EMPLOYEE APPLICATION FORM

The stated information will help us assess your employment

opportunity with MANDAYA MEDICAL GROUP (hereinafter Other position(s) you would like to be considered for/
called the “Employer”). All portions of this application Posisi lain yang juga ingin dipertimbangkan
pertaining to you must be completed.
Informasi yang dinyatakan di sini akan membantu kami untuk
menilai peluang bekerja anda di MANDAYA MEDICAL GROUP
(selanjutnya disebut sebagai “Perusahaan”). Semua bagian dari
Available starting date/
aplikasi lamaran ini harus anda isi secara lengkap.
Tanggal bisa mulai bergabung
Position Applied/
Posisi yang dilamar

PERSONAL DATA/DATA PRIBADI

Photo 3x4cm (Dibawa saat interview)

Full name/Nama Lengkap ☐ Male/Pria ☐ Female/Wanita

Place & date of birth/Tempat & tgl lahir

Temporary address/Alamat sementara

City/Kota Postal code/ Telephone/

Kode pos Telepon

Permanent address/Alamat tetap

City/Kota Postal code/ Kode pos Telephone/Telepon

ID card number/No. KTP Date of expiry/Masa berlaku

Marital Religion/Agama Blood

status/Status group/Gol.darah
kawin

Height & weight /Tinggi & berat Hobby/Hobi

Distinguishing marks/Tanda-tanda yang membedakan

EDUCATION & TRAINING/PENDIDIKAN & PELATIHAN

Name and address of school, university From/Dari To/ Major Degree/
or other training institution (MM/YY) Sampai course/ Certificate
Nama dan alamat sekolah, (BLN/TH) (MM/YY) study Gelar/Sertifikat
universitas dan lembaga pelatihan (BLN/TH) Bidang
Studi
 HR 001-EMPLOYEE APPLICATION FORM v88 | 1
OTHER ACTIVITIES/AKTIVITAS LAIN
Name of organization/Nama organisasi From date To date Status
Dari tgl Sampai tgl

RECORD OF PREVIOUS EMPLOYMENT/RIWAYAT KERJA SEBELUMNYA

Company/Perusahaan Telephone/Telepon

Address/Alamat Position/Posisi

Duties/Tugas

Nature of business/Bidang usaha

Employment date: to Superior

from Masa kerja: dari sampai name Nama
atasan

Number of subordinates/jumlah anak buah

Reason for leaving/Alasan berhenti

1
Company/Perusahaan Telephone/Telepon

Address/Alamat Position/Posisi

Duties/Tugas

Nature of business/Bidang usaha

 Employment date: to Superior
from Masa kerja: dari sampai name Nama
atasan

Number of subordinates/jumlah anak buah

Reason for leaving/Alasan berhenti

2
Company/Perusahaan Telephone/Telepon

Address/Alamat Position/Posisi

Duties/Tugas

Nature of business/Bidang usaha

Employment date: to Superior

from Masa kerja: dari sampai name Nama
atasan

Number of subordinates/jumlah anak buah

Reason for leaving/Alasan berhenti

REFERENCES
Name/Nama Phone/Tlp Company/Perusahaan

E-mail Position/posisi Years known/Lama kenal

1
Name/Nama Phone/Tlp Company/Perusahaan

E-mail Position/posisi Years known/Lama kenal

2
Name/Nama Phone/Tlp Company/Perusahaan

E-mail Position/posisi Years known/Lama kenal

 3

HR 001-EMPLOYEE APPLICATION FORM v88 | 2

LANGUAGE PROFICIENCY/KEMAMPUAN BERBAHASA
Language/Bahasa Speaking/Bicara Reading/Membaca Writing/Menulis

English

Japanese

FAMILY RECORD/RIWAYAT KELUARGA

Father’s name/Ayah Age/Usia Occupation/Pekerjaan

Mother’s name/ibu Age/Usia Occupation/Pekerjaan

Permanent address/Alamat

City/Kota Telephone/Telepon

Spouse’s name/Nama pasangan Age/Usia Occupation/Pekerjaan

First child/Anak pertama Age/Usia ☐ Male/Pria ☐ Female/Wanita

Second child/Anak kedua Age/Usia ☐ Male/Pria ☐ Female/Wanita

Third child/Anak ketiga Age/Usia ☐ Male/Pria ☐ Female/Wanita

Residence status/Status tempat tinggal

☐ Own house/Rumah sendiri ☐ Rent/Sewa ☐ Parent’s house/Rumah orang tua

Contact person in case of emergency Yang Telephon

bisa dihubungi dalam keadaan darurat e/
Telepon

COMPUTER LITERACY/KETERAMPILAN MENGGUNAKAN KOMPUTER

Microsoft Office: ☐ Word ☐ Excel ☐ Power Point ☐ Publisher ☐ Outlook ☐ Pdf ☐ Others:

Graphics/Video: ☐ Illustrator ☐ Photoshop ☐ Indesign ☐ Corel Draw ☐ Premier ☐ After Effect

Web Design: ☐ HTML ☐ PHP ☐ ASP.NET ☐ Others:

Hotel System: ☐ Fidelio ☐ PowerPro ☐ VHP ☐ Rhapsody ☐ Others:

Finance & accounting: ☐ Accurate ☐ Others:

GENERAL INFORMATION
Have you ever applied to any of Mandaya Group? Pernahkah melamar ke Group Mandaya? ☐ Yes ☐ No

Which property? Properti yang When? Kapan

mana ?

Are you presently employed? Apakah anda saat ini sedang bekerja? ☐ Yes ☐ No

Have you ever been discharged from employment? If yes, please explain
Pernahkah anda diberhentikan dari pekerjaan? Bila ya, mohon dijelaskan

Do you have any objection to our contacting your previous employers? ☐ Yes ☐ No anda keberatan bila
kami menghubungi tempat kerja anda sebelumnya?
Apakah

Have you had any serious illness, injury or surgery within the last five (5) years? If so, please describe Apakah
anda memiliki penyakit serius, kecelakaan, atau pembedahan dlm 5 tahun terakhir? Bila ya, jelaskan

Do you have any immediate family member, i.e. husband, wife, parent, child, brother, sister, who is working
ada anggota keluarga yang bekerja di
within Mandaya group? Apakah Group Mandaya ☐ Yes ☐ No

1
If yes, who and in which property?
2
Bila ya, di properti yang mana?
3

Have you ever sufferred from any of the following illnesses? Pernah menderita penyakit ini?
Tuberculosis/TBC ☐ Yes ☐ No Heart disease/Jantung ☐ Yes ☐ No Hypertension/Darah tinggi ☐ Yes ☐ No
Diabetes/Penyakit Gula ☐ Yes ☐ No Venereal disease/Penyakit kelamin ☐ Yes ☐ No Epilepsy/Ayan ☐ Yes ☐
No Hepatitis ☐ Yes ☐ No HIV/AIDS ☐ Yes ☐ No

HR 001-EMPLOYEE APPLICATION FORM v88 | 3

What is your reason for applying to Mandaya Group?/Apa alasan anda melamar keGroup Mandaya?

Do you have any objection to work overtime? Apakah anda keberatan untuk bekerja lembur? ☐ Yes ☐ No

Do you have any objection to be assigned to out of town? ☐ Yes ☐ No Apakah anda
keberatan untuk ditugaskan ke luar kota?

Do you have any objection to follow a medical check-up? ☐ Yes ☐ No

Apakah anda keberatan untuk mengikuti pemeriksaan kesehatan?

Do you have any objection to follow psychological test? ☐ Yes ☐ No Apakah anda
keberatan untuk mengikuti uji psikologis?

Do you have any objection to not actively join a political party or non-government organization? Apakah anda
tidak keberatan bila tidak diperkenankan ikut aktif di partai politik atau LSM? ☐ Yes ☐ No

What is your average working time at your previous job?

Pengalaman kebiasaan waktu kerja anda dalam menjalankan tugas di kantor/di proyek?
From/dari To/sampai
If you made a mistake which hinders team progress, how do you feel if you receive a strong verbal/written
warning from your colleagues or superior during team coordination meeting?
Apabila dalam rapat koordinasi tim, anda berbuat kesalahan yang menghambat kerja tim, bagaimana
perasaan anda bila menerima teguran keras dari rekan kerja atau atasan?

If your colleague made a mistake which hinders team progress, what will you do to ensure that your
colleague does not repeat his/her mistake? How do you give a warning to your colleague? Apabila rekan
anda berbuat kesalahan yang menghambat kerja tim, bagaimana anda memastikan bahwa rekan anda tidak
berbuat kesalahan yang sama? Bagaimana cara anda menegur rekan anda?

If your superior made a mistake which hinders team progress, how do you solve this problem? Apabila
atasan anda berbuat kesalahan yang menghambat kerja tim, bagaimana cara anda menyelesaikan hambatan
ini?

What kind of working environment do you like?

Suasana kerja yang anda sukai?

What types of attitude do you dislike from a colleague?

Sifat rekan kerja yang tidak anda sukai?

What types of attitude do you dislike from a superior?

Sifat atasan yang tidak anda sukai?

HR 001-EMPLOYEE APPLICATION FORM v88 | 4

If your previous or current company hold daily/weekly/monthly team coordination meetings, list the common
discussion topics and the people who attend the meeting.
Jika di perusahaan anda sekarang atau sebelumnya mengadakan rapat koordinasi tim
harian/mingguan/bulanan, tulis topik2 yang biasa didiskusikan dan orang2 yang mengikuti rapat tersebut.
 If your previous or current company asks you to provide daily/weekly/monthly reports, list the types of
reports below.
Jika di perusahaan anda sekarang atau sebelumnya mengharuskan anda untuk membuat pelaporan
harian/mingguan/bulanan, tulis semua jenis laporan yang harus anda kerjakan di bawah ini.

Please write down all the things that you want to say about yourself
Mohon dituliskan semua hal yang ingin anda katakan tentang diri anda sendiri.

ADDITIONAL INFORMATION/INFORMASI TAMBAHAN

DECLARATION
I certify that all statements made in this application are true and completed to the best of my knowledge. I
understand that misleading, misinterpretation or omission when discovered, will subject me to being discharged. And
hereby I authorize any investigation relating to my work experiences, education, or reputation for the purpose of my
application for employment.
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan yang saya buat dalam lamaran kerja ini adalah benar dan lengkap. Saya
memahami bahwa penyesatan, salah tafsir ataupun kelalaian dalam mengisi lembar ini, apabila diketemukan, akan
mengakibatkan saya bisa diberhentikan dari perusahaan. Dan dengan ini saya memberikan kewenangan kepada
perusahaan untuk melakukan penyelidikan yang berhubungan dengan pengalaman kerja saya, pendidikan saya, atau
reputasi saya sehubungan dengan lamaran kerja ini.

Applicant’s signature/Tanda tangan pelamar Date/Tanggal

Instruction: Instruksi:
1. After completing this form, click save as. 1. Setelah mengisi formulir ini, klik save
2. Save the form as: as. 2. Save file dengan nama:
(Applied position)_(your name).pdf (posisi yand dilamar)_(nama anda).pdf
3. Send this form and your CV/portfolio to 3. Email formulir ini dengan CV/portfolio anda
[email protected] ke [email protected]

HR 001-EMPLOYEE APPLICATION FORM v88 | 5