MASALAH KEPERAWATAN : PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF (D0009)

STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI KEPERAWATN

Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Sensasi Perifer (I. 06195)
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler 2 x 24 jam Observasi
yang dapat menganggu metabolisme tubuh. Pasien menunjukkan  Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 Identifikasi penggunaan alat pengikat, protesis,
Perfusi perifer L. 02011 sepatu, dan pakaian
Definisi :  Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
Keadekuatan aliran darahpembuluh darah distal
Penyebab untuk menunjang fungsi jaringan
 Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
 Hiperglikemia  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
 Penurunan konsentrasi
hemoglobin Ekspektasi : meningkat  Monitor terjadinya parastesia, jika perlu
 Peningkatan tekanan darah  Monitoe perubahan kulit
 Kekurangan volume cairan Kriteria Hasil 1 2 3 4 5  Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli
 Denyut nadi vena
 Penurunan aliran ateri dan/ vena
perifer
 Kurang terpapar informasi tentang Penyembuhan
factor pemberat (mis.  Terapeutik
luka  Hindari pemakaian benda-benda yang
Merokok,gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam,  sensasi berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
imobilitas) 1 : Menurun – 5 : Meningkat
 Kurang terpapar informasi tentang Edukasi
proses penyakit (mis. Diabetes Kriteria Hasil 1 2 3 4 5  Anjurkan penggunaan thermometer untuk
mellitus, hiperlipidemia)  Warna kulit pucat menguji suhu air
 Kurang aktivitas fisik  Edema perifer  Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat
 Nyeri ekstremitas memasak
Gejala dan Tanda Mayor parastesia  Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit

Subjektif rendah
 Kelemahan otot
(tidak tersedia)
 Kram otot Kolaborasi
Objektif  Bruit femoralis  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Pengisian kapiler >3 detik  nekrosis  Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
  Nadi perifer menurun atau tidak 1 : Meningkat – 5 : Menurun
teraba Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
 Akral teraba dingin Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Observasi
 Warna kulit pucat  Pengisian kapiler  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
 Turgor kulit menurun  akral edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
Turgor kulit brachial index)

Gejala dan Tanda Minor Tekanan darah  Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi (mis.

Subjektif sistolik Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan
 Parastesia kadar kolesterol tinggi)
 Tekanan darah
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi diastolik  Monitor, panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
intermiten)  Tekanan arteri pada ekstremitas
rata-rata
Objektif Terapeutik
 Indeks ankle-
 edema brachial  Hindari pemasangan infus atau pengambilan
 Penyembuhan luka lambat 1 : Memburuk – 5 : Membaik darah diarea keterbatasan perfusi
 Indeks ankle-brachial <0,90  Hindari pengukuran tekanan darah pada
Luaran Utama ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
 Bruit femoral
 Perfusi perifer  Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
Kondisi Klinis Terkait pada area yang cedera
1. Tromboflebitis Luaran Tambahan  Lakukan pencegahan infeksi
2. Diabetes mellitus  Fungsi sensori  Lakukan perawatan kaki dan kuku
3. Anemia  Mobilitas fisik  Lakukan hidrasi
4. Gagal jantung kongestif  Penyembuhan luka
5. Kelainan jantung kongenital  Status sirkulasi Edukasi
6. Thrombosis arteri  Anjurkan berhenti merokok
 Tingkat cidera
7. Varises
 Tingkat perdarahan  Anjurkan berolahraga rutin
8. Thrombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen  Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurunan kolesterol,
jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vascular
 Anjurkan progam diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan,
omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)