CPPT
CPPT
CPPT
SKR RM
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT Nama :
DINAS KESEHATAN Tgl. Lahir :
PUSKESMAS SUKARAMAI No.RM :
KECAMATAN KERAJAAN L/P :
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
FM-DI.02.20
RM
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas