KOP OPD/SKPD

PERENCANAAN PENGADAAN BARANG/JASA (SWAKELOLA)

NOMOR : .........................
Tanggal .......................................20......

Perencanaan Pengadaan ini disusun bersamaan dengan proses penyusunan

RKA-PD setelah penetapan KUA-PPAS untuk kegiatan ......., dengan uraian
sebagai berikut:

I Identifikasi Kebutuhan
Identifikasi

Kebutuhan
Kemudahan
TKDN
Jumlah pelaku usaha
Produk
II Penetapan Barang/Jasa
Jenis Barang/Jasa Lainnya/Jasa Konsultansi/Pekerjaan
Konstruksi
KBKI Seksi
Divisi
Kelompok
III Cara
Cara Swakelola
A Penetapan tipe Swakelola
Tipe swakelola Tipe I/II/III/IV
B Penyusunan spesifikasi teknis/KAK
Membutuhkan penyedia
Cetakan
Spesifikasi
Mutu/kualitas

Spesifikasi jumlah

Spesifikasi waktu

Spesifikasi pelayanan
 ATK

Spesifikasi
Mutu/kualitas

Spesifikasi jumlah

Spesifikasi waktu

Spesifikasi pelayanan

C Penyusunan perkiraan biaya/RAB

perkiraan biaya/RAB No. Harga Volume Total
Satuan

IV Jadwal
Rencana Jadwal penetapan sasaran s.d.
jadwal Jadwal s.d.
persiapan
pengadaan penetapan penyelenggara
swakelola
Jadwal penetapan rencana
Kegiatan
Jadwal penetapan
rencana kegiatan
Jadwal

penetapan spesifikasi
teknis/KAK
Jadwal penetapan RAB
Jadwal finalisasi dan
penandatanganan kontrak
swakelola
Rencana Pelaksanaan swakelola s.d.
jadwal Penyusunan laporan s.d.
pelaksanaan Penyerahan hasil
pengadaan kepada PPK
V Anggaran Pengadaan Barang/Jasa
A Biaya barang/jasa
Harga barang
Biaya pengiriman
Biaya suku
cadang dan
purna jual
Biaya personil
Biaya non personil
Biaya
material/bahan
Biaya peralatan
Biaya pemasangan
Biaya sewa
Total
B Biaya Pendukung
Biaya pelatihan
 Biaya instalasi dan
testing
Biaya administrasi Biaya pengumuman
Biaya survey
Lapangan
Biaya survey pasar
Honorarium para
pihak yang terlibat
PBJ
Penggandaan
dokumen
Biaya lainnya Biaya pendapat ahli
hukum kontrak
Biaya uji coba
Biaya sewa
Biaya rapat

Total

Hasil perencanaan pengadaan barang/jasa sebagaimana diatas dimuat dalam

RUP.

Menetapkan, PPK
Kepala Dinas..............................
Selaku PA//KPA

.......................................................... ...................................................
. .
NI[P................................................. NIP.................................................
 KOP OPD/SKPD

PERENCANAAN PENGADAAN BARANG/JASA (PENYEDIA)

NOMOR: .......................
Tanggal ......................................

Perencanaan Pengadaan ini disusun bersamaan dengan proses penyusunan

RKA-PD setelah penetapan KUA-PPAS untuk kegiatan ......., dengan uraian
sebagai berikut:

I Identifikasi Kebutuhan
Identifikasi

Kebutuhan
Kemudahan
TKDN
Jumlah pelaku usaha
Produk
II Penetapan Barang/Jasa
Jenis barang
KBKI Seksi
Divisi
Kelompok
III Cara
Cara Penyedia
A Penyusunan spesifikasi teknis/KAK
Spesifikasi
Mutu/kualitas
Spesifikasi jumlah
Spesifikasi waktu
Spesifikasi pelayanan
B Penyusunan perkiraan biaya/RAB
perkiraan biaya/RAB No. Harga Volume Total
Satuan

C Pemaketan Pengadaan Barang/Jasa

Pemaketan
D Konsolidasi Pengadaan Barang/Jasa
Konsolidasi
E Penyusunan biaya pendukung
biaya pendukung No. Harga Volume Total
Satuan

