 4. Organisasi, seberapa fit organisasi mampu beradaptasi

 18

dengan perubahan yang cepat, termasuk di dalamnya distribusi wewenang,

empowerment, leadership, dan lain-lain.

Perencanaan Sumber Daya Manusia mempunyai tujuan yang berdasarkan

kepentingan individu, organisasi dan kepentingan nasional. Tujuan perencanaan

SDM adalah menghubungkan SDM yang ada untuk kebutuhan perusahaan pada

masa yang akan datang untuk menghindari mismanajemen dan tumpang tindih

dalam pelaksanaan tugas.

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah seorang yang telah

menyelesaikan pendidikan formal rekam medis dan informasi kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 55 Tahuan 2013 dikatakan bahwa

Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.

Namun pada tahun 2014 dengan terbitnya Undang-Undang RI Nomor 36

Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, ditetapkan Perekam Medis adalah

Pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak

secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan kegiatan

pelayanan rekam medis informasi kesehatan pada sarana kesehatan.

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi RI Nomor 30 Tahun 2013, jabatan fungsional Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan terdiri dari :

1) Perekam Medis Terampil

a. Perekam Medis Pelaksana

b. Perekam Medis Pelaksana Lanjutan

 19

c. Perekam Medis Penyelia

2) Perekam Medis Ahli

a. Perekam Medis Pertama

b. Perekam Medis Muda

c. Perekam Medis Madya

Penempatan tenaga lulusan program D3, D4 atau S1 rekam medis dan

informasi kesehatan memiliki kompetensi Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan, antara lain :

1. Profesionalisme yang luhur

2. Mawas diri dan pengembangan diri

3. Komunikasi yang efektif

4. Manajemen data kesehatan

5. Pemanfaatan ilmu statistik kesehatan untuk riset

6. Manajemen organisasi dan kepemimpinan

7. Pemanfaatan teknologi untuk pengelolaan rekam medis dan informasi

kesehatan

Sumber daya manusia di sub bidang unit rekam medis RSUD Kanjuruhan yakni

sebagai berikut :

No Kegiatan Jumlah Tenaga

1. Kasubid (kepala sub bidang) evaluasi dan

1 orang
pelaporan

2. koordinator sub bag.rekam medis evaluasi 2 orang

 20

dan pelaporan

3. Penanggung jawab pendaftaran 1 orang

4. Penanggung jawab koding 1 orang

Penanggung jawab indexing 1 orang

5. Penanggung jawab assembling 1 orang

Penanggung jawab filing 1 orang

6. Penanggung jawab pelaporan 1 orang

7. Staf TPP RI dan TPP RJ 9 orang

8. Staf Coding RI dan RJ 4 orang

9. Staf assembling 3 orang

10. Pelaksanaan sensus harian 1 orang

11. Pelaksanaan pengadaan form 1 orang

12. Pelaksanaan retensi dokumen 1 orang

2.2.2 Prosedur Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan

Kepanjen.

Prosedur adalah sebuah rangkaian dari mendesain tugas-tugas untuk

menyelesaikan pekerjaan pada tempat yang rutin. Kepala bagian rekam medis

untuk merencanakan dan memikirkan sebagaimana besar dari prosedur

departemen yang berisi standar dari tugas-tugas. Peneliian yang cermat dari

tata kerja menghasilkan pekerjaan yang besar dengan waktu usaha yang

sedikit.
 21

2.2.3 Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen.

Rekam Medis RSUD Malang diselenggarakan sejak rumah sakit berdiri,

secara struktur rekam medis di bawah tata usaha. Seiring Perkembangan rumah

sakit dan bertambahnya pasien rawat jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat

(IGD). Maka perlu di selenggarakan rekam medis menjadi unit kerja tersendiri.

Saat ini rekam medis di RSUD Kanjuruhan menjadi sub unit kerja yang

membawahi tempat pendaftaran pasien, pengolah data, pelaporan,

operator/informasi dan bertanggung jawab pada kepala bidang pemasaran dan

rekam medis.

Rekam medis saat ini sudah terselenggara mulai dari pendaftaran pasien

sampai pemusnahan berkas. Pendaftaran pasien rawat inap dan jalan

menggunakan elektronik sehingga memudahkan petugas pendafatran dalam

mengentry data.

