Persyaratan Wiup
Persyaratan Wiup
Persyaratan Wiup
Keterangan:
**) menyesuaikan bahan galian yang
dimohon sesuai dengan ketentuan
Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik
Nomor 2 Tahun 2020
7. Nomor Pokok Wajib Pajak Disampaikan dalam bentuk salinan NPWP
(NPWP)
8. Susunan pengurus, daftar Dibuat sesuai format apabila pemohon
merupakan Perseroan Terbatas
pemegang saham sampai
dengan perseorangan
- 14 -
Yth.,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
c.q. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
di
Jakarta
Lampiran permohonan:
1. Peta Permohonan WIUP
2. Daftar Titik Koordinat batas WIUP dalam format Mirosoft Excel
3. Persyaratan lainnya yang disyaratkan dalam pemberian WIUP
Hormat Kami,
Nama Perusahaan,
Jabatan
Nama Penandatangan
Tembusan:
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur …
3. Bupati/Walikota ...
4. Instansi terkait lainnya
Catatan:
*) Pilih yang sesuai
- 22 -
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
KOORDINAT PERMOHONAN
WIUP MINERAL BUKAN LOGAM/MINERAL BUKAN LOGAM JENIS
TERTENTU/BATUAN *)
Komoditas :
Lokasi :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Luas (Hektare) :
2 LS
3 LS
4 LS
...
Catatan:
*) Pilih yang sesuai
- 23 -
SURAT PERNYATAAN
Meterai
Rp. 10.000,-
(Pemohon)
Catatan:
*) pilih yang sesuai
- 24 -
NOTA KESEPAHAMAN
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING)
antara
PT XXX
dengan
PT XXX
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... di ..., kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama :…
Jabatan : …
yang berkedudukan di …, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama …, untuk selanjutnya disebut PIHAK
KESATU
2. Nama :…
Jabatan : …
yang berkedudukan di ..., dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama …, untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Pasal 1
Tujuan Kerja Sama
(pada bagian ini diisi tujuan dari kerja sama antara PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA)
Pasal 2
Lingkup Kerja Sama
(pada bagian ini diisi dan dijelaskan lingkup dari kerja sama antara
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA mencakup apa saja)
Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan
- 25 -
(pada bagian ini diisi dan dijelaskan pelaksanaan kegiatan dari kerja
sama antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA)
Pasal 4
Pembiayaan
(pada bagian ini diisi dan dijelaskan mengenai pembiayaan dari kerja
sama antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA)
PASAL 5
Jangka Waktu
(pada bagian ini diisi dan dijelaskan mengenai jangka waktu dari kerja
sama antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA)
... ...
- 26 -
SURAT PERNYATAAN
No: ...
Rp. 10.000,-
Yth.
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral c.q.
Direktur Jenderal Mineral dan Batubara;
...
... ...
Dengan hormat,
Dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini, bertindak untuk dan
atas nama PT ... menyampaikan susunan Beneficial Ownership
perusahaan untuk keperluan kelengkapan berkas dalam pengurusan Izin
… *)
Hormat Kami,
Nama Perusahaan,
Jabatan
Nama Penandatangan
Catatan:
*) Pilih yang sesuai
- 28 -
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Nomor Pajak
No. Nama Jabatan Status NIK/Paspor Keterangan
(NPWP/
(WNI/WNA)
Dokumen setara)
Hormat Kami,
Nama Perusahaan,
Jabatan
Nama Penandatangan
Catatan:
*) Pilih yang sesuai
- 29 -
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
…% …% …% …% …%
…%
…% …% …% …% …%
…%
…% …% …% …%
PT. AAA
(Perusahaan
Permohon)
Catatan:
*) Data dan Informasi Kepemilikan Saham sampai dengan saham perseorangan.
- 30 -
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Nama Status
Pemegang Saham NIK/Paspor **) NPWP
Perusahaan (WNI/WNA)/
(Nama Perseorangan/Badan
(PMA/PMDN) **)
Usaha)
1. PT XXX PMA/PMDN -
1.1. PT 111 PMA/PMDN -
1.1.1. Perseorangan WNI/WNA
1.1.2. ... ... ... ...
1.2. PT 222 PMA/PMDN -
1.2.1. Perseorangan WNI/WNA
1.2.2. ... ... ... ...
PT AAA 1.3. ... ... ... ...
2. PT YYY PMA/PMDN -
2.1. PT 333 PMA/PMDN -
2.1.1. Perseorangan WNI/WNA
2.1.2. … ... ... ...
2.2. Perseorangan WNI/WNA
2.3. ... ... ... ...
3. PT ZZZ PMA/PMDN -
3.1. Perseorangan WNI/WNA
3.2. ... ... ... ...
4. Perseorangan PMA/PMDN
5. dst ... ... ... ...
Catatan:
*) Data dan Informasi Kepemilikan Saham sampai dengan saham perseorangan.
**) Pilih yang sesuai
- 31 -
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Nama Perusahaan,
Jabatan
tanda tangan dan stempel
Nama Penandatangan
- 32 -
SURAT PERNYATAAN
No: ...
Rp. 10.000,-