IV Jadwal
Rencana Jadwal persiapan PBJ yang
jadwal dilakukan oleh PPK
persiapan Jadwal persiapan PBJ yang
pengadaan dilakukan oleh
Pokja
 Pemilihan
Rencana Pelaksanaan pemilihan
jadwal Penyedia
pelaksanaan Pelaksanaan Kontrak
pengadaan Serah Terima Hasil
Pekerjaan
V Anggaran Pengadaan Barang/Jasa
A Biaya barang/jasa
Harga barang
Biaya pengiriman
Biaya suku cadang
dan purna jual
Biaya personil
Biaya non personil
Biaya
material/bahan
Biaya peralatan
Biaya pemasangan
Biaya sewa
Total
B Biaya Pendukung
Biaya pelatihan
Biaya instalasi dan
testing
Biaya administrasi Biaya pengumuman
Biaya survey
lapangan
Biaya survey pasar
Honorarium para
pihak yang terlibat
PBJ
Penggandaan
dokumen
Biaya lainnya Biaya pendapat ahli
hukum kontrak
Biaya uji coba
Biaya sewa
Biaya rapat
Biaya komunikasi
Total

Hasil perencanaan pengadaan barang/jasa sebagaimana diatas dimuat dalam

RUP.
Menetapkan, PPK
Kepala Dinas..............................
Selaku PA//KPA

..................................................... ....................................................

NIP................................................. NIP.................................................
 KOP OPD/SKPD

DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)

OPD/SKPD
TAHUN ANGGARAN .....
NOMOR : .........../….........

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................
Jabatan : ................................
Selaku : PPK .........................
email : ......................................

Pada Hari ........... tanggal ................ bulan ........... tahun .............................

menetapkan Dokumen Persiapan Pengadaan (DPP) untuk paket dibawah ini:
Nama Paket : ..............................
ID Paket RUP :
Rencana Waktu : .................................
Penggunaan
Barang/Jasa
Nilai Pagu Anggaran : Rp. ..............................
Nilai Total HPS : Rp. ...............................
Adapun DPP terdiri atas:
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis dan Gambar;
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
3. Rancangan Kontrak (Surat Perjanjian, SSUK, SSKK).
Serta dilampiri dokumen sebagai berikut:
1. Surat Keputusan Penetapan tentang:
- KPA
- PPK,
- Tim Teknis
- SK Tim Pendukung,
- SK PPHP/PjPHP
2. Dokumen Anggaran Belanja.
3. RUP/SIRUP
4. ...................................

DPP tersebut diserahkan ke Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan sebagai dasar

persiapan dan pelaksanaan pemilihan penyedia.

Menyetujui, Menetapkan,
Kepala OPD/SKPD PPK
selaku PA/KPA

………………………………….. ..............................................
NIP........................................ NIP. ......................................
 KOP OPD/SKPD

BERITA ACARA HASIL SATUAN KERJA : ........................

PEMERIKSAAN NOMOR : ........................
(BAHP) TANGGAL :.......................
Halaman 1 dari 1
NOMOR DAN TANGGAL
PAKET PEKERJAAN :
KONTRAK: Nomor :
.................................................. .......................................
tanggal .............................
SUMBER DANA :
............................................................................................................................. .
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: .............................................................
PEKERJAAN
Satuan Harga satuan
No Uraian Pekerjaan Kuantitas Ukuran (Rp. ) Total (Rp.)

Jumlah
PPn (10%)
Nilai
TERBILANG : ..............................................
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: pemeriksaan dilakukan terhadap kesesuaian hasil
pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam kontrak. Selain tunduk
kepada ketentuan dalam berita acara ini, Penyedia berkewajiban untuk mematuhi
kontrak.
HASIL PEMERIKSAAN: hasil pekerjaan selesai 100% dan dilakukan pemeriksaan oleh
Pejabat Penandatangan Kontrak sebagaimana dibawah ini pada tanggal sebagaimana
tanggal berita acara, dengan hasil SESUAI DAN BAIK.
Untuk dan atas nama Penyedia PPK SELAKU PEJABAT
Penyedia Jasa (CV/PT) PENANDATANGAN
KONTRAK

................................................
Direktur ......................................
NIP. ............................................
 KOP OPD/SKPD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : BAST/ ...............

