Askep - Jiwa Yuyun Mggu1arimbi
Askep - Jiwa Yuyun Mggu1arimbi
Askep - Jiwa Yuyun Mggu1arimbi
Disusun Oleh :
Yuyun Ika Imawati
G3A022002
I. IDENTITAS
Inisial : Ny.S (P) Tanggal pengkajian : 11 April 2023
Umur : 56 Tahun No. Rekam Medik : 00142693
Alamat lengkap : Batang Informan : RM pasien dan pasien
II. ALASAN MASUK
Pasien mempunyai riwayat rawat inap 3x, terakhir pada bulan januari 2023 masuk RSJ
Amino dan pada bulan februari 2023 pasien rawat inap di RSJ Amino dengan keluhan
pasien marah-marah tanpa sebab sejak hari jum’at, pasien bercerita panjang lebar ingin
bertemu tuhan dan juga berkali mencoba bunuh diri, menabrakan motor dan mengasah
pisau. Pasien juga menyinggung hak warisan kepada mertuanya dikarenakan pasien berhak
mendapatkan warisan uang sebesar 7 miliar. Hubungan dengan mertua kurang baik karena
baru mengetahui pasien menderita sakit jiwa dan menurut pasien yang sakit istrinya
sehingga ingin mengembalikan kepada orang tuanya.
III.Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Riwayat pengobatan sebelumnya kurang berhasil dikarenakan pasien kontrol tidak
teratur.
Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia
Aniaya fisik
v
Aniaya seksual
Penolakan
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
Koping keluarga: Potensial pertumbuhan
Masalah keperawatan :
Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca trauma
Sindroma trauma perkosaan
Berduka disfungsional
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,80C
Respirasi : 20 x/menit
2. Ukuran
TB : 165 cm
BB : 65 kg
3. keluhan fisik : Tidak ada
Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas kulit
Perubahan volume cairan
Perubahan eliminasi feses, dll.
V. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Pasien
: Tinggal Serumah
Jelaskan : Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, saat ini tidak bekerja dan
pasien sudah menikah belum mempunyai anak. pasien saat ini tinggal bersama istri dan
mertua.
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan
Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan
Koping keluarga: Potensial pertumbuhan
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada tubuhnya yang
membuat dirinya malu
b. Identitas diri : Pasien tinggal serumah dengan istri dan mertua. Pasien mampu
berperan sesuai identitas dirinya
c. Peran diri : Pasien dirumah berperan sebagai kepala keluarga dan tidak
bekerja .
d. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan pulang sehingga dapat
berkumpul kembali bersama istri dan keluarganya. Pasien ingin bekerja lagi
e. Harga diri : Pasien sudah dapat menerima keadaannya, dan ingin segera
sembuh.
Masalah keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Gangguan citra tubuh.
Gangguan identitas diri
Gangguan Harga diri
Harga diri rendah kronis
Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : Keluarga terdekat pasien adalah istrinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat pasien : Pasien jarang
mengikuti kegiatan kelompok yang ada di masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mampu berhubungan
sosial dengan baik
Masalah keperawatan : Tidak ada.
Masalah keperawatan :
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
Hambatan interaksi social
Isolasi social.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Pasien melakukan sholat 5 kali
Masalah keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Distress spiritual.
VI. Status Mental
1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi : Penampilan pasien rapih.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai : Tidak ada
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya : Pasien berpenampilan seperti pasien pada
umumnya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan :
Sindroma Defisit Perawatan diri.
2. Pembicaraan
e. Inkoherensi
a. Cepat
f. gagap
b. keras
h. membisu
c. lambat.
i. apatis
d. Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan : Pasien ketika diajak berkomunikasi pembicaraannya pelan dan lambat
Masalah Keperawatan :Hambatan Komunikasi
Masalah keperawatan :
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
a. Lesu e. Tik
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah. g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif
Jelaskan : Pasien terlihat gelisah
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Intoleransi aktivitas
4. Alam perasaan
a. Sedih d. gembira yang berlebihan
b. putus asa e. Khawatir
c. Ketakutan
Jelaskan : Pasien hanya ingin pulang dan beraktivitas seperti biasa
Masalah keperawatan :………………………………………..
