*Rawat Inap (untuk di tiap Lantai 5, 8, 10, 11, 12, 15, 16, 17,)

Tanggal : 30/04/2023
1. Pasien baru :
Lantai 8 :
Lantai 10 :
Lantai 11 :
Lantai 12 : - orang
Lantai 16 :
Lantai 17 :
2. Pasien pulang :
Lantai 8 :
Lantai 10 :
Lantai 11 :
Lantai 12 : 1
Lantai 16 :
Lantai 17 :
3. Pasien pulang aps : -
4. Total pasien lt 12: 2
5. Pasien yang di transfusi : 1 ( Ny. Lateen, menunggu darah dari PMI)
6. Pasien resiko jatuh : 2 orang ( Ny. Lateen, Ny. Dwi)
7. Pasien yang terpasang infus lebih dari 1x :-
8. Pasien yang terpasang oksigen : 2 ( Ny. Latien DAN DWI, ny helen )
9. Pasien perhatian : 1 ( Ny. Latien)
10. Jumlah pasien ( LOS lama > 5 hari / DPJP / raber / konsultasi yang terlibat dalam perawatan ) :
11. Rencana operasi : -
12. dr. yang tidak visit di rawat inap :
13. dr. patuh visit di rawat inap :
14. Complain pasien rawat inap : -
13. Rawat Inap:
14. Incident Report :
15. Code Blue di ruang rawat inap :
16. Pasien dipindahan :
17. Pasien pindah ke ICU :
18. Pasien lahir : -
PASIEN AWAL 3
PASIEN BARU 2 bayi, mulyana
PINDAHAN ICU 1
RENCANA PULANG 1
PASIEN PULANG 1 (Hendra)
TOTAL PASIEN SAAT INI 5

1203/ H. Ali Tamin SH/ pribadi vip

MASUK tgl 05/05/23 jam 10:00
DPJP : DR. BILLY STINGGO P. SIAHAAN, SPPD
konsul DR. NEIL LEOPOLD WAWORUNTU, SP.AN,
Diagnose : Hematoschesia post colonoscopy
S: Pasien mengatakan lemas
KU: Sakit sedang, Kes: Composmentis, Mobilisasi : dibantu
O:
TTV
TD:111/54 mmhg N: 80 x/m S : 36.8 RR:20 x/m Spo2:100 % EWS:0

Alergi : -
Riwayat Pengobatan : amlodipine 1x10 mg (P), ramipril 1x10 mg (M), Asam tranex 3x1
BB : 60
TB : 159
A: Nyeri akut
P: > Monitor Hemodinamik Pasien
> Observasi tanda-tanda perdarahan
> Observasi vital sign

Hasil kesimpulan gastroscopy :

- multiple polip gaster
- gastritis antral ringan
- healing ulcer pada duodenum
Saran : PPI, evaluasi hasil PA

Hasil colonoscopy :
- massa pada sigmoid ( suspect malignansi)
- multiple divertikel pada kolon
- multiple polip pada kolom ( NICE II )
Saran : evaluasi hasil biopsy dan konsul bedah digestif. f/up gp untuk konsul f (-)

> Advice DR. BILLY STINGGO P. SIAHAAN, SPPD tgl 6/05/2023 post tindakan:
1. diet bubur saring dari jam 16.00, gizi (+)
2. Rl 500cc/8 jam
3. (+)lasgan 1x30 mg do(+)input(+)
4. Hasil DR terlampir
5. f/up PA jaringan kecil gastroscopy (korpus antebellum dan anbulum) polip sample tgl
6/5/23
6. f/up PA jaringan kecil colonoscopy ( sigmoid) polip dan benjolan masa sample tgl 6/5/23
7. R. co dr. bedah digestik acc(+)F(+)

advice Dr.Neil,Sp.PD tgl 6/5/23 post tindakan:

- bila kesakitan : voxib 1x50 mg iv
- bila mual muntah : granovel 2x3 mg iv

Pemeriksaan > hasil lab terlampir

penunjang > Hasil FL terlampir
yg sudah > x ray thorax terlampir
dilakukan

1208/ Helen / asuransi AIA Financial Indonesia/vip

Masuk dari IGD tgl 30/4/2023 jam 23.00 pindah dari ICU 06/05/23 jam 15.45
DPJP DR. adolf Sp.bs
RABER DR. dr. felix sp.pd
DR. dr. angel sp.N
KONSUL dr. kaleb tjindarbumi, sp.kfr, acc(+) visite(+)
dr. muhammad yusak, sp.jp (k) , acc(+) visite(+)
dr. neil leopold waworuntu, sp.an, acc(+) visite(+)
dr. putri adimukti, m. kes, m.farm, sp.gk, pasien menolak, form penolakan (+)
DIAGNOSA DM, HT
HNP cervical (C4-6) post op laminectomy
S: Pasien mengatakan Nyeri pada pundak berlebih jika duduk, terasa berat dan sakit.
O KU: Sakit sedang, Kes: Composmentis, Mobilisasi: mandiri
TTV
TD: 134/89 HR: 90 S : 36.4 RR:20 x/m Spo2:97% EWS:0 O2: lpm
mmHg x/m

BB : 48 TB: 156
Golongan Darah: B
Alergi : AMOXCILIN, SUPERTETRA gelang(+)
Obat rutin : amlodipine 1x5 mg, allopurinol 300 1x1
Riwayat penyakit : saraf kejepit, HT
DC sudah diaff
Terpasang CVC dari tgl 05/05/23
A: Nyeri akut, hambatan mobilitas fisik
P: > Monitoring intake output dan balance cairan paisen
> Monitor Hemodinamik Pasien
> Ajarkan Teknik relaksasi napas dalam
> beri lingkungan nyaman

Advis dr. adolf Sp.bs :

1. Gv Pod2
2. Buang drain/ 24 jam (jam 23.00) = 10 cc vacuum sudah lapor dokter
3. Drain di vakum
4. Ada PRC 1 bag di lab acc(+)input(+)
5. Rencana aff drain hari ini dan GV=>persiapan(+)

Advis dr. angel Sp.N VISIT 7/5/23

1. IVFD: NaCL 0,9% 500 cc+Tramadol inj 200 mg/12 jam (2x pemberian) STOP
2. Nacl 500/24 jam
3. O2 Nk 2-3 lpm
4. Bed rest
5. Collar neck foam sudah di pasien
6. Therapy:
- SINCRONIK 3X1 acc, mulai siang ini
- Ketorolac inj 3x30 mg IV --> STOP
- Kalmeco inj 2x500 mg IV
- Zitanid 3x2 mg
- Provelyn 50 mg 0-0-1
- Hexilon inj 2x125 mg IV --> hari ini 1x125 mg IV --> besok 8/5/23 STOP
- Granisetron inj 3x1 amp IV
- Truvaz 40 mg 0-0-1
- Vit K 3x1 (jika drain AFF obat di STOP)
 - Kalnex 3x500 mg (jika drain AFF obat di STOP)
7. R/ Konsul fisioterapi F (+), acc (+)info kak Frida billing tidak usah di JPkan lagi.
8. Fisioterapi 1x/hari
9. Perawatan luka sesuai SP.BS
10.Cek DR (post op) jp(+)acc(+)terlampir dr(+)

Advis dr. felix sp.pd VISIT 7/5/23

1. Ivfd : Tutosol 500/8 jam
2. KGDH jam 06(100 mg/dl), 12(140 mg/dl), 18() dan 22 ()
3. diet DM
4. Therapy :
- Novorapid drip lapor hasil KGDH, siang ini jalan 1 iu/jam
- Cefxon 1x2 gr
- esola 40 2x1
- L-bio 3x1 STOP
- Sumagesic 3x1 k/p demam
- Granisentron 1x1 k/p mual, muntah
- Amlodipine 1x10 mg lihat TD
- truvaz 40 mg 0-0-1
- inpepsa 3xC1
- alloperinol 1x30 mg

Sliding scale novorapid:

- GDS < 200 : 1 UI/JAM
- GDS 201-250 : 2 IU/JAM
- GDS 251-300 : 2,5 IU/JAM
- GDS 301-350 : 3 IU/JAM
- GDS 351-400 : 3,5 IU
- GDS 401-450 : 4 IU/JAM
- GDS 451-500 : 4,5 IU/JAM
- GDS > 501 : 5 IU/JAM

Nb : pasien minta extra putih telur, sudah dikonfirmasi dr.jaga dan orang gizi (+)

IMPLEMENTASI hasil lab terlampir

KEPERAWATAN hasil thorax dan swab antigen terlampir (+)
MRI Cervical Non contras terlampir =>dr maklum
Hasil FL terlampir

1204/ Muliana/ Pribadi kls 2 titip

MASUK tgl 6/5/23 jam 09:50
DPJP : DR. FELIX SATWIKA, SP.PD
Diagnose : Anemia retrakter
S: Pasien mengatakan lemas, mudah lapar.

KU: Sakit sedang, Kes: Composmentis, Mobilisasi : mandiri

O: TTV
TD: 108/50 mmhg N: 72 x/m S : 36.8 RR:20 x/m Spo2:99% EWS:0

Alergi : pengencer darah

Riwayat Pengobatan :
BB : 52 kg
TB : 155 cm
Goldar : O
A: Resiko kekurangan vol.cairan
P: > Monitor Hemodinamik Pasien
> Anjurkan minum hangat

Advc dr.Felix visit 7/5/23:

1. Nacl 0,9% / 24 jam
2. R/ Tranfusi PRC 4 bag, 2 bag/ hari
Premed per bag PRC :1 amp dexa, 1 tab pct dan 1 amp furosemid /perba (info dr. yan
furosemide masuk jika TD >120
- PRC bag 1 tanggal 6/5/23 204 cc (23.30 – 01.50) menggigil input(+)
- PRC bag 2 tanggal 7/5/23 204 cc (09.00- 11.00) input(+)
- PRC Bag 3 tanggal 7/5/23 206 cc (12.30 -16.00 )input(+)
- PRC Bag 4 tanggal 8/5/23 input(-)
3. Tranfusi TC 10 bag habis dalam 30 menit:
- tgl 06/05/23 masuk 8 bag TC (433 cc) jam 17.35-18.00 (premed dexa 1 amp dan pct 500
mg)
- sisa 2 bag TC selanjutnya premed 1x saja : diphenhydramine
4. Therapi :
- Omeprazole 1x40 mg iv
- Domperidone 3x10 mg k/p kembung
- Ceftriaxone 1 x 2 gr
5. ca gluconas masuk 1 amp setelah selesai 4 bag
6. cek ulang DR post tranfusi PRC 4 bag. F (-), ACC (-)

Advice dr felix via dr aldi 6/5/23:

1. Extra ca gluconas 1 ampul dan diphenhidramide 1 ampul pkl 23.00 wib
2. Masuk PRC 1 bag jam : 23.00 wib = 204 ml untuk selanjutnya konfirmasi DPJP
3. Jam 03.30 wib pasien mengeluh mengigil extra paracetamol drip 1 gram

Pemeriksaan > hasil lab terlampir

penunjang > Hasil ekg terlampir
yg sudah > X ray thorax, hasil terlampir
dilakukan

Nursery / by. Alkantara davanka / 7 hari / kpn / Msk 06/05/23 Jam 18

DPJP : DR. Lucy Sp.a
Diagnose : hiperbilirubinemia
S: -
O: KU: Sakit sedang, Kes: Composmentis, Mobilisasi : dibantu total
TTV
TD: - HR: 124x/m S : 36 RR:34 x/m Spo2:95% EWS:0

Tampak kuning seluruh tubuh

BBL:2935 gr
BB masuk :2950 gr
Bb pagi tgl 7/5/23 : 2.835 gr
BIL TOL: 17.00 mg/dl
BIL direk : 0,59 mg/dl
A: hiperbilirubin
P: Obs ku pasien
Obs tanda-tanda kuning pada bayi
 Advis dr. lucy sp.a
1. double fototerapy=>acc(+)mulai jam 19.00
2. asi /Pasi 8x60 ml
Penunjang Hasil lab terlampir

Implementasi Dinas Pagi

07.00: Operan dinas malam ke dinas pagi, k/u sakit sedang, kes. cm, mob. mandiri
08.00: Memberikan obat pagi setelah makan pagi
09;00: melakukan tranfusi darah ke pasien,
10.00: observasi ttv pasien saat tranfusi
11.00: observasi ttv pasien saat tranfusi
12.00: pasien sedang makan,
12.30 memberikan premed dan memulai tranfusi kembali
13.00: Menginput hasil ttv pasien ke status dan cppt
13.00: Memberikan obat siang pasien
14.00: Menghitung i-o pasien

Implementasi Dinas Siang

14.00 operan dinas pagi ke sore k/u sedang, cm, mob mandiri
15.00 pasien tenang
16.00: Menemani dr arief visit
17.00: Memberika pasien therapi sebelum makan sesuai intruksi dokter
18.00: Memberikan diit malam
19.00: Megukut ttv dan obs k/u pasien
20.00: Memberikan therapi obat malam pada pasien
20.30: Membantu ADL pasien dan mengisi I-O pasien
21.00: Melakukan operan dengan shift malam
Implementasi Dinas Malam
21.00: Melakukan pergantian shif, dari dinas siang, k/u sedang, CM. mobilisasi dibantu sebagian
22:00 mengganti cairan nacl 0.9 % loading menjadi /8 jam
22:300 memasang novorapid drip 1,5 iu/ jam
00.00 mengobservasi pasien tenang
01:00 observasi pasien tenang
02:00 observasi pasien tenang tidur
03:00 observasi pasien tidur, cek KGDH
04:00 observasi pasien tenang, TIDUR TETESAN INFUS LANCAR
05:00 observasi ttv dan k/u pasien, mengganti sprei pasien
05:30 memberikan therapi sebelum makan sesuai intruksi dpjp
06:40 menghitung i-o pasien

Bayi baru lahir menangis kuat gerakan aktif syanosis tidak ada retraksi dada tidak ada
Jam lahir 13.31 wib
BB Lahir : 2990 gram PB: 48,5 cm
Lk: 24.5 cm LP: 29,5 cm
LD : 32 cm Lila: 11
N : 129x/mnt Rr : 46x/mnt
S : 36.8°C Spo2 : 98% EWS: 0

Resiko hiprtermi