Pada hari ini ..................., tanggal ............. bulan....................tahun

....................., yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .............................
Jabatan : Direktur CV. .........................
Alamat : .....................................................

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : .....................................
Jabatan : ..........................................
Selaku PPK.................................
Alamat : ..............................................

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku Penyedia Barang/Jasa dan PIHAK

KEDUA selaku PPK telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah
Terima Barang/jasa atau hasil Pekerjaan Pengadaan ................... sesuai SPK
Nomor: SPK/.............tanggal......yang diselenggarakan pada:
Tanggal : ......................................
Bertempat di : .......................................
.................................................

semua kegiatan dilaksanakan/diselesaikan dengan baik dan sesuai

berdasarkan BAHP nomor: .....................tanggal ................... Barang/jasa atau
hasil pekerjaan DITERIMA dan PPK kemudian menyerahkan barang/jasa
atau hasil pekerjaan tersebut kepada PA/KPA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, 20........
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Penyedia Jasa (CV/PT) PPK selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak

......................................................... ......................................................
Direktur NIP.......................................
 KOP
SKPD
BERITA ACARA PENYERAHAN
NOMOR : BAP/..................................

Pada hari ini ................, tanggal ...................... bulan ....................

tahun........................................., yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : .............................................
Jabatan : PPK selaku Pejabat Penandatangan Kontrak
Alamat : .............................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ...............
Jabatan : Kepala OPD/SKPD
Selaku PA/KPA
Alamat : ........................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku PPK dan PIHAK KEDUA selaku
PA/KPA telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima
Barang/Jasa atau hasil Pekerjaan .......................... sesuai SPK Nomor : SPK ,
tanggal
......................... yang diselenggarakan pada:

Tanggal : ..................................................
Bertempat di : .......................................................

Barang/jasa atau hasil pekerjaan DITERIMA dan PA/KPA kemudian

meminta PjPHP/PPHP untuk melakukan pemeriksaan administratif
Barang/Jasa atau hasil pekerjaan yang diserahterimakan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung,..................................2020
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PPK selaku Pejabat Kepala OPD/SKPD selaku
Penandatangan PA/KPA
Kontrak

................................................... ........................................
NIP. ...................................... NIP. .......................................

Catatan: BAP tidak diperlukan jika KPA merangkap sebagai PPK

 KOP
SKPD
BERITA ACARA HASIL SATUAN KERJA: OPD/SKPD
PEMERIKSAAN NOMOR: 027/ /PPHP/..
ADMINISTRATIF (BAHPA) TANGGAL :............................
Halaman 1 dari 1
PAKET PEKERJAAN: NOMOR DAN TANGGAL
BAP: Nomor:
.........................................
..........................
tanggal ..................
SUMBER DANA: ........................................................
DAFTAF PEMERIKSAAAN ADMINISTRATIF
No DOKUMEN KELENGKAPAN KESESUAIAN KETERANGAN
1. Dokumen (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK
Anggaran LENGKAP) SESUAI)

2. SK Penetapan (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK

PPK LENGKAP) SESUAI)
3. Dokumen (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK
Perencanaan LENGKAP) SESUAI)
Pengadaan
4. RUP/SIRUP (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK
LENGKAP) SESUAI)
5. Dokumen (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK
Persiapan LENGKAP) SESUAI)
Pengadaa
n
6. Dokumen (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK
Pemiliha LENGKAP) SESUAI)
n
Penyedia
7. Dokumen Kontrak (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK
dan LENGKAP) SESUAI)
perubahannya
8. Dokumen Serah (LENGKAP/TIDAK (SESUAI/TIDAK
Terima Hasil LENGKAP) SESUAI)
Pekerjaan
KESIMPULAN
HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF: LENGKAP DAN SESUAI
Mengetahui, PjPHP/PPHP
PA/KPA

........................................
NIP. .....................................