Masalah keperawatan :
Resiko tinggi cedera
Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidak berdayaan
Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri.
5. Afek
a. Datar
b. Tumpul
c. Labil
d. Tidak sesuai
Jelaskan : Emosi pasien mudah berubah
Masalah keperawatan : Hambatan Komunikasi
Masalah keperawatan :
Resiko cedera
Hambatan komunikasi
Hambatan komunikasi verbal
6. Interaksi selama wawancara
a. Bermusuhan d. Kontak mata kurang
b. Tidak kooperatif e. Defensif
c. Mudah tersinggung f. Curiga
Jelaskan : Pasien saat wawancara kontak mata kurang, dan mudah tersinggung
Masalah keperawatan ; Resiko Perilaku Kekerasan
Masalah keperawatan ;
Hambatan komunikasi
Hambatan interaksi social.
Resiko membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri
Resiko Prilaku kekerasan.
7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
c. Halusinasi Perabaan
d. Halusinasi Pengecapan
e. Halusinasi Penghidu
Jelaskan : Pasien tidak ada masalah dengan persepsi
Masalah keperawatan : ………………………………………………..
Masalah keperawatan :
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi ……… (sesuaikan
dengan jenis halusinasinya).
8. Proses / Arus pikir
a. Sirkumstansial d. Flight of Ideas
b. Tangensial e. Blocking
c. Kehilangan asosiasi f. Perseverasi
Jelaskan : Pasien mampu menjawab pertanyaan yang ditanyakan namun jawaban sangat
singkat
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir.
9. Isi pikir
a. Obsesi e. Depersonalisasi
b. Phobia f. Ide yang terkait
c. Hipokondria g. Pikiran magis
d. Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien mengatakan ingin bertemu tuhan dan mencoba bunuh diri dan pasien
mengatakan berhak menerima uang warisan sebanyak 7 milyar.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses piker :
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir : Waham …………..
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
Resiko cedera
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan : Pasien mampu mengingat memori saat awal pertama kali dia di rawat di RS
Masalah keperawatan :
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
Masalah keperawatan :
Gangguan proses pikir
Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
Ketidakpatuhan
Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu BAK dan BAB secara mandiri
Masalah Keperawatan :……………………………………….
Masalah Keperawatan :
Perubahan pola eliminasi urine.
Perubahan pola eliminasi feses
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu mandi secara mandiri
Masalah Keperawatan : ……………………………………………….
Masalah Keperawatan :
Gangguan pemeliharaan kesehatan.
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :Pasien tidak mau jika rambutnya disisir
Masalah keperawatan : ……………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
Gangguan pemeliharaan kesehatan.
Masalah keperawatan :
Gangguan pola tidur
6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Pasien mampu minum obat
Masalah keperawatan : ……………………………….
Masalah keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
Ketidakpatuhan
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah keperawatan : ……………………………….
Masalah keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Masalah keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan Koping individual
Gangguan penyesuaian diri
Masalah Keperawatan :
Isolasi social
Hambatan interaksi social.
Gangguan konsep diri
Ketidakmampuan / ketidakberdayaan
Gangguan pemeliharaan kesehatan
Perilaku sehat
Konflik peran orang tua
Masalah Keperawatan :
Kurang pengetahuan
Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.
XI. Aspek Medik
Diagnosa medik : F.20.3 Skizofrenia
Terapi medik :
1. Quetiapine XR 200 mg E-CAT
2. Metformin 500 mg
3. Injeksi Diazepam iv ampul 5 mg/ml
4. Trihexyphenydyl 2 mg E-CAT
5. Aripiprazole 10 mg tablet
Diagnosa Rencana
Intervensi
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi