KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KABUPATEN DOMPU

Jalan Sonokling Nomor 3 Telepon/Fax.(0373) 21049

Nomor : Kd.19.05/4/PP.00/ /2015

Sifat : Penting
Lampiran : 2 Rangkap
Prihal : Rekomendasi

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di -
Mataram

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Memperhatikan surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama

Provinsi Nusa Tenggara Barat, tanggal 12 Februari 2015 Nomor
Kw.19.4/3/PP.00/243.a/2015

Perihal Proposal Bantuan Tahun Anggaran 2015 untuk Rehab

Berat, maka Madrasah Tsanawiyah Darussalam Kadindi Tahun Anggaran
2015, dengan ini pada perinsipnya kami mendukung dan memberikan
Rekomendasi Kepada Madrasah yang dimaksud untuk mendapatkan
Bantuan Dana Rehab Berat dari Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2015 dan kami bersedia
untuk mengawasi serta membina Madrasah yang mendapatkan Program
tersebut.

Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala Kantor Kementerian

Agama Kab. Dompu,

Drs. H. Syamsul H. Ilyas, M. Si

Nip : 196612311996031002
 YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
MADRASAH TASANAWIYAH DARUSSALAM KADINDI
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Alamat : Jalan Lintas Pasar Senin Kadindi Barat Kec. Pekat Kab. Dompu-84261

Nomor : MTs.X/A-VIII/194/2015
Sifat : Penting
Lampiran : 2 Rangkap
Prihal : Permohonan dana Bantuan Rehab Berat
MTs. Darussalam Kadindi Tahun 2015

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di -
Mataram
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dalam rangka meningkatkan Mutu Pendidikan Dasar dan menengah, maka bersama ini
kami memohon kepada Bapak untuk dapat membantu Dana Rehab Berat pada Madrasah
Kami MTs. Darussalam Kadindi Kec. Pekat Kab. Dompu Provensi Nusa Tenggara Barat
sebesar Rp. 117.000.000.00.- ( Seratus Tujuh belas Juta Rupiah ) sebagai bahan
pertimbangan Bapak maka bersama ini kami lampirkan :

1. Proposal atau RAB;

2. Foto Copy Izin Operasional;
3. Foto Copy NPSM;
4. Foto Copy Piagam Akreditasi Madrasah;
5. Profil Madrasah;
6. Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Dompu.
7. Rekening BRI Unit Calabai

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuannya kami ucapkan banyak
terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Mengetahui :
Ketua Yayasan, Ketua Komite, Kepala Madrasah,

H. Nur. Jamaludin Syamsul Azhari Sahmun,s. PdI

Nip : -

Kepala Desa Kadindi Barat

Kec. Pekat Kab. Dompu,

Indrawadi, Sf
 LEMBAR PENGESAHAN

PROPOSAL INI TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH KEPALA KANTOR KEMENTERIAN
AGAMA KABUPATEN DOMPU

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Dompu,

Drs. H. Syamsul H. Ilyas, M. Si

Nip : 196612311996031002
 YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM
MADRASAH TASANAWIYAH DARUSSALAM KADINDI
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Alamat : Jalan Lintas Pasar Senin Kadindi Barat Kec. Pekat Kab. Dompu-84261

Nomor : MTs. X/A-VIII/194/2015

Sifat : Penting
Lampiran : 2 Rangkap
Prihal : Permohonan Dana Rehab Berat

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di -
Mataram

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dalam rangka pengajuan Proposal pengadaan Dana Bantuan Rehab Berat

Madrasah Tsanawiyah Darussalam Kadindi, Kepada Kementerian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat , maka dengan ini kami mohon rekomendasi dari Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Dompu untuk melengkapi Proposal
tersebut.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

sampaikan terima kasih.

Wassala’mualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Kadindi Barat, 23 Maret 2015

Kepala Madrasah,

Sahmun, S. PdI
Nip :
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami
dapat menyusun Proposal Rehab Berat ini dengan baik dan mudah-mudahan Proposal ini dapat
merubah dan dapat dijadikan acuan dalam rangka meningkatkan mutu pembelajaran di Madrasah
Tsanawiyah Darussalam, sesuai dengan apa yang diharapkan oleh Pemerintah.

Penyusunan Proposal ini memuat segala program kerja dan rencana penggunaan dana
bantuan, yang mudah-mudahan mendapat sentuhan,perhatian, dan dukungan dari Bapak kepada
Madrasah Kami.

Kami sadar bahwa dalam penyusunan Proposal ini tidak tutup kemungkinan banyak
kekurangan dan kekeliruan, oleh sebab itu kami mohon saran dan petunjuk dari Bapak secara
khusus dan dari semua pihak pada umumnya.

Demikian Proposal ini kami buat, atas perhatian dan dukungannya kami haturkan
terimakasih.

Kadindi Barat, 23 Maret 2015

Kepala Madrasah,

Sahmun, S. PdI
Nip : -
 PROPOSAL REHAB BERAT (PRB)
MADRASAH TSANAWIYAH DARUSSALAM KADINDI
KECAMATAN PEKAT KABUPATEN DOMPU PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

A. Latar Belakang
Peningkatan kualitas pendidikan merupakan salah satu focus Pemerintah dalam
pembangunan pendidikan di Indonesia dewasa ini, untuk mewujudkan cita-cita tersebut tugas
Sekolah/Madrasah sebagai satuan pendidikan harus sedapat mungkin membina, mendidik
dan melatih peserta didik (siswa) menjadi sumber daya manusia Indonesia (SDMI) yang
berkualitas tinggi, berbudi pekerti luhur.
Beberapa aspek penting yang perlu untuk mengukur tingkat keberhasilan peserta didik,
antara lain adalah kemampuan memanajrial pimpinan dan didukung oleh beberapa komponen
yang terkait didalamnya.
Disamping hal tersebut di atas yang tidak kalah pentingnya yaitu kemampuan Akademik
dan non Akademik peserta didik, Guru yang professional dengan jalan meningkatkan
kesejahteraan Guru, sehingga didalam menjalankan tugasnya Guru dapat berupaya
semaksimal mungkin untuk dapat meningkatkan mutu pendidikan yang diharapakan dewasa
ini dengan jalan memperpanyak pelatihan-pelatihan Guru dan penataran-penataran serta
musyawarah Guru bidang study untuk menjawab semua itu, factor utama yang sangat
diharapkan adalah tersedianya ruang kegiatan belajar mengajar yang aman, tentram dan
sejuk bagi Guru dan Siswa sebagai referensi dalam menemukan berbagai informasi penting di
dalam dunia pendidikan khususnya. Dari berbagai uraian di atas dapat disimpulkan bahwa
pemberian dana bantuan ini sangat membantu didalam meningkatkan mutu pendidikan
Indonesia dewasa ini, yang walaupun jumlahnya sangat terbatas.

B. Tujuan Rehab Berat (RB)

Dana bantuan ini bertujuan untuk:

1. Meningkatkan keamanan dan rasa sejuk dalam kegiatan belajar mengajar.

2. Meningkatkan motifasi belajar mengajar baik Guru maupun Siswa dalam ruangan kelas,
3. Meningkatkan minat belajar Siswa/Murid di dalam kelas,

C. Sasaran Rehab Berat (RB)

Untuk meningkatkan kenyamanan dalam proses belajar mengajar baik Guru maupun Siswa di
Madrasah kami MTs Darussalam Kadindi Kecamatan Pekat Kabupaten Dompu.

D. Penutup
Demikian proposal Rehab Berat ini kami buat, semoga mendapat sentuhan dan dukungan
dari Bapak.

Mengetahui :
Ketua Yayasan, Ketua Komite, Kepala Madrasah,

H. Nur. Jamaludin Syamsul Azhari Sahmun,s. PdI

Nip : -

Kepala Desa Kadindi Barat

Kec. Pekat Kab. Dompu,

Indrawadi, Sf
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

 Bantuan : Dana
 Pekerjaan : Rehab Berat (RB)
 Lokal : MTs. Darussalam Kadindi
 Tahun Anggaran : 2015

HARGA SATUAN JUMLAH

NO URAIAN KEGIATAN VOL SAT.
(Rp) SATUAN (Rp)

I. Alat dan Bahan

1 Kayu 8x12 cm 5 Kubik 1,600,000.00 8,000,000.00
2 Kayu 5x7 cm 5 Kubik 1,500,000.00 7,500,000.00
3 Kayu 3x4 cm 4 Kubik 2,000,000.00 8,000,000.00
4 Kayu gisting 2 Kubik 1,400,000.00 2,800,000.00
5 Spandek 280 Meter 50,000.00 14.000,000.00
6 Triplek 3 ML 100 Lembar 110,000.00 11,000,000.00
7 Bata 25,000 Ribu 500,000.00 12,500,000.00
8 Semen 250 Sak 70,000.00 17,500,000.00
11 Koral/Krikil 8 Dam 1,800,000.00 14,400,000.00
Truk
16 Paku 45 Kg 30,000.00 1,350,000.00
17 Pasir 60 Kubik 150,000.00 9,000,000.00
18 Keramik 288 Dus 60,000.00 17,280,000.00
Jumlah 123,330,000.00
II. Transportasi atau Akomodasi
1 Angkutan bahan - - - 2,250,000.00
2 Angkutan Lokal - - - 3,200,000.00
Jumlah 5,450,000.00
III. Tukang dan Teknisi
1 Tukang batu 3 Org 90 Hari 100.000.00 27,000,000.00
2 Tukang kayu 3 Org 30 Hari 100.000.00 9,000,000.00
Jumlah 36,000,000.00

IV. Rekapitulasi (RAB)

1 Alat dan bahan - - - 123,330,000.00
2 Transportasi/akomodasi - - - 5,450,000.00
3 Tukang/teknisi - - - 36,000,000.00
JUMLAH 164,780,000.00

Kadindi Barat, 23 Maret 2015

Kepala MTs. Darussalam,

Sahmun, S. Pd.I
Nip : -
 PROFIL MADRASAH TSANAWIYAH DARUSSALAM KADINDI

1. Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Darussalam

2. No. Statistik Madrasah : 121252050003
3. Akretidas Madrasah :B
4. Alamat Lengkap Madrasah : Jalan Lintas Pasar Senin Kadindi Barat Kec. Pekat
Kab. Dompu-NTB
5. NPWP Madrasah : 003490109912000
6. Nama Kepala Madrasah : Sahmun, S. PdI
7. No. Telp/HP : 087 766 636 222
8. Nama Yayasan : Darussalam
9. Alamat Madrasah : Kadindi Barat
10. No. Akte Pendidikan Yayasan :8
11. Kepemilikan Tanah : Yayasan Wakaf 12.561 m²
12. Luas Bangunan : 318 m²

A. KONDISI KEPALA MADRASAH

Kepala
Jumlah
Ijazah Tertinggi Madrasah Keterangan
NIP : 15 NIP : 13 NIP : 0
S1 Sahmun, S. PdI - - - -

B. KONDISI SISWA

Keadaan Kelas VII-A Kelas VII-B Kelas VIII-A Kelas VIII-B Kelas IX Jumlah
NO
Siswa L P J L P J L P J L P J L P J L P J
Jumlah Siswa
1 12 22 34 12 23 35 20 13 33 20 13 33 9 13 22 73 84 157
awal bulan ini
Siswa Keluar
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
bulan ini
Jumlah Siswa
3 masuk bulan - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ini
Jumlah Siswa
4 12 22 34 12 23 35 20 13 33 20 13 33 9 13 22 73 84 157
Akhir bulan ini
5 Rombel

C. KONDISI GURU

Ijazah Guru Kelas/Bidang Jumlah

Keterangan
Tertinggi Study NIP : 15 Nip : 13 GT GTT
A. Al-Qur’an Hadist - - 1 - 10 Jam
B. Aqidah Akhlak 1 - - - 10 Jam
C. Fikih - - 1 - 10 Jam
D. SKI - - 1 - 10 Jam
E. Bhs. Arab - - 1 - 15 Jam
F. Bhs. Indonesia - - 1 - 25 Jam
G. Bhs. Inggris - - 1 - 25 Jam
H. PKn - - 1 - 15 Jam
I. Matematika - - 1 - 25 Jam
J. Sejarah - - 1 - 10 Jam
K. Ekonomi 1 - - - 10 Jam
L. Geografi - - 1 - 10 Jam
M. Fisika - - 1 - 10 Jam
N. Biologi - - 1 - 10 Jam
O. TIK/Prakarya - - 1 - 10 Jam
P. Penjaskes - - 1 - 15 Jam
Q. Mulok - - 1 - 10 Jam
D. SARANA/PRASARANA

KONDISI
RUANG JUMLAH KETERANGAN
R.B R. SE R. R BAIK
Kursi 154 3 5 2 40
Meja/Bangku Siswa 77 7 6 2 85
Lemari Kelas 4 1 - 1 2
Lemari Buku - - - - - Belum Ada
Lemari Guru 3 1 - - 2
Meja Guru - - - - - Belum Ada
Meja Kep. Madrasah 5 - - - 5
Kursi Kep Madrasah 1 - - - 1
Papan Data Siswa 1 - - - 1
Papan Data Guru 3 - - - 3
Perpustakaan 4 - - - 4
Lab. IPA - - - - - Belum Ada
Lab. Bahasa - - - - - Belum Ada
Lab. Komputer - - - - - Belum Ada
Musolla - - - - - Belum Ada
WC. Murid - - - - - Belum Ada
WC. Guru 2 2 - - - Belum Ada

E. PEMAMFAATAN SARANA

Total
RUANG ROMBONGAN Kelas VII-A Kelas VII-B Kelas VIII-A Kelas VIII-B Kelas IX
Jumlah
KELAS BELAJAR
L P J L P J L P J L P J L P J L P J
2 2 3 1
12 22 34 12 35 13 20 33 9 13 22 73 84 157
3 0 3 3

F. PRASARANA
F.1 Buku

STATUS BUKU
NO JUJUL BUKU UNTUK KELAS JML
TEKS PENJ BACAAN PELAJARAN
1 MATA PELAJARAN AGAMA
a.Qur’an Hadist VII-A &B VIII-A & B IX - - - 3,3,15 21
b.Aqidah Akhlak VII-A &B VIII-A & B IX - - - 2,4,13 19
c. Fiqih VII-A &B VIII-A & B IX - - - 2,4,15 21
d.Bhs. Arab VII-A &B VIII-A & B IX - - - 5,4,15 24
e.SKI VII-A &B VIII-A & B IX - - - 3,3,15 21
MATA PELAJARAN UMUM
2 PKn VII-A &B VIII-A & B IX - - - 4,1,2 7
3 Bhs. Indonesia VII-A &B VIII-A & B IX - - - 3,3,3 9
4 Matematika VII-A &B VIII-A & B IX - - - 20,20,20 60
5 Ekonomi VII-A &B VIII-A & B IX - - - 2,2,2 6
6 Sejarah VII-A &B VIII-A & B IX - - - 2,2,2 6
7 Geografi VII-A &B VIII-A & B IX - - - 2,2,2 6
8 Fisika VII-A &B VIII-A & B IX - - - 2,2,2 6
9 Biologi VII-A &B VIII-A & B IX - - - 10,10,10 30
10 TI & K VII-A &B VIII-A & B IX - - - 1,1,1 3
11 Penjaskes VII-A &B VIII-A & B IX - - - 10,10,10 30
12 Seni Budaya VII-A &B VIII-A & B IX - - - 1,1,1 3
13 Mulok VII-A &B VIII-A & B IX - - - 12,12,12 36
 F. 2 ALAT PERAGA

JUMLAH
NO JUDUL ALAT KET.
BAIK RUSAK TOTAL
1 Komputer PC,Laptop,LCD - - - Belum Ada
2 Proyektor - - - Ada Tapi Rusak
3 KIT IPA (Fisika/Biologi) - - - Belum Ada
4 IPS (Sejarah/Eko/Geo) - - - Belum Ada
5 Bhs. Indonesia (Lab. Bahasa) - - - Belum Ada
6 Matematika - - - Belum Ada
7 Torso Manusia - - - Belum Ada
8 Foster Seri Biologi - - - Belum Ada
9 Kerangka Manusia - - - Ada Rusak_
10 Peta Dinding Indonesia 3 2 2 Ada Rusak_
11 Peta Kab./Kota 2 2 2 Ada Rusak_
12 Peta Provinsi - - - Belum Ada
13 Alat Peraga Keagamaan
Alat Olahraga - - - Belum Ada
1. Lembing - - - Belum Ada
2. Cakram - - - Belum Ada
3. Tolak Peluru - - - Belum Ada
4. Bola Voly - - - Belum Ada
5. Bola Pimpong - - - Belum Ada
6. Bola Takro - - - Belum Ada
14
7. Bola Sepak (sepak Bola)
Alat Kesenian - - - Belum Ada
1. Gitar - - - Belum Ada
2. Harmonica - - - Belum Ada
3. Dramer - - - Belum Ada
4. Rebana Kasidah

G. ORANG TUA SISWA

G.1 Pekerjaan Orang Tua
JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KETERANGAN
PEGAWAI NEGERI - - Tidak Ada
TNI - - Tidak Ada
KARIAWAN - - Tidak Ada
SUASTA/WIRA SUASTA 80 74,17 Tidak Ada
PETANI 10 3,83 Ada
PEDAGANG 20 2,66 Ada
NELAYAN 24 23,33 Ada
BURUH Ada

LATAR BELAKANG
JUMLAH % KETERANGAN
PENDIDIKAN
SARJANA - -
SARJANA MUDA/D2/D3/S1 - -
SLTA/MA-SMU - -
SMP 50 74,5
SD 45 32,5
TIDAK TAMAT SEKOLAH 21 41,66
TIDAK SEKOLAH 15 8,33
 JENIS PEKERJAAN JUMLAH % KETERANGAN
< 2.500.000.00 153 99,90 -
2.500.000.00 s/d 5.000.000.00 - - -
5.000.000.00 s/d 7.500.000.00 - - -
7.500.000.00 s/d - - -
10.000.000.00 - - -
10.000.000.00 s/d - - -
15.000.000.00
> 15.000.000.00

Kadindi Barat, 23 Maret 2015

Kepala MTs. Darussalam,

Sahmun, S. Pd.I
Nip : -
 PERHITUNGAN PROSENTASE KERUSAKAN BANGUNAN
UNTUK PERMELIHARAAN/PERAWATAN BANGUNAN GEDUNG
(Berdasarkan Permen PU RI Nomor : 45/KPTS/M/2015)

DINAS /INSTANSI : MADRASAH TSANAWIYAH DARUSSALAM KADINDI

PEKERJAAN : REHABILITASI MI. 2 (dua) LOKAL REHAB BERAT MTs. DARUSSALAM KADINDI
LOKASI : KEC. PEKAT – KAB. DOMPU
TAHUN ANGGARAN : 2015

JENIS BANGUNAN
GEDUNG NILAI
N KOMPONEN
Tingkat KERUSKANA KETERANGAN
O BANGUNAN BOBOT
Kerusakan (%)
(%)
(%)
1 PONDASI
 Pondasi Garis - 10.00 - - - AMBANG BATAS KERUSAKAN
0-3 % = Rusak Ringan
2 STRUKTUR 30-45 % = Rusak Sedang
 Sloof - 6.00 - - - 45-60 % = Rusak Berat
 Kolom Struktur - 10.00 - - - 60-100 % = Bangunan Baru /
Perluasan
 Kolom Praktis - 5.00 - - -
 Balok Latei 50.00 3.00 - - 1.50
 Ring Balok /
- - - - 3.00
Gevel

3 LANTAI
 Penutup Lantai 100.00 10.00 - - 10.00

4 DINDING
 Pasangan Bata 35.00 5.00 - - 1.75
 Kusen 100.00 2.00 - - 2.00
 Plesteran 50.00 3.00 - - 1.50

5 PLAFOND
 Penutup Plafond 100.00 4.00 - - 4.00
 Rangka Plafond 50.00 3.00 - - 1.50
 List Plafond 100.00 1.00 - - 1.00

6 ATAP
 Penutup Atap 100.00 3.50 - - 3.50
 Rangka Atap 25.00 5.00 - - 1.25
 Bubungan Atap 100.00 0.50 - - 0.50
 List Plank 100.00 1.00 - - 1.00

7 UTILITAS
 Saluran Air
50.00 2.50 - - 1.25
Bersih
 Saluran Air Kotor 50.00 2.50 - - 1.25
 Jaringan Listrik 50.00 2.50 - - 1.25
  Jaringan Telepon - 0.50 - - -

8 FINISHING
 Pengecetan
- Cat Dinding 100.00 7.00 7.00
- Cat Kayu 100.00 5.00 5.00
 Landsekap/Taman 25.00 2.00 0.50

JUMLAH 100.00 - 48.75

a. Prosentase Kerusakan (%) : 48.75

b. Pengenaan thd Prosentase Kerusakan (%) : 48.75
c. Jenis Kerusakan : Rusak Berat
d. Koefisien Dasar Bangunan : 1.00
e. E Kategori / Jenis Bangunan : Bangunan Sederhana
f. Luas Bangunan (m2) : 128
g. Harga Satuan / m2 Bangunan (Rp.) : 3,970,000
h. Total (b x d x f x g ) : 117,000,000
i. Dibulatkan : 117,000,000

Dompu,23 Maret 2015

Kepala Madrasah,

Sahmun, S. PdI
Nip :
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP NUSA TENGGARA BARAT
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA RABA BIMA
KANTOR PELAYANAN PENYULUHAN DAN KONSULTASI PERPAJAKAN DOMPU
Jl. Beringin No.44 Dompu http://www.pajak.go.id Telp. 0373-21161 Fax. 0373-21275

BUKTI PENDAFTARAN WAJIB PAJAK

Terdaftar : 03/12/2000

Kepada Wajib Pajak :

NAMA : BEND. DANA GRATIS MADRASAH TSANAWIYAH DARUSSALAM

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pasar Senin Dusun Kaliaga

Desa Kadindi
Kecamatan Pekat
Kabupaten Dompu

Telah diberikan NPWP : 00.490.010.9.912.000

Bukti Pendaftaran ini berlaku sampai diterimanya Surat Keterangan Terdaftar

yang akan dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.