1. PAT (Pelayanan Administrasi Terpadu) Tempat Pendaftaran Pasien

a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Sistem pendafatran pasien rawat jalam dapat dibedakan berdasarkan Pasien

Umum dan Pasien BPJS

- Pasien BPJS

- Pasien datang menuju bagian pemberkasan untuk verifikasi berkas dan

pemberian nomor antrian. Jika pasien baru maka akan dilakukan entry

pasien baru dan mengisi form data bila tidak membawa KTP

- Pasien menuju ketempat pendaftaran poli untuk menyerahkan berkas

pendaftaran sesuai loket poli klinik yang ditujuh

 22

- Petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan melaksanakannya entry

data pasien pada aplikasi SIMRS dan V-Claim : (mencetak karcis,

mencetak egibilitas pasien (SEP), Mencetak (KIB) Kartu Index Berobat)

Dilakukan pemanggilan pasien sesuai klinik tujuan dan pasien tanda

tangan pada SEP dan form casemix sebagai bukti pelayanan kemudian pasien

diarahkan ke klinik tujuan.

- Pasien Umum

- Pasien datang menuju bagian berkas rekam medis untuk Verifikasi

berkas dan pemberian nomor antrian. Jika pasien baru maka

akanmengisi form data social bila tidak membawa kartu Identitas/KTP

- Pasein menuju tempat pendaftaran untuk menyerahkan berkas

pendaftaran sesuai loket poliklinik yang ditujuh

- petugas tempat pendaftaran pasien rawat jalan melaksanakan entry data

pasien pada aplikasi SIMRS; (Mencetak Karcis, Mencetak Kartu Index

Berobat, Mengisi lembar general concet sebagai persetujuan pengobatan)

- Dilakukan pemanggilan pasien sesuai klinik tujuan dan diarahkan untuk

melakukan administrasi dikasir.

2. Filling (Penyimpanan Dokumen Rekam Medis)

Menurut Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/Per/III/2008 Tentang rekam

medis, menyebutkan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dengan

demikian dokumen rekam medis harus dikelola dengan baik agar tidak rusak
 23

atau hilang sehingga dapat dipergunakan kembali untuk pengobatan atau

pemberian pelayanan lainnya.

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis di RSUD Kanjuruhan

menggunakan sistem desentraslisasi, yaitu memisahkan dokumen rekam medis

rawat jalan dan rawat inap dikarenakan terpisahnya gedung rawat jalan dan

rawat inap yaitu dokumen rekam medis rawat inap berada di lantai dan rawat

jalan berada di lantai -1.

Di RSUD Kanjuruhan kepanjen Filling adalah tempat penyimpanan berkas

rekam medis rawat jalan dan rawat inap.

Pada ruang filling kegiatan yang dilakukan antara lain :

- Mengambil data pasien BPJS yang sudah lengkap di loket 1 dan 2, serta

mengambil karcis untuk pasien umum (Non-BPJS) di kasir untuk

pengambilan berkas rekam medis di rak Filling.

- Menulis tanggal, nomor rekam medis, dan poli tujuan pada tracer untuk

pengambilan dan penandaan dokumen yang akan diambil di rak filling.

- Memasukkan data pasien BPJS yang sudah lengkap atau karcis kedalam

dokumen rekam medis, sesuai dengan nama dan nomor RM yang tertera

di berkas rekam medis.

- Mendistribusikan berkas Rekam medis sesuai poli tujuan.

- Menerima pengambilan berkas rekam medis dari poli setelah pelayanan

pasien, berkas rekam medis yang diantarkan kembali ke ruang filling

kemudian dikembalikan ke rak Filling sesuai nomor Rekam Medis.

 24

3. Sistem Penomoran Dokumen Rekam Medis RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Sistem penomoran di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen

mengggunakan sistem penomoran Serial Unit Numbering Sistem (SUNS), yaitu

pemberian nomor secara unit, pada pasien datang pertama kali untuk berobat

jalan maupun rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat (IGD). Nomor yang

dipergunakan tersebut akan dipakai selamanya dalam melakukan kunjungan-

kunjungan selanjutnya. Nomor rekam medis bersumber pada SIMRS yang

secara otomatis akan keluar nomor rekam medis baru bila ada kunjungan pasien

baru, dengan cara memasukkan identitas pasien, jika setelah memasukkan

identitas muncul nomor rekam medis, maka pasien tersebut telah terdaftar.

4. Sistem Penamaan Pasien RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Sistem penamaan digunakan untuk memberikan identitas kepada pasien

serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya

sehingga dapat memperlancar proses pelayanan kesehatan kepada pasien yang

melakukan pengobatan di sebuah rumah sakit. Sistem penamaan di Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang menggunakan tanda yang unik untuk membedaakan

pasien satu dengan yang lainnya yaitu menambahkan “BIN” bagi pasien laki-laki

dan “BINTI” bagi pasien perempuan, yaitu :

- Budi Harjo→BUDI HARJO TN (untuk laki-laki yang sudah menikah)

- Alan Pamungkas →ALAN PAMUNGKAS SDR (untuk laki-laki yang belum

menikah)

- Endang Dian →ENDANG DIAN NY (untuk perempuan yang sudah

menikah
 25

- Lusiana Fajar →LUSIANA FAJAR NN (untuk perempuan yang belum

menikah)

- Lila Izza →LILA IZZA AN (untuk anak-anak di bawah umur 14 tahun baik

laki-laki maupun perempuan)

- LINDA WARDANI BY NY (untuk bayi yang baru lahir dan belum memiliki

nama)

- SUMIANTI BINTI KARIM NY(untuk pasien perempuan yang hanya

memiliki nama satu suku kata)

- KAMIRUN BIN SLAMET TN (untuk pasien laki-laki yang hanya memiliki

nama satu suku kata)

Kategori pasien anak dibatasi sesuai umur yaitu 1-14 tahun disebut AN

sedangkan, 14 tahun keatas SDR atau Tn Untuk pasien pria yang sudah

menikah, Ny. Untuk pasien wanita yang sudah menikah, Sdr/Nn untuk pasien

laki-laki dan perempuan di atas 14 tahun yang belum menikah, dan An untuk

pasien anak-anak baik laki-laki maupun perempuan yang berusia di bawah 14

tahun, Serta by. Ny yang di berikan untuk bayi baru yang belum mempunyai

nama, kemudian di ikuti dengan nama terang pasien tersebut yang di tulis

menggunakan huruf balok.

5. Sistem Assembling di RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Assembling adalah suatu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk

mengorganisasikan, menata, merkait, menyusun dan merapikan formulir

menyusunan dokumen rekam medis Rawat inap sesuai daftar urutan yang telah

ditentukan rumah sakit.

 26

Di RSUD Kanjuruhan Kepanjen Penyusunan berkas rekam medis

ditentukan oleh kebijakan-kebijakan di rumah sakit. Jika pada berkas rekam

medis ditemukan adanyan kekurangan pada pengisian formulir, maka petugas

akan mengembalikan berkas tersebut ke Instalasi Rawat Inap untuk di isi

kekurangannya oleh perawat dan dokter.

Di RSUD Kanjuruhan Kepanjen sistem assembling menggunakan SOMR

(Source Oriented Medical Record). SOMR merupakan model rekam medis

berorentasi pada sumber data. Jadi setiap unit pada sarana pelayanan

kesehatan menyimpan masing-masing rekam atau data tentang pelayanan yang

sudah diberikan. Adapun poin-poin SOMR sebagai berikut :

 Dokumentasi diorganisasikan menurut bagian yang merawat dan

merupakan sumber data pasien (beriorentasi pada sumber data).

 Disetiap bagian formulir disusun menurut tanggal

 Catatan disusun menurut dalam urutan kronologis pada perawat sehingga

informasi terbaru berada bagian depan

 Suatu pasien dipulangkan. catatan ini sering kembali dalam bentuk

kronologis mulai dari saat admission sampai dengan pemulangan

6. Sistem pengkodingan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen

Koding atau Kodefikasi adalah kegiatan mencatat kode diagnose dan

tindakan medis yang telah di berikan oleh dokter pada rekam medis rawat jalan

dan rawat inap dan Gawat Darurat.

Langkah - langkah menggunakan koding ICD 10CM :

 Identifikasi diagnosa yang akan dikode dan lihat di buku ICD volume 3

(Alphabetical Index).
 27

 Tentukan Lead Term. Untuk penyakit dan cedera biasanya adalah kata

benda untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi dijelaskan

dalam kata sifat atau xxx dimasukkan dalam index sebagai Lead Term.

 Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.

 Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan

ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan indentasi dibawah lead

term (penjelasan ini mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam

diagnosis tercantum.

 Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan

dalam index.

 Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk Kategori 3

karakter dengan .- (point dash) berarti ada karakter ke 4 yang harus

ditentukan pada Volume 1 karena tidak terdapat dalam Index.

 Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau

dibawah bab atau dibawah blok atau dibawah judul kategori.

 Tentukan Kode

Selain langkah-langkah diatas dalam pemberian kode maka Petugas

koding juga melihat riwayat penyakit pasien pada INA-CBG RSUD Kanjuruhan

Malang untuk menentukan kode yang paling tepat karena beberapa kode

membutuhkan point dash spesifik penyakit morbiditas dan co morbiditas.

Apabila terdapat tulisan dokter yang tidak dapat terbaca, maka petugas

koding melakukan konfirmasi kepada DPJP perihal ketidak jelasan penulisan

diagnosis atau tindakan prosedure.

7. Retensi Dokumen Rekam Medis di RSUD Kanjuruhan Malang

 28

Pada surat Yanmed Edaran Dirjen Pelayanan Modes No.HK

00.06.5.1.01160 tanggal 21 maret Tentang petunjuk teknis pengadaan formulir

rekam medis dasar dan pemusnaahan. Retensi berkas rekam media adalah

suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan

cara meilih nilai guna dari tiap tiap formulir (Dirjen Yanmed 2006,99).

Sistem retensi di RSUD Kanjuruhan adalah dengan mendata berkas rekam

medis pasien inaktif (5 tahun terakhir). Pendataan yang dilakukan adalah dengan

cara menuliskan nomor rekam medis, tahun terakhir berobat, dan diagnosis

terakhir pasien berobat ke rumah sakit. Pendataan dilakukan dengan

menggunakan computer. Berkas yang sudah di data, akan di scan pada bagian

resume medis guna untuk dokumentasi berkas rekam medis.

8. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Pemusnahan berkas rekam medis menurut PERMENKES

No.269/Menkes/Per/111/2008 Bab 4 Pasal 8 ayat (2) dan (4) Di RSUD

Kanjuruhan Kepanjen sistem pemusnahan berkas rekam medis adalah sebagai

berikut :

a. Berkas rekam medis yang telah di retensi dan di sobek kemudian

dimasukkan ke dalam karung.

b. Berkas tersebut kemudian dikirim ke pabrik pencacahan kertas untuk di

daur ulang.

c. Dalam melakukan pemusnahan berkas yang sudah di retensi ada

beberapa hal yang harus diperhatikan diantaranya dokumentasi berkas

yang akan disobek pemisahan resume medis pasien dan yang terakhir

memasukkan data tersebut dalm bentuk soft file excel.

 29

2.3. Permasalahan Yang Dihadapi

Adapun permasalahan yang kami temukan selama Praktek Kerja Lapangan

di RSUD Kanjuruhan Kepanjen yaitu:

1. Pendaftaran

Pendaftaran pasien adalah proses awal terjadinya rekam medis di

setiap fasilitas pelayanan kesehatan, ditempat pendaftaran pasien akan

didata identitas pribadi pasien serta keperluan kunjungannya ke rumah sakit.

Kami menemukan permasalahan pada bagian pendaftaran di RSUD

Kanjuruhan yaitu, rusaknya mesin cetak KIB (Kartu Identitas Berobat) bagi

pasien baru sehingga dapat memperhambat proses pengobatan pada pasien.

2. Filling

Ruangan Filing Berkas rekam medis rawat inap maupun rawat jalan

sangat bersifat rahasia dan hanya petugas rekam medis yang berwenang

yang dapat mengakses di ruangan filing. Namun yang kami temukan selama

PKL ada beberapa masalah yaitu :

a. Ruang filling bebas diakses oleh petugas non rekam medis, hal ini tidak

diperbolehkan karena dokumen bersifat rahasia.

b. Keterbatasan ruang penyimpanan dokumen rekam medis.

3. Assembling

Assembling adalah suatu kegiatan dalam pengolahan rekam medis

untuk mengorganisasikan, menata, merkait, menyusun dan merapikan

formulir menyusunan dokumen rekam medis Rawat inap sesuai daftar urutan
 30

yang telah ditentukan rumah sakit. Namun ada beberapa masalah yang kami

temukan selama PKL di RSUD Kanjuruhan yaitu :

a. Ketidaklengkapan tanda tangan dokter dan diagnosis.

b. Tidak dicamtumkannya Tanggal dan Jam pada lembar tindakan dokter.

4. Retensi

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Dokumen rekam medis

seharusnya dilakukan retensi dalam lima tahun sekali setelah dilihat dari

terakhir kali pasien berobat. Karena dokumen rekam medis tertumpuk sangat

banyak sehingga banyak dokumen rekam medis berserakan maka masalah

ditemukan selama Praktek Kerja Lapanagn ini adalah rekam medis yang

sering berserakan dan bertumpuk banyak di ruangan filing rawat inap

maupun di gudang penyimpanan berkas rawat inap sehingga banyak

dokumen yang belum diretensi sesuai tepat waktu.

2.4. Pemecahan Masalah Berdasarkan Teori

1. Pendaftaran

Kegiatan meminta KIB pasien harus diselenggarakan dengan baik,

sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah ditetapkan.

Untuk meminimalisir duplikasi nomor rekam medis pasien dan mempermudah

pencarian Dokumen Rekam Medis (DRM) pasien di tempat penyimpanan DRM

(Filling) oleh petugas Filling sehingga pelayanan DRM pasien ketika pasien

berkunjung kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan

lancar. Namun di RSUD Kanjuruhan kami mendapatkan mesin pencetak KIB

terkadang mengalami kerusakan, hal ini akan mengganggu proses pelayanan

 31

kesehatan di RSUD Kanjuruhan Kepanjen. Untuk penyelesaiannya, maka

dianjurkan pasien untuk menyimpan bukti pembayaran yang terakhir.

2. Filling

Ruang Filling yang diakses oleh petugas non rekam medis menurut pasal

10 ayat (1) Permenkes RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

menyatakan bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,

1.) Adapun yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas,

diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan

(Firdaus, 2012 : 23). Berdasarkan Pasal 10 ayat (3) Permenkes RI

Nomor269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pemeriksaan rekam medis

untuk tujuan sebagaimana di atas, harus dilakukan secara tertulis kepada

pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tanpa adanya izin tertulis dari pasien,

dokter/dokter gigi tidak diperbolehkan memberikan penjelasan tentang informasi

dalam rekam medis kepada publik. Oleh karena itu, untuk melindungi

kerahasiaan informasi dalam rekam medis dibuat ketentuan sebagai berikut :

a) Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan

dokumen rekam medis.

b) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan -

badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

 32

c) Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat

ruangan dan menjaga kerahasiaannya (Firdaus, 2012 : 24).

2.) Keterbatasan ruangan penyimpanan dokumen rekam medis

Suatu ruang penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap,

dan rawat darurat, selain itu juga sebagai penyedia berbagai dokumen rekam

medis untuk berbagai keperluan serta melindungi dokumen rekam medis

terhadap kerusakan dan bertugas dalam penyimpanan dan menjaga kerahasiaan

isi dari dokumen rekam medis.

Hasil PKL yang kami peroleh yaitu bahwa ruang filling rekam medis sempit,

akses untuk 2 (dua) orang kurang dikarenakan banyaknya rak rekam medis yang

ada di ruang filling sehingga akses untuk petugas mengambil maupun

mengembalikan berkas rekam medis terbatas, pencahayaan tidak tersebar

secara merata, ventilassi udara kurang, kelembapan dan suhu udara di dalam

ruangan tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dalam hal ini kebutuhan

luas ruang filling perlu diperhitungkan dengan jumlah rak penyimpanan yang ada

agar pelaksana pengambilan dan pengembalian berkas rekam medis terlaksana

dengan baik. Maka sebaiknya sarana dan prasarana ditingkatkan lagi agar

permasalahan permasalahan yang disebutkan diatas dapat teratasi dengan baik.

3. Asembling

a. Ketidaklengkapan tanda tangan dokter dan diagnosis

Di RSUD Kanjuruhan Kepanjen kami masih menemukan beberapa

ketidaklengkapan pada formulir dokumen Rekam Medis, seperti tidak

 33

adanya nama terang serta tanda tangan DPJP, dan petugas kesehatan lain

seperti perawat dan bidan yang menangani pasien.

b. Tanggal dan jam yang kurang lengkap pada formulir rekam medis.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis merupakan suatu

penilaian tentang keefektifan suatu rumah sakit. Kelengkapan pencatatan

berkas rekam tersebut tidak terlepas dari dukungan pihak managemen agar

tercipta rekam medis yang lengkap sesuai dengan Permenkes RI

No.269/Per/Menkes/III/2008. Rekam medis yang lengkap menggambarkan

mutu rekam medis yang dijalankan oleh sebuah rumah sakit. Jika rekam

medis tidak lengkap, maka dapat mempengaruhi dokter atau perawat dalam

memberikan rencana pengobatan karena kurang lengkapnya informasi yang

diperlukan. Kemungkinan yang lain apabila rekam medis tidak lengkap

adalah kesulitan dalam melakukan evaluasi terhadap pelayanan medis yang

diberikan kepada pasien dan pada akhirnya tidak bisa dijadikan bukti di

pengadilan.

Hal ini karena rekam medis juga bermanfaat untuk pembuktian masalah

hukum, disiplin dan etik yakni rekam medis merupakanalat bukti tertulis utama,

sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Apabila terjadi tuntutan malpraktik dari pasien akibat kesalahan dalam Analisis

Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap dalam diagnosa atau pun

kesalahan dalam peemberian pelayanan kesehatan, rekam medis yang lengkap

dapat membantu dokter ataupun tenaga kesehatan lainnya sebagai bukti

pelayanan yang telah diberikan.

 34

Pada dokumen rekam medis kami menemukan adanya dokumen yang

rusak dikarenakan terlalu banyak penggunaan strapless. Sebaiknya pada

dokumen rekam medis menggunakan Map Snail Hekter semi plastik dan formulir

nantinya diplong agar berkas rapi dan menyatu dengan map, sedangkan untuk

hasil lab (EKG,USG,Test pack, dll) Bisa dimasukan ke kantong dalam belakang

map agar tidak terjatuh saat berkas diambil kembali.

4.Retensi

Retensi berkas rekam media adalah suatu kegiatan pengurangan berkas

rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara meilih nilai guna dari tiap tiap

formulir (Dirjen Yanmed 2006, 99). Pada surat Yanmed Edaran Dirjen Pelayanan

Modes No.HK 00.06.5.1.01160 tanggal 21 maret Tentang petunjuk teknis

pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnaahan. Arsip rekam medis di

rumah sakit yang disebutkan bahwa arsip rekam medis inaktif adalah naskah

atau berkas yang telah disimpan minimal selama lima tahun di unit kerja rekam

medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana

pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia.

 Tujuan retensi :

1) Menguranig jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2) Menjaga kerapian penyusutan berkas rekam medis aktif

3) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan

berkas rekam medis yang baru

4) Memudahkan dalam mengambil kembali berkas rekam medis aktif

5) Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi

 35

6) Mengurangi berkas rekam medis yang tidak bernilai guna /nilai guna

rendah atau niali gunanya telah menurun.Mengurangi beban kerja

petugas dalam penanganan berkas rekam medis aktif dan inaktif

 Cara retensi berkas rekam medis :

1) Membuat jadwal retensi

2) Mencari data rekam medis yang sudah melebihi masa aktif lima tahun

dari buku register

3) Merekap data rekam medis atau nomor rekam medis tersebut untuk

mencari pad arak penyimpanan inaktif

4) Mengelompokkan berkas rekam medis berdasarkan penggolongan atau

tahun kunjungan

5) Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke inaktif

6) Melaksanakan mikrofilminasi atau penyekanan berkas rekam medis

inaktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku

7) Memusasnakah berkas rekam medis yang telah dimikrofilmisasi atau

scanner dengan cara yang telah ditentukan

 Tata cara pemindahan berkas rekam medis aktif menjadi inaktif :

1) Dilihat dari kunjungan terakhir

2) Setelah lima tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di

ruang lain atau terpidah dari berkas rekam medis aktif

3) Berkas rekam medis dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir

kunjungan

 Cara penilaian guna berkas rekam medis :

 36

1) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas yang telah dua tahun

inaktif

2) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif

3) Seringanya berkas rekam medis digunakan untuk pendididkan dan

penelitian

4) Nilai guna

 Primer : administrasi, hukum, keuangadan, iptek

 Sekunder: pembuktian, sejarah

5) Lembar rekam medis yang dipilah

 Formulir rekam medis yang dilestarikan diantaranya:

 Ringkasan masuk dan keluar

 Resume medis

 Lembar operasi

 Identifikasi bayi

 Lembar persetujuan

 Lembar kematian

6) Konsep jadwal retensi

Jadwal retensi adalah suatu daftar yang membuat kebijaksanaan

seberapa jauh sekelompok arsip dapat disimpan atau dimusnahkan

 Tujuan jadwal retensi

 Jadwal retensi arsip mempunyai tujuan sebagai berikut:

a) Menyisihkan arsip-arsip dengan tepat bagi arsip-arsip yang tidak meiliki

jangka waktu simpan lama.

b) Menyimpan sementara arsip-arsip yang tidak diperlukan lagi bagi

kepentingan administrasi
 37

c) Pemeliharaan arsip-arsip yang bernilai guna

7) Jadwal retensi

Jadwal retensi arsip (JRA) Berdasarkan surat edaran yanmed

No.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 yaitu: merupakan daftar ynag berisikan

sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanan sesuai dengan

kegunaan. Jadwal retensi Arsip (JRA) dissusun oleh komite medis dan unit

rekam medis dengan persetujuan direktur rumah sakit

a. Nomor rekam medis

b. Tahun jangka

c. Waktu penimpanan

d. Keterangan

No RM Aktif RM Inaktif
Kelompok penyakit
RJ RI RJ RI

1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th

2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopedic 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th

6 Ketergantungan obat 15 th 15 th 2 th 2 th

7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th

8 Paru 5 th 10 th 2 th 2 th
 38

2.5 Saran Pemecahan Masalah

a. Memperbaiki kinerja petugas.

Petugas yang dalam menjalani tugasnya harus ditingkatkan lagi. Dalam

menyimpan berkas rekam medis agar. Sarana pelayanan kesehatan wajib

melakukan pembinaan terhadap petugas rekam medis untuk meningkatkan

keterampilan sesuai dengan Permenkes no.749 tahun 1989 pasal 18. Pihak

rumah sakit umum kanjuruhan dapat memberikan pelatihan dan diklat kepada

tenaga-tenaga rekam medis yang sudah ada, agar tenaga rekam medis yang

ada menjadi lebih kompeten. Tenaga rekam medis sesuai kompetensinya diatur

dalam kepmenkes nomor 377 tahun 2007.

Dengan tenaga yang kompeten maka hasil kinerja yang diharapkan akan

lebih baik. Selain itu petugas yang kompeten juga mengetahui hanya petugas

rekam medis yang menangani penyimpanan dan pengambilan rekam medis,

pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore

hari dan malam hari.

Untuk petugas yang tidak mempunyai latar belakang rekam medis, sarana

pelayanan kesehatan dapat melakukan pelatihan internal supaya petugas lebih

kompeten pada bidang rekam medis.

 39

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Dari Praktek Kerja Lapangan di Bagian Rekam Medis RSUD Kanjuruhan

Malang, yang telah kami lakukan selama 2 Minggu sejak 15 Maret 2021 s/d 27

Maret 2021 kami dapat menyimpulkan bahwa :

1. Pendaftaran

Pendaftaran pasien adalah proses awal terjadinya rekam medis di setiap

fasilitas pelayann Kesehatan ditempat pendaftaran pasien akan di data identitas

pribadi serta keperluan kunjungan ke rumah sakit. Kami menemukan

permasalahan pada bagian pendaftran di RSUD Kanjuruhan yaitu : rusaknya

mesin cetak KIB (Kartu identitas Berobat) bagi pasien baru sehingga dapat

memperhambat proses pengobatan pada pasien

2. Filling

Ruangan Filing Berkas rekam medis rawat inap maupun rawat jalan sangat

bersifat rahasia dan hanya petugas rekam medis yang berwenang yang dapat

mengakses di ruangan filing .Namun, yang kami temukan selama PKL ada

beberapa masalah yaitu :

a. Ruang Filling bebas diakses oleh petugas non rekam medis, hal ini tidak

diperbolehkan karena dokumen bersifat rahasia.

b. Keterbatasan ruang penyimpanan dokumen rekam medis.

 40

3. Assembling

Assembling adalah suatu kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk

mengorganisasikan ,menata, merkait, menyusun dan merapikan formulir

menyusunan dokumen rekam medis Rawat inap sesuai daftar urutan yang

telah ditentukan rumah sakit. Namun ada beberapa masalah yang kami

temukan selama PKL di RSUD Kanjuruhan Kepanjen yaitu :

a. Ketidak lengkapan tanda tangan dokter dan diagnosis.

b. Tidak dicamtumkannya Tanggal dan Jam pada lembar tindakan dokter.

4. Retensi

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen Dokumen rekam

medis seharusnya dilakukan retensi dalam lima tahun sekali setelah dilihat dari

terakhir kali pasien berobat. Karena dokumen rekam medis tertumpuk sangat

banyak sehingga banyak dokumen rekam medis berserakan masa masalah

ditemukan selama Praktek Kerja Lapanagn ini adalah rekam medis yang sering

berserakan dan bertumpuk banyak di ruangan filing rawat inap maupun di

gudang penyimpanan berkas rawat inap sehingga banyak dokumen yang belum

diretensi sesuai tepat waktu.

 41

3.2. Saran

1. Pendaftaran

Kegiatan meminta KIB pasien harus diselenggarakan dengan baik, sesuai

dengan SPO (Standar Prosedur Operasional) yang telah ditetapkan untuk

meminimalisir duplikasi nomor rekam medis pasien dan mempermudah

pencarian Dokumen Rekam Medis (DRM) pasien di tempat penyimpanan DRM

(filling) oleh petugas filling sehingga pelayanan DRM pasien ketika pasien

berkunjung kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan

lancar. Namun di RSUD Kanjuruhan kami mendapatkan mesin pencetak KIB

terkadang mengalami kerusakan, hal ini akan mengganggu proses pelayanan

kesehatan di RSUD Kanjuruhan. Untuk penyelesaiannya, maka dianjurkan

pasien untuk menyimpan bukti pembayaran yang terakhir.

2. Filling

Kebutuhan luas Ruang Filling perlu diperhitungkan dengan jumlah rak

penyimpanan yang ada agar pelaksana pengambilan dan pengembalian berkas

rekam medis terlaksana dengan baik. Maka sebaiknya sarana dan prasarana

ditingkatkan lagi agar permasalahan permasalahan yang disebutkan diatas dapat

teratasi dengan baik

 42

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Azrul 1996. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Pustaka Sinar

Harapan, Jakarta

Benjamin, Benard, Medical Records.1980. London. William Heinemann Medical

Books Ltd.

DepKes RI Dirjen YanMed. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit

di Indonesia.Jakarta : DepKes. 2006

DepKes, Permenkes RI, No.269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis.

(Jakarta : Depkes RI. 2008).

Departemen Kesehatan RI. 1997. Sistem Kearsipan Rekam Medis

Edy, Sutrisno, (2016), Manajemen Sumber Daya Manusia, Kencana Prenada

Media Group, Jakarta.

Fattah, Nanang, (2016), Manajemen Stratejik Berbasis Nilai, Bandung: Rosda.

Firdaus, Sunny Ummul. 2012. Rekam Medis Dalam Sorotan Hukum dan etika.

Surakarta : Lembaga Pengembangan Pendidikan (LPP) UNS dan UPT

Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press)

Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan.

Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran Bandung.http://www.dosenpendidikan.co.id/rekam-medis
 43

Intan Prasasti, Tazia. & Budi Santoso, Dian. 2017. “Keamanan dan Kerahasiaan

Berkas Rekam Medis di RSUD Dr.Soehadi Prijonegoro Stragen”,

diakses pada tanggal 8 September 2019 dari

https://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo/aricle/view/30326

Kementerian Kesehatan RI, 2013. peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan

Perekam Medis. Jakarta : Kemenkes RI.

Khusnul, Aditya Ariawan & Ery. “Analisis kepuasan pasien terhadap mutu

pelayanan rumah sakit.”2011, n.d.

Manual Rekam Medis/Penyusun, Sjamsuhidajat …(et al.). ; Penyunting

Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil Kedokteran

Indonesia, 2006.

Menkes RI. 2008. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 377 Tahun 2007 Tentang Standar

Profesi Perekam Medis.

Permenkes Nomor 749a Tahun 1989 SK Menkes 749a/Menkes/Per/XII/1989

Tentang Rekam Medis.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan.
 44

Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan . diakses tanggal 03 April 2021

http://rsud-kanjuruhan.malangkab.go.id/pd/

https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/06/20/manajemen-unit-kerja--2/

http:///middlesoft.blogspot.com/2012/11/fasilitas-pengelolaan-catatan-